Рак на дебелото черво

Брой 5/2001

Доц. Д-р Л. Матева

Ракът на дебелото черво е важен социалноздравен проблем поради високата му честота, вкл. и у нас. Най-често се развива на базата на полипи. Между карцинома на колона и този на ректума и ануса съществуват разлики в клиничните изяви и естествената еволюция. Ракът на колона е лечимо заболяване.

Определение, класификация и честота

Ракът на дебелото черво е злокачествено забо­ляване, най-често аденокарцином.
От клинична гледна точка се раздела на: рак на колона, ректума и ануса. В повече от полобината от случайте туморът е локализиран в ректум-сигма. Съществува и морфолозична класифи­кация, според макроскопската характеристика (разязвена форма, полипоиден и инфилтративен рак), хистологичния вариант (аденокарциноми 6 90-95%) и степента на диференциация и разпространение.

Стадият на заболяването и прогнозата се определят по TNM класификацията, отразябаща дълбочината на проникване на първичния тумор 6 стената на червото (от Т1 субмукоза до Т4 обхващане на съседни органи или свободна перитонеална кухина), лимфни (N0 липсват, N1N4 наличии) и далечни метастази (МО липсват, М1 наличии). Използва се и модифицирана класи­фикацията по Dukes: стадий А ограничен в сте­ната тумор, стадий в разпространен в съседни тъкани, без лимфни метастази, стадий С обхваща лимфни възли и стадий D далечни метаста­зи или напреднала локализирана болест.

Това е едно от най-честите заболявания на дебе­лото черво и най-честият злокачествен тумор на стомашно-чревния тракт. У нас честотата му нараства непрекъснато. През 1996 г. рак на колона и ректума са регистрирани съответно при 18.9/100000 и 18.5/100000 от населението. Ракът на колона, особено този на c.ascendens се установява малко по-често при жените, а този на ректу­ма преобладава при мъжете. Рискът от поява на колоректални тумори започва от 40 г. и нараства с възрастта. Средната възраст за изява е 50-70 г.

Основни рискови фактори

• фамилно предразположение (член на фамилии с рак на дебелото черво, фамилна полипоза)
• полипи на дебелото черво, особено вилозни или туболо-вилозни аденоми, полипи с размери >1ст големина
• дълготрайно протичащи хронични възпалителни заболявания на червата (особено улцерозен ко­лит, засягащ лигавицата на цялото дебело черво, в no-малка степен болест на Crohn)
• предшестващ карцином на дебело черво, пикочен мехур, простата, рак на млечната жлеза, ендометриален или овариален карцином повишен риск за поява на втори първичен рак на колона.

Клинична картина и диагноза

Клинична симптоматика

Зависи от стадия на заболяването и локализацията на рака.

• Ранен стадий: безсимптомно протичане; неопределена абдоминална болка или дисконфорт, най-често подуване на корема, куркане на червата с или без кървене от ректума;
• Рак на десния колон: анемия (НЬ < 110 д/l жени и < 130 д/l мъже; среден еритроцитен обем Mean Corpuscular Volumen = MCV < 70 FL; серумно желязо Fe < 9,2 mmol/l за жени и 10,0 mmol/l мъже; жСК нормален или побишен > 40%); коремна бол­ка (предимно по хода на десния колон) без колико­образен характер; отпадналост, загуба на телес­на маса.
• Рак на левия колон: промени в дефекацията запек или диария, редуване запек/диария, болка но хода на колона с или без обструктивен синдром (подуване на корема, преодоляваща перисталтика) вкл. гадене и повръщане.
• Рак на ректума: чувство за недовършеност на дефекацията, „пълнота” в ректума. Внезапни или лъжливи позиви за дефекация, отделяне на минимално количество фекалии; слуз, кръв в изпражненията; болка в областта на перинеума.
• Рак на ануса: чувство за чуждо тяло (възможно е да се установи при опипване), кървене, лъжлиби позиви за дефекация, инконтиненция, нарастваща или рецидивираща анална фистула.
• Доказване на кървене от хемороиди не изключва рак!
• Напреднало заболяване: палпираща се абдоми­нална маса, ректорагия, субилеус-илеус, анемия, консумативен синдром, метастази в черния дроб, асцит, прорастване/фистулизиране към съседни органи, фебрилитет (некроза на тумора, насложена инфекция), перфорация с или без перитонит.

Рак на дебелото черво трябва да се подозира винаги при:
– възраст > 50г. и немотивирани чревни оплаквания
– анемия, адинамия, дискретен субилеус

Скрининг и диагноза

Цели: активно откриване, доказване на тумора и определяне стадия на заболяването.

А. Първоначалната диагноза включва:

• Тестуване на фекалиите за окултно кървене (Hemoccult test) използва се за скринингово изследване. Относително евтин и лесно изпълним метод, но е свързан с голям брой фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. Повече от половината от полипите на дебелото чер­во са коло-ректални карциноми, които най-често не кървят по време на теста и не могат да се диагностицират при това изследване
• Външен оглед на аналната област
• Дигитално рентално изследване (рентално ту­ширане) първото и задължително изследване! Доказва тумор, разположен до 7 cm от аналния сфинктер.
• Иригография (контрастна бариева клизма) осигурява оглед на цялото черво. Възможни са фалшиво отрицателни резултати до около 1/5 от случайте.

Рентгенологичното проследяване на пасажа на бариевия контраст, 24 часа след приемането му през устата, е неинформативно за органични лезии на дебелото черво! Патоморфологични изме­нения не се търсят и не се доказват с този ме­тод на изследване!

• фибросигмоидоскопия ендоскопски оглед на червото до 60 cm от аналното отвърстие, вкл. ректума и цялата сигма. Повече от 50% от всички неоплазми на дебелото черво могат да бъдат диагностицирани с това изследване. Комбинира се с биопсия на всички установени лезии или полипектомия с последващо хистоморфологично изс­ледване на целия полип.

Потвърждаване на диагнозата задължителен оглед на цялото дебело черво! Частичният оглед крие риск за пропускане на множествени лезии с различна локализация втори рак или полип.

• Тотална фиброколоноскопия с биопсия основен метод на избор за потвърждаване на диагно­зата.

Б. Определяне на стадия на заболяването: Съвместно с гастроентеролог / онколог!

• Цялостен клиничен преглед за оценка на общото състояние, бял дроб, кости, черен дроб, лимфни бъзли (например ингвинална аденомегалия рак на ануса), чревна непроходимост, отхвърляне или доказване на асцит
• Изследване на хематологичните показатели хемоглобин, брой на еритроцити, левкоцити, тромбоцити
• Оценка на функцията на черния дроб цитолитични и холестазни ензими: АСТ/АЛТ, ГГТ/Аф (уве­личение с 0,2 пъти над горната референтна стойност = 1.2 х N), общ белтък и албумин (съотбетно < 60д/1 и < 35д/1), билирубин (< 21 цто1/1), протромбинов индекс (< 70%)
• Оценка на бъбречната функция общо изслед­ване на урина, серумен креатинин
• Рентгенография на бял дроб, ако е необходимо и компютърна томография (КТ) на гръден кош/бял дроб
• Абдоминална ехография / КТ на корема и малък таз
• Сцинтиграфия или КТ на костите само при анамнеза за болка по тях
• Определяне нивото на туморни маркери, ако болният ще се оперира или проследява: карциноембрионален антиген (СЕА) и/или карциномен (карбохидратен) антиген 19-9 (СА 19-9)

Естествен ход

Коло-ректалният рак нараства на големина и по площ или циркумферентно обхваща червото. Прораства в съседни тъкани и органи (особено харак­терно за ректален и анален рак). Разпространява се и по лимфен път или хематогенно. Най-честите далечни метастази са в черен дроб и бял дроб, по-рядко по кости, бъбреци, надбъбречни жлези и мозък (cerebellum). Еболюцията към генерализирано заболяване е по-бавна при рака на колона, в сравнение с рака на ректума и ануса. В момента на диагностициране около 1/4 от карциномите на колона обхващат цялата стена на червото, докато при ректалния рак това се наблюдава в 1/2 до 2/3 от случайте, включително с метастазиране в регионалните лимфни възли.

Лечение

Лечение на лонализирано заболяване

Обсъждане с гастроентеролог, хирург и химио­терапевт за вземане на решение за терапевтично поведение.

Основно първично лечение на локализирано забо­ляване е хирургично резекция на дебелочревен сегмент, съдържащ тумора, съседен мезентериум и дрениращи лимфни възли. Типът на операцията зависи от анатомичната локализация на тумора и стадия на заболяването. В ранните стадии води до пълно излекуване. Възможно е да завърши с постоянна колостома (anus preter).

Химиотерапия (5-fluorouracil) най-често постоперативна (3-5 седмици след операцията). Показа­на при разпространение на тумора в цялата дълбочина на стената или съседни тъкани, както и при метастазиране.

При рак на ректума предоперативна или следоперативна радиотерапия с или без химиотерапия. Намаляват се локалното и регионалното разпространение и рецидиви, както и поябата на далечни метастази.

Пациентите трябва да бъдат насочени за постоперативно лечение не по-късно от 35 дни след операцията!