Брой 4/2016
Д-р К. Недев
Началник на сектор Брахитерапия, „Сити Клиник“ Онкологичен център – София
Брахитерапията е специфичен метод за лъчелечение, чрез поставяне на източник на йонизиращо лъчение (най-често радиоактивен изотоп) в непосредствена близост до тумора или имплантиран посредством тънки кухи игли в него. Брахитерапията изисква поставяне на специални апликатори със специфичен дизайн за различните туморни локализации. Ето защо основно различаваме интракавитарни/интралуменни и интерстициални апликатори. Източникът на лъчение, който най-често се използва при брахитерапия с временен имплант, е иридий 192. Той влиза роботизирано в централния канал на апликатора или във всяка от иглите и облъчва туморните клетки, след което се прибира в апарата за посленатоварване. Високата мощност на дозата позволява за малко време да се отдаде голямо количетрсво енергия. По този начин в болните не остава радиоактивен материал и те са напълно безопасни за персонала и близките си след напускане на залата за манипулации. Интерстициалната брахитерапия изисква обикновено спинална и рядко обща анестезия, а възстановяването е бързо и пациентите се дехоспитализират няколко часа след манипулацията. Брахитерапията е върховната форма на конфомно и щадящо околните на тумора здрави органи лъчелечение. Поради стръмния градиент на дозата с отдалечаване от източника (бързо снижение на дозата извън третирания орган), при брахитерапията е възможно реализиране на общи лечебни дози, невъзможни и за най-модерните апарати за перкутанно (външно) лъчелечение. Тази ескалация на дозата, при снижена локална токсичност, е в основата на повишен локален туморен контрол и запазено качество на живот.
Първите исторически данни за успешно прилагане на радиоактивни изотопи при лечението на ракови заболявания датират скоро след откриването на радия през 1898 г. През следващия век брахитерапията се развива до степен днес да е неотменна част от комплексното лечение на някои от най-честите злокачествени тумори при мъжете и жените. Използва се както в радикален (основен лечебен метод) план, така и в адювантен след хирургично лечение. При болни с нисък риск за субклинично метастазиране се прилага самостоятелно, като монотерапия. В съчетание с перкутанно лъчелечение, брахитерапията се използва за свръхдозиране в първичния тумор до радикална доза, след профилактично външно облъчване на лимфния басейн с повишен риск от метастази. Непознаването и липсата на информираност на масовата медицинска аудитория за брахитерапевтичната лъчелечебна методика, ограничават достъпа на онкологично болните българи до модерно и високоефективно лечение. Това, за съжаление е свързано с понижен онкологичен контрол и преживяемост. Няколко основни туморни локализации са обект на модерната брахитерапия.
Простатен карцином
Поради все по-ранната диагностика, свързана с програми за изследване на Простатно-специфичен антиген (ПСА), много от новодиагностицираните случаи са с ниско рисково или умерено рисково заболяване. Тези болни са изправени пред дилемата да се подложат на радикално лечение или да останат на активно проследяване. Липсата на категорични и зрели данни, доказващи категорично еквивалетността на двата подхода при тези болни, все още е причина те да бъдат подлагани на някой от трите вида радикално лечение. Еднаквите лечебни резултати при радикалната простатектомия (РП), перкутанното лъчелечение и интерстициалната брахитерапия, правят избора на болния труден. Въпреки, че брахитерапията е най-икономичната, а и същевременно най-ефективна алтернатива, тя е най-малко популярна. Затова има различни причини, но най-основните са индустриално технологични – разрастването броя на апаратите за роботизирана лапароскопска простатектомия, както и апаратурните иновации при линейните ускорители (Модулираното по интензитет лъчелечение), протонната терапия и стереотактичното лъчелечение. Значение оказват и изискванията за радиационна безопасност, при съхранение на радиоактивните източници в отделенията по брахитерапия. Анализите по отношение цена-ефективност категорично определят брахитерапията на простатния карцином като най-ефективно лечение на най-ниската цена за болните, без значителна обструктивна симптоматика. Нещо повече, болните след брахитерапия имат най-добро качество на живот както по отношение на ниска честота на инконтиненция, така и най-висок процент на запазена еректилна функция. Този факт е най-честата причина болните да избират брахитерапията сред останалите алтернативи.
Основните схеми за брахитерапия на простатния карцином са като монотерапия (при нисък и благоприятен умерен риск) и като буст (свръхдозиране), в съчетание с перкутанно лъчелечение за регионалните лимфни вериги, при пациенти с висок и неблагоприятен умерен риск. Съчетаното лъчелечение се провежда в комбинация с неоадювантно и едновременно андроген-потискащо лечение.
Маточна шийка
Съвременните стандарти за нехирургично поведение при карцином на маточната шийка в I до III стадий препоръчват комбинация от цитостатично лечение и съчетано – перкутанно лъчелечение и брахитерапия. Проучванията за конформалност на дозното разпределение при ескалация на дозата в тумора, показват значително предимство на брахитерапията пред модерните техники за МИЛЛ и протонна терапия. Настоящите технологични постижения за образно контролирана брахитерапия в реално време при лечението на карцинома на маточната шийка, доведе до впечатляващ локален контрол от 100% при стадий IB, 96% при ст. IIB, 86% при ст. IIIB.
Въпреки тези отлични резултати, много от болните не получават това лечение. Анализи показват, че отклонението от установените стандарти за онкологично лечение, чрез неприлагане на брахитерапия при тези болни, води до сигнификантно намаление на раково-специфичната преживяемост. В световен мащаб се наблюдава тенденция за замяна на брахитерапията с модерните методи за перкутанно лъчелечение – МИЛЛ и Стереотактично телесно лъчелечение. Резултатите показват драматично по-ниска раково-специфична преживяемост при жените, които не са провели брахитерапия. Нещо повече, болните без брахитерапия в тяхното комплексно лечение, са със сигнификантно повишен риск за смърт от заболяването, в сравнение с тези, непровели цитостатично лечение. Това доказва водещото и задължителното място на интракавитарната и интравагиналната брахитерапия в радикалното и адювантното лечение на рака на маточната шийка.
Брахитерапията може да се прилага при редица онкологични диагнози. Тя е радикален метод на лечение при рак на простата и на маточната шийка, а при много други локализации е съпътстваща адювантна терапия. Сред тях са ендометриален карцином, при следоперативно влагалищно облъчване, рак на млечната жлеза, ректален карцином, кожен карцином и др. Също така може да се ползва при тумори на главата и шията, но приложението там е все по-ограничено, заради добрите резултати от комбинирането на лекарствено лечение с модерните техники на перкутанно облъчване. Брахитерапията е и високо ефективен палиативен метод за дезобструкция при интралуменни белодробни и езофагиални тумори.
