Брой 4/2016
Доц. д-р Е. Ботева, д-р Д. Караяшева
Катедра Консервативно Зъболечение, Факултет по Дентална Медицина,
Медицински Университет – София
В първата половина на 20-ти век, синдромът на Гужеро-Сьогрен е описан първоначално от Gougerot в 1925 г., впоследствие и от Sjögren през 1933 г. Последният е описал 20 случая с това заболяване. Етиологията в последните 90 години се свързва с хронични инфекции, авитаминоза А и В, ендокринни нарушения и невро-вегетативни смущения, като последните две са водещи етиологични фактори и до днес.
Патоанатомично се установява разрастване на стромата и атрофия на паренхима на слюнчените жлези, с кръглоклетъчна инфилтрация и лимфоматоза. Категоричната диагноза и до днес се поставя само и единствено с биопсия. Честотата е много ниска, а прогнозата е неблагоприятна. Синдромът е изключително рядък, като никой не се ангажира с точна пропорция. Деветдесет процента от заболелите случаи са при жени на възраст от 40 до 70 години.
Клиниката на заболяването включва: ксерофталмия, ксеростомия, ксеродермия при 50% от случаите, хроничен ринит, хроничен ревматоиден полиартрит, увеличени черен дроб и слезка в 20% от случаите. В устната кухина се диагностицират: хейлит, глосит, суха, зачервена и напукана лигавица и полулигавица на устните, ангулит, увеличение на подчелюстните и околоушните слюнчени жлези.
Вторични усложнения са оток и гноен ексудат от жлезите, ахиличен гастрит, колит и диспепсия, невралгия на нервус тригеминус и множествен кариес.
Необходимите класически параклинични изследвания са: сиалография, биопсия и изследване на реакция на преципитиращи антитела по Beck – методика от 1965 година. В съвременни условия възможни изследвания са биохимия и микробиология на слюнка, и орален клирънс.
По дефиниция в класическите лечебни схеми се включват слюногонни средства, което не е правилно, защото бързо настъпва изчерпване на количествата и на важни ензими, като алфа-амилазата, която разгражда въглехидратите. Друга методика е физиотерапията, като в тези случаи се установява стимулирано разрастване по токов път на стромата, което силно влошава прогнозата. Всички останали лечебни планове фактически са симптоматично лечение. Антибактериалните и противовъзпалителни средства, които в много случаи се предписват, сериозно агравират оралната симптоматика, защото водят до подтискане и намаляване на слюноотделянето, понижаване стойностите на рН, витаминен дисбаланс, намаляване на имуноглобулините и ензимите в слюнката.
В диференциалната диагноза влизат: болестта на Микулич, хроничния сиалоденит (който е едностранен), синдрома на сухата уста (burning mouth syndrom).
Настоящият описан случай е на пациентка на 81 години, изпратена до нас със съмнение за синдром на Гужеро-Сьогрен от невролог и от имунолог. Тя се оплаква от перманентна сухота в устната кухина от две години насам, която според нея е мъчителна и пълна. Пациентката приема Neutropil от 14 години, различни антихипертензивни медикаменти, включително бета блокери от 20 години и еднократно е била регистрирана положителна реакция на преципитиращи антитела по Beck. Има направена сиалография от интернист, който не установява данни за синдрома на Гужеро-Сьогрен. Самата пациентка категорично многократно е отказвала биопсия.
Проведени бяха следните изследвания:
1. Клиничен преглед на наличните в устната кухина зъби и зъбо-протезни конструкции и регистриране на DMFT индекса.
2. Клиничен преглед на състоянието на зъбодържащия апарат – гингива и на лигавица.
3. Двукратно измерване на киселинност на слюнката – рН, през 7 дни.
4. Измерване количеството на нестимулирана и стимулирана слюнка, през 7 дни.
5. Измерване на динамиката на орален клирънс на захароза.
Всички изследвания са извършени в един и същ час от деня – от 10 до 11 часа, в спокойно седнало положение, след обичайните орално-хигиенни процедури, следващи закуската. рН на общата, смесена слюнка (СМ) е изследвано на гърба на езика (dorsum linguae), с помощта на рН-идикаторни лентички (MERCK, Germany) по утвърдена методика, с рН диапазон от 0 – 14. Резултатите бяха отчетени колориметрично по скалата на фирмата- производител.
Въглехидратният клирънс на слюнката беше определен със същите индикаторни, рН–ленти, сутрин (10.00 – 11.00ч.), един час след хранене, след изплакване на устата с 5ml, 20% разтвор на захароза, за 60s, в седнало положение на тялото и на 3, 7, 11, 15, 20, 25, 30, 35, 40 и 45–та минута, по методика на A.J.Rugg-Gunn. Построена е графика на динамиката на въглехидратния клирънс и е отчетена СН-зоната. Данните са сравнени с усреднени стойности от наши предишни изследвания, на здрави доброволци и на пациенти с високи корозионни потенциали, с пародонтални и лигавични заболявания.
Количеството отделена слюнка за 1 минута е проследено със и без стимулация, през 7 дни. Стимулацията е направена за срок от една минута по наша методика, чрез дъвчене на дентална артикулационна хартия, която позволява оцветяване на секретираната слюнка и по-лесното и пълно събиране в спринцовка от чашка, с цел лесно измерване. Артикулационната хартия не е хигроскопична, вкусово е индеферентна и няма обем, при което в минимална степен се активират малките мукозни слюнчени жлези и се отчита количество слюнка, което е отделено в по-голяма степен от големите слюнчени жлези, които са засегнати от болестта на Гужеро-Сьогрен. DMFT индекса е 28. Наличните зъби от горната и долна челюст са протетично лекувани с големи, неснемаеми, метални конструкции, изработени по Адапта, с бленд технология, двукратно сменени, с давност повече от 20 години. Не се установиха обривни единици. Липсваха и патологични промени по оралната лигавица и гингивата, която беше с леко ливиден цвят и умерено хиперемирана, което се наблюдава при всички пациенти с голяма давност на фиксирани полиметални зъбо-протезни конструкции, както и при пациенти, приемащи калциеви-антагонисти. Нямаше промени на езика, устните и преходната лигавица. Намерените двукратно стабилни базови рН стойности са 6.5. Резултатите от направените изследвания показаха следното:
Установеното количество на нестимулираната слюнка беше 0.40 ml/min, а на стимулираната – 0.80 ml/min, т.е. стойностите са в границите на физиологичната норма. Тези факти доказват многократно описаното в литературата несъответствие между субективното анамнестично усещане за сухота и горене в устата и обективната находка при правилно проведено изследване. От намерените стойности е лесно да се изчисли, че въпросната пациентка отделя приблизително по около половин литър (500мл) слюнка за 24 часа.
От направените изследвания може да се направи следното заключение:
Не се установиха никакви дентални клинични и параклинични данни за синдром на Гужеро-Сьогрен. Уместно и наложително е при диференциална диагностика на заболявания, свързани с промени в слюноотделянето, да се измерват количествата и качествата на слюнката с достъпни и не скъпи стандартни, дентални тестове. С тяхна помощ може да се избегне неприятно инвазивния метод на изследване, какъвто е биопсията на слюнчени жлези. Протрахираната слюнчена стимулация има опасни последици, особенно при възрастни пациенти, на хронична поддържаща терапия, с полиметалия в устната кухина. Правилното лечение при пациенти с намалено слюноотделяне или някаква степен на сухота в устата е чрез повишен прием на плодове и зеленчуци след кулинарна обработка, саниране на устната кухина с конструкции без видими метални части и използване на слюнчени заместители без муцин. Подходящи са тези с карбокси метил целулоза (СМС), като Glandosane.
