Брой 1/2009
Д-р А. Ганчева, д-р М. Кюркчиева
СБ АЛО ЕАД София
Правилата или указанията за мониторинг на болните се изработват от специалисти в различни области, които създават онкологичната доктрина. Онкологията е първата голяма област в медицината, в която правилата или указанията се подновяват системно както в чужбина, така и у нас (PDQ в САЩ, протоколи във Франция, препоръки в Германия и Австрия, методични указания в България 1991 г. п/р М. Мушмов; 2003 г., п/р Ив. Черноземски). „Тези правила трябва да се спазват, докато не бъдат променени” (проф. Ж. Marne, EORTC). При изработване и прилагане на правилата за мониторинг на онкогинекологично болните се взимат предвид структурните особености на туморите и се съчетават различни диагностични методи клинична цитология, образна диагностика, ендоскопска, нуклеарна, лабораторна диагностика, вкл. туморни маркери. В основата на правилата за активно проследяване на болните с рак на маточната шийка (РМШ) в извънболнични условия са целенасочена анамнеза, точен гинекологичен статус и правилен избор на диагностични методи в оптимални интервали. Клиничната цитология е лесно приложим диагностичен метод, който се характеризира с простота на взимане на материала, възможност за многократно взимане на материал, бързина на изготвяне на препаратите, много добра информативна стойност, сравнително ниска себестойност, допълнителни възможности на четковата и тънкоиглената аспирационна биопсия. Митологичното изследване на материал от влагалищно дъно при жени, оперирани от РМШ или цитологично изследване на материал от маточна шийка при жени, провели лъчетерапия против РМШ са важен елемент в хода на мониторинга. В образната диагностика на онкологично болни се препоръчва следният диагностичен алгоритъм:
– какъв процес се подозира след клиничното изследване;
– каква е диагностичната ефективност на избраното изследване точност, чувствителност, специфичност;
– какъв е рискът при провеждането му;
– какво е общото състояние на болния;
– с какви възможности за образна диагностика разполага съответното здравно заведение;
– каква е финансовата стойност на изследването.
При болни c om РМШ с помощта на оптимално използване на възможностите на рентгеновите изследвания, на ултразвуковата диагностика (УЗД), на компютърната томография (КАТ), на ядрено магнитния резонанс (ЯМР) може да се изключи наличие на рецидив или метастази на заболяването, а когато те са налице, да бъде уточнена степента на дисеминация на туморния процес. Лабораторните изследвания при онкологично болните най често показват патологични изменения при авансиране на заболяването. При болни от РМШ наличието на кръвни и биохимични показатели в референтни стойности не може да изключи активност на туморния процес. Туморните маркери в биологични течности не са напълно специфични и напълно чувствителни при онкогинекологичните заболявания (възможни са фалшиво положителни резултати при нарушена чернодробна или бъбречна функция, при метаплазирала тъкан от възпалителен процес); диагностичните им възможности се повишават при динамичното проследяване. При болни от РМШ изследването на туморния маркер SCC (squamous cell carcinoma) има информативна стойност при плоскоклетъчен карцином на маточната шийка. Получените резултати при изследването му не бива да се абсолютизират, защото от практиката са известни немалко случаи с рецидив или метастази на РЛЛШ при SCC маркер в границите на нормата. В този смисъл единичното му изследване има ограничена стойност и трябва да се разглежда като част от цялостния диагностичен процес при мониторирането на болните с РМШ. По данни на Националния раков регистър през 2005 г. в България е имало 37332 жени със злокачествени заболявания на женските гениталии, от тях 12880 с рак на маточната шийка, 15 955 с рак на маточното тяло, 6408 с рак на яйчника, останалите с рак на вулвата, рак на влагалището, рак на маточните тръби, саркоми, хорионепителиоми и др. Всички те подлежат на активно наблюдение в извънболнични условия.
Нормативната база за мониторинг на тези болни включва:
♦ Наредба № 26/10.11.1999 г. на Министерство на здравеопазването ;
♦ Наредба № 39/16.11.2004 г. на Министерство на здравеопазването ;
♦ Методични указания за диагностика, лечение и проследяване на болни със злокачествени новообразувания от п/р Ив. Черноземски 2003 г;
♦ Наредба № 99/31.5.2005 г. на Министерския съвет;
♦ Нормативни документи на Министерството на труда и социалната политика. Наредба № 26/10.11.1999 г. на M3 се отнася до профила на диспансерите и видовете дейности, които те извършват. „Диспансерите осъществяват дейността си според правилата за добра медицинска практика и стандартите за лечение при спазване на професионалната тайна и правата на пациента (чл.З). Диспансерът за онкологични заболявания активно издирва, диагностицира, лекува и периодично наблюдава болни със злокачествени заболявания и преканцерози (раздел I, чл.5). Методичното ръководство на диспансерите за онкологични заболявания се осъществява от Националния онкологичен център (чл. 6(1))”.
При постоянно променящите се условия, в които живеем, все по често се появяват противоречия между съществуващи нормативни документи и реални обстоятелства. в този случай диспансерите за онкологични заболявания са самостоятелни търговски дружества и т е разпределят финансовите си ресурси. Акцентът при разпределяне на финансовите средства е върху лечебно диагностичния процес. Следлечебното наблюдение на болните е свързано с разходи, заради които нерядко болните биват препращани за изследвания към общопрактикува щ ите лекари. Последните от своя страна отказват назначаването им с аргумента, че тези болни са диспансеризирани към онкологичните диспансери. Тази ситуация до голяма степен затруднява следлечебния мониторинг и може да бъде една от причините за късна диагностика на рецидиви и метастази. Освен това, много болни са принудени да пътуват до друго населено място, къде то се намира областният диспансер и неизвършването на необходимите изследвания, особено на болни в по тежко състояние, може да има сериозни последици. Превръщането на Националния онкологичен център и на онкологичните диспансери в търговски дружества прави трудно осъществимо методичното им ръководство. Наредба № 39/16.11.2004 г. на M3 е за профилактичните прегледи и диспансеризацията. „Диспансеризацията е метод за активно издирване, динамично наблюдение, диагностика, продължително лечение и социална адаптация на заболели лица (чл.1(3)). Диспансеризацията се провежда от лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ и диспансерите (чл.2(2)).
Лечебните заведения, които извършват диспансеризацията, отразяват резултатите от прегледа, изследванията и препоръките за поведение в утвърдената медицинска документация. Екземпляр от медицинската документация се предоставя на пациента, който го предава на личния си лекар (чл.13(1,2)). Насочването на диспансеризираните лица за специализирано изследване или преглед в рамките на диспансеризацията се извършва с медицинско направление, издадено от лечебното заведение, което я осъществява (чл.15)”. Както в предходната наредба, така и тук са налице редица противоречия. Лечебните заведения за болнична помощ, каквато е Специализираната болница за активно лечение по онкология, получават своето финансиране по клинични пътеки, при които не са предвидени средства за следлечебни изследвания. Много пациентки предпочитат да бъдат наблюдавани в лечебното заведение, кьдето са лекувани, нотова е затруднено по финансови и административни причини. Не е ясно какво е мястото на специалис ти те от извънболничната помощ и на частнопрактикуващите лекари в следлечебното наблюдение на болните с онкогинекологични заболявания.
Според „Методични указания за диагностика, лечение и проследяване на болни със злокачествени новообразувания” на п/р Ив. Черноземски, 2003 г.: „Болните се водят на диспансерен отч е т 8 районните онкодиспансери. Първият следлече бен контрол се извършва един месец след приключване на лечението; до края на втората година периодичните прегледи и изследвания са през 3 месеца; до края на петата година през 6 месеца; след това един път годишно”. Според НЗОК обаче „в месеца след дехоспитали зацията пациентите имат право на 2 безплатни контролни прегледа в лечебното заведение, кьдето са лекувани” и това задължителнотрябва да се изпълнява от всички болници за активно лечение. Това несъответствие е една от причините, които налагат актуализиране на методичните указания. Освен това част от препоръките в Методичните указания налагат преразглеждане: какво е мястото на УЗД, КАТ и ЯМР в мониторинга на болни с РМШ, кои са подходящите биохимични изследвания, необходимо ли е периодично изследване на урина и т.н . Онкологично болните в повечето случаи преустановяват трудовата си дейност за различен период от време. Проблемът за временната и трайна нетрудоспособност е важен и изисква от тези, които го преценяват, да бъдат максимално обективни.
Необходимо условие за правилната трудово лекарска експертиза е явяващите се за освидетелстване пациенти да бъдат с изчерпателна и добре мотивирана документация в този смисъл възниква въпросът за компетентната подготовка с онкологична насоченост на личните лекари, специалистите и членовет е на ТЕЛК. важен нормативен документ, койтотрябва да се познава добре от общопрактикуваиците лекари, от специалистите, а и от самите пациентки, е Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността, приета с Постановление № 99 на Министерския съвет от 31.5.2005 г. „Чл.З (1) Експертизата на временната нетрудоспособност се извършва от лекуващите лекари, лекарските консултативни комисии (ЛКК), т е риториалните експертни лекарски комисии (ТЕЛК) и от Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК). (2) Експертизата за трайно намалената работоспособност се осъществява от ТЕЛК и НЕЛК”. в тази наредба за болните с РМШ са важни раздели: XI, IX, III и VI.
Правилното и изчерпателно отразяване от специалиста на всички елементи на диагнозата и данните от обективното състояние в документацията за ТЕЛК има решаващо значение за точното определяне степента на нетрудоспособност. в раздел XI важно място заемат влагалищните фистули, десцезус на влагалището с инконтиненция на урината; в раздел IX смущения в изпразването на пикочния мехур (вкл. постлъчеви увреждания); инконтиненция на урина; нефростоми, уретеростоми, цистостоми, уроинфекции; в раздел III варици на долните крайници, посттромбофлебитен варикозен синдром и лимфедеми; в раздел IV дефинитивен или временен анус претер, следоперативни фистули, радиационен колит. Диагнозата, те ж кото протичане на заболяването и лечението поставят онкологично болните в особен социален ста тус, който изисква т е да получат полагащата им се социална оценка и социална адаптация. Общопрактикуващите лекари могат до посъветват болните да се явят на ТЕЛК. Ако болните се
обърнат за съдействие към семейния си лекар при явяване на ТЕЛК за освидетелстване или преосвидетелстване, трябва да получат компетентна помощ.. Това налага семейните лекари задължително да познават нормативните документи за временната и трайна нетрудоспособност на онкологично болните. Познаването на административната,наказателна, гражданска и дисциплинарна от говорност е задължение на всички практикуващи медицински кадри. Министерството на труда и социалната политика дава социална защита, права и облекчения на болните с онкологични заболявания.
„Инвалид” е всяко лице, независимо от възрастта му, с физическо или умствено увреждане, което затруднява социалното му интегриране в обществения живот, възможностите му за общуване и обучение или трудова реализация (Закон за защита, рехабилитация и социална интеграция на инвалидите ЗЗРСИИ). „Инвалид с трайно увреждане” е лице с установена степен на неработоспособност 50 и над 50 %. Намалена работоспособност между 50 и 70,99 % съответства на III група, от 71 до 99 % на II група и над 90% на I група. Лицата с намалена трудоспособност 50 и над 59 % имат предварителна закрила при уволнение по чл.ЗЗЗ от КТ при онкологични заболявания, както и при други заболявания, записани в Наредба № 5 на M3. Според наредбата лицата с трайни увреждания могат едновременно да получават и трудово възнаграждение. Тази информация също е полезна за Общопрактикуващите лекари, тъй като болните с онкологични заболявания нерядко са с ниски доходи и се нуждаят от съвети за подобряване на финансовото им състояние.
Придобивките за инвалидите, предоставени от общинските служби за социално’ подпомагане и техните структури включват: социални помощи; месечни помощи за транспортно обслужване, карти за градския транспорт на територият а на София; безплатни пътувания годишно с БДЖ и автотранспорт в страната, месечна телефонна помощ за жичен телефонен пост; целева помощ за отопление; безплатно балнеолечение и храна; целева помощ за преустройство на жилище; целева помощ за покупка или приспособяване на лек автомобил; еднократна помощ за инцидентно възникнали жизненоважни потребности; еднократна помощ при лечение в чужбина; право на жилище от общинския жилищен фонд; месечна целева помощ за заплащане на наем на общински жилища; целева помощ за покупка на лични технически помощни средства; данъчни облекчения.
Доброто познаване на тези възможности може да помогне на семейните лекари и на специалисти те да обсъждат със своите пациенти информацията, получавана от службите за социално подпомагане. Много често пациентите не знаят на какво имат право и не настояват да получат конкретния вид помощ, от която се нуждаят. Психологическата подкрепа е изключително важна както в периода на поставяне на диагнозата и по време на активното лечение, така и в следлечебния период. от консултации със специалист се нуждаят както онкологично болните, така и техните семейства, близки и приятели. Онкологичното заболяване поставя сериозни изпитания пред болните и тяхното обкръжение. Те не са подготвени да посрещнат всички предизвикателства, свързани с диагнозата, лечението и последващите контролни прегледи. При пациентките, лекувани от РМШ има различни специфични психоемоционални, сексуални и други немедицински проблеми, които могат да бъдат споделени и обсъдени с психолог. За съжаление, на този етап в нашата страна липсват възможности за широко използване на такъв вид консултации.
Психосоциалната помощ на пациентките все още не е интегрална част от тяхното комплексно лечение и наблюдение. Подобряването на тази ситуация може да помогне в значителна степен за тяхното по бързо възстановяване и социално адаптиране. Психотерапията е една възможност за онкологично болните за успешно преодоляване на стреса след поставяне на диагнозата и по време на лечението.Тя може да им даде сили за преодоляване на трудностите в следлечебния период и връщането им към обичайния ритъм на живот.
