Алергични конюнктивити – лечение

Брой 3/2007

М. Койнарева-Костянева
Катедра по очни болести, МУ, Пловдив

Алергичните конюнктивити са хетерогенна група очни заболявания, които нарушават качеството на живот на заболелите и засягат 15-20% от населението на развитите страни. Обикновено са свързани с I тип хиперсензитивна реак­ция. Основният механизъм в патозенезата на тези забо­лявания е lgE-медиирана дегранулация на мастоцитите и активиране на Т-лимфоцитите, еозинофилите и изграждащите конюнктивата клетки. Често са проява на обща алергична болест и затова болните с алергичен конюнктивит попадат при различни специ­алисти като поставят пред тях сериозни терапевтични проблеми.
Различават се следните видове алергични конюнктивити:
1. Остър алергичен (с кон­тактен произход).
2. Сезонен.
3. Целогодишен.
4. Атопичен.
5. Вернален.
6. Гигантско-папиларен (на контактните лещи).

Първите три са остро протичащи, а втори­те три са хронични. Атопичният и верналният конюнктивити имат съвсем различна клинична и патофизиологична картина от тази на сезонния и целогодишния, независимо от някои общи черти на алергия. Те представят модел на атопия, различаващ се от класическия тип 1 хиперсензитивна реакция. Някои автори не приемат, че гигантско папиларният конюнктивит е истинска алергия по-скоро го разглеждат като резултат от хронично механично дразнене. Клиничните форми трябва добре да се познават, защото изискват различен подход. Най-чести са сезонният и целогодишният те съставляват 66% от алергичните конюнктиви­ти. Според Bonini et al. в над 95% от случаите алергичните конюнктивити са свързани с други алергични оплаквания.

Клинична картина

Симптоматиката при алергичните конюнк­тивити включва: сърбеж, зачервяване, сълзене, парене, болезненост, чувство за чуждо тяло в окото, оток на клепачите, оток и хемоза на конюнктивата, фотофобия, замъгляване на зрението.
Клиничната картина при остър алергичен конюнктивит включ6а внезапна хемоза, зачер­вяване на конюнктивата и серозна секреция. Сезонният алергичен конюнктивит се проявява в определен сезон, предизвиква се предимно от тревни полени, отнася се към ранната фаза на IgE реакции. Целогодишният алергичен конюнктивит има целогодишно протичане, предизвиква се от различни алергени, налице са анамнестични данни за друг вид алер­гия, отнася се към ранната и късната фаза на IgE реакции. Атопичният конюнкти­вит протича почти винаги с атопичнен дер­матит и се наблюдава при хора със свръхчувствителност към общи алергени от околната среда поради системна проява на атопия. За сезонния, целогодишния и атопичния конюнк­тивити е характерна появата на фоликуларна реакция на конюнктивата. Верналният конюн­ктивит е двуочно алергично заболяване, което засяга предимно деца и млади хора, най-вече момчета. Проявява се в три основни форми: клепачна, лимбална и смесена. Клепачната фор­ма започва първоначално с конюнктивна хиперемия и хемоза и преминава в дифузна папиларна хипертрофия, разположена най-често по горния тарз. Папилите са с големи размери и напомнят на обли камъни павета. При лимбалната форма се наблюдават хиалиноподобни струпвания, улцерации или циркулярен панус. Пациентите с вернален конюн­ктивит често имат фамилна обремененост и анамнеза за атопични заболявания като аст­ма, ринит, екзема.

Терапевтично поведение

Нефармакологичните средства за лечение на алергичните конюнктивити често се пренебрегват. Необходимо е ръцете да се държат далеч от очите, тъй като концентрацията на алергени по тях надвишава тази в окол­ната среда, а чрез ръцете алергените могат да бъдат пренесени до очите. Упоритото търкане на очите допълнително причинява дегранулация на мастоцитите и води до разширяване на кръвоносните съдове. За намаляване на праха, когато пациентът е алергичен към прах, се препоръчва избор на подходящи покривала на леглата, както и често изпиране на чаршафите. Съществуват и специални почистващи препарати за килими, които намаляват натрупването на прах в тях. влажността 6 дома трябва да се държи ниска с оглед намаляване на гъбичните спори. Препоръчва се използването на климатик, който е изключително ефективен за намаляване на влажността. Важно е климатиците да бъдат редовно почиствани, защо­то те могат да бъдат източник на гъбички. Пациентите с алергия към полени трябва добре да познават сезоните на висока поленова концентрация. В САЩ информация за количествата на полените може да бъде получена от медиите вестници, радио, телевизия. Пациентите трябва да държат прозорците си затворени по време на сезонното увеличение на полените, към които са алергични. Висококачествените филтри на климатиците са също ефективни за намаляване на полените. Поставянето на студени компреси може да се използва за потискане на алергичната симптоматика.

Фармакологичните средства, използвани при алергичните конюнктивити, включват следните групи лекарства:
♦ вазоконстриктори (алфа-адренергични агонисти)
♦ Капкови и орални антихистаминови пре­парати
♦ Стабилизатори на мастоцитите
♦ Кортикостероиди
♦ Некортикостероидни противовъзпалителни средства
♦ Имуномодулатори
♦ Изкуствени сълзи
Някои от най-новите лекарства притежават два и повече механизма на действие: например стабилизиране на мастоцитите и блокиране на хистамина.

Капковите вазоконстриктори (Naphazoline, Tetryzoline) могат да бъдат използвани при слаби симптоми, поради ограничената им ефективност. При употреба на вазоконстриктивни препарати може да се развие тахифилаксия, т.е. необходимост от по-често накапване, за да се достигне ефекта, получаван при еднократно или двукратно използване на капките.

При употреба на вазоконстрикторни капки се наблюдава и т.нар. rebound effect (феномена на „рикошет”), изразяващ се в появата на вазодилатация след първоначална вазоконстрикция.

При леки случаи на алергичен конюнктивит могат да се използват капки, които представляват комбинация на Н1 блокер и вазоконстрик­тор като Alergoftal (an tazolin е /naphazolineД АI со п), Spersallerg (antazoline/tetryzoline/метилцелулоза) (Novartis Ophthalmic). По време на пристъпите обичайната дозировка е 3-4 пъти дневно по 1-2 капки.
Поради наличието на симпатикомиметик (алфа-адренергичен агонист), вазоконстрикторните капки са противопокозани при случаи със закритоъгълна глаукома, при нестабилна системна хипертония и при болни, използващи МАО-инхибитори.
Капковите антихистамини предотвратяват свързването на хистамина с Н-, рецепторите. Антихистамините конкурентно инхибират Н! рецепторите на ефекторните клетки и по този начин намаляват ефектите на освободения в тъканите хистамин (ефектите на хистамина се изразяват в увеличаване пропускливостта на капилярите и до известна сте­пен в съкращаване на гладката мускулатура). Новата генерация локални антихистаминови препарати са специфични Нл блокери и не действат на Н2 и Н3 рецепторите. Те са незаменими за постигане на незабавен ефект, нямат превантивно значение те действат само, когато хистаминът е налице. Пациентите чувстват веднага облекчение по отношение на сърбежа, повлиява се и зачервяването на очите им, но те продължават да имат онези симптоми, в чиято патогенеза не участват хистамините.
Локалните антихистамини обикновено се предпочитат пред оралните, поради липса на системни ефекти. въпреки че не дават седативен ефект, те не са лишени от очни антихолинергични ефекти. Продължителната употреба на Н1 антагонисти често води до поябата на очна, назална и орална сухота.

Основни представители на тази група антиалергични препарати са:
♦ Emadine (0.05 % emedastine difumarate) (Alcon) Силно избирателен и локално ефективен хис­тамин Н1 антагонист. Клиничните проучвания показват, че мощността на Emadine е 100 пъти по-голяма от Levocabastine и 6000 пъти от тази на Antazoline. Прилага се 2 пъти днеб­но по 1 -2 капки.

♦ Livostin 0.05% (levocabastine hydrochloride ophthalmic suspension) (Janssen) Той e втора генерация анти H-, за локално приложение с доб­ра толерантност и бързо действие, без да вли­яе върху акомодацията или да води до повишаване на вътреочното налягане. Прилага се от 2 до 4 пъти дневно по 1 капка.

♦ Allergodil (azelastine hydrochloride) (ASTA Medica) Прилага се 2 пъти дневно, над 6-год. възраст.
♦ Antallerg (azelastine/hypromellosum) (Unimed)

Прилага се 2 пъти дневно, при тежки случаи дозата може да се повиши до 1 капка 4 пъти дневно.
Комбинации на антихистамини с вазоконстриктори са:

♦ Spersallerg (Ciba Vision) Представлява комби­нация на антихистамин (antazoline), вазоконст­риктор (tetryzoline) и вискоеластична субстан­ция (метилцелулоза).

♦ Alergoftal (antazoline/naphazoline) (Alcon)

Оралните антихистамини също намират място в лечението на алергичните конюнктивити, тъй като алергията най-често е не само очно, а системно заболяване. Препаратите от второ поколение орални Нл блокери като Astemizole, Cetirizine, Fexofenadine, Loratadine и Terfenadine са освободени от седативни ефекти и тяхното антихолинергично действие е минимално. От групата на оралните антихистами­ни най-често намират приложение:

Cetirizine (Zyrtec) 5-10 тд веднъж днебно, per os, табл, от 5 и 10 тд, над 12 г.
Loratadine (Claritine) 10 тд веднъж днебно, per os, табл. 10 тд.

Някои от оралните антихистамини имат ефек­ти, независими от Н-, антагонизма, например стабилизиране на мастоцитите (Astemizole, Loratadine, Ketotifen и Terfenadine), PAF-антагонизъм (Ketotifen), инхибиране миграцията на еозинофилите (Cetirizine, Loratadine и Terfenadine) и др. Това им дава допълнителни терапевтични предимства.

Стабилизаторите на мастоцитите са гру­па медикаменти, с предимно превантивно дейс­твие. Те инхибират освобождаването на хиста­мин и други медиатори, като цитокините, кои­то са отговорни за активацията и ангажирането на еозинофилите и лимфоцитите. Тяхната ефикасност е различна някои болни се повлияват добре, други не показват значимо подобрение. Стабилизаторите на мастоцитите притежават добра толерантност и не са токсични. Те изискват честа апликация от 4 до 6 пъти дневно. Периодът до появата на ефекта обикновено е дълъг, затова при сезонния алер­гичен конюнктивит се препоръчва да се изписват 1-3 седмици преди настъпването на сезо­на. С препаратите от тази група е възможно провеждането на продължително лечение в и повече седмици. Представители на стабизаторите на мастоцитите са :

♦ Alocril (nedocromil sodium) (Allergan). Той e единственият медикамент от тази група, който има ефект върху мукозните мастоцити (всички останали дейстбат единстбено на мас­тоцитите 6 съединителната тъкан.
♦ Alomide (lodoxamide tromethamine) (Alcon)
♦ Cusicrom 4 % (cromoglycic acid) (Alcon)
♦ Crolom (cromolyn sodium) (Bausch, Lomb)
♦ Opticrom (cromolyn sodium) (Allergan)
♦ Alamast (pemirolast potassium ophthal. sol.) (Santen)

Използването на препарати с два или повече механизма на антиадерзично действие се налага като нов стандарт:

♦ Opatanol (olopatadine hydrochloride) (Alcon) Представлява комбинация от стабилизатор на мастоцитите и антихистамин. Накапва се 2 пъти дневно.
♦ Zaditen (ketotifen fumarate) (Novartis) Има антихистаминов ефект, той е стабилизатор на мастоцитите, а също така се предполаза, че въздейства на еозинофилите.
♦ Antalerg и Optivar счита се, че азеластинът, който е основна съставка в тези препарати, притежава не само антихистаминов ефект, но и стабилизиращо действие върху мастоцитната мембрана, както и озраничаващо действие върху хемотаксиса и активирането на еозино­филите.
♦ Elestat (Epinastine) най-новият член в зрупата на антихистамините с дву-механизмено дейстбие (Н-, блокер и стабилизатор на масто­цитите).

Капковите кортикостероиди са изключително полезни при лечението на верналния и атопичния конюнктивит. Кортикостероидите инхибират левкоцитната миграция, синтеза на антитела и фагоцитозата, като намаляват и повишения съдов пермеабилитет. Ако корти­костероидите се използват в малки концент­рации за кратък период до 2 седмици, страничните ефекти са сведени до минимум. Двете основни очни усложнения при продължително локално кортикостероидно лечение са повишаване на вътреочното налягане (глаукома) и раз­витие на катаракта. Реална е възможността за поява на инфекциозно очно заболяване, по-специално на херпес-инфекция. При употреба на кортикостероиди се забавя регенерацията на роговичния епител.

Орални кортикостероиди много рядко са показани при алергичните конюнктивити.

Най-често използваните кортикостероидни капки са:
♦ Flarex (fluorometholone 0.1 %) (Alcon) кор­тикостероиден препарат, който не побишаба вОН при по-продължителна употреба и е особено подходящ при пациенти, суспектни за гла­укома.
♦ Maxidex (Dexamethasone 0.1 %) (Alcon), очна суспенсия и унгбент силен кортикостеро­ид, който е особено ефектибен при вернален и сезонен алергичен конюнктибит. Прилага се 46 пъти днебно.
♦ Ultracortenol (prednisolone acetate) (Novartis) капки и унгбент синтетичен глюкокортикос­тероид с 4-5 пъти по-голямо протибобъзпалително дейстбие от тоба на хидрокортизона.
♦ Unidexa (Dexamethasone) (Unimed) 7.5 пъти по-мощен от преднизон и преднизолон.

Капковите некортикостероидни противовъзпалителни препарати са лишени от страничните ефекти на кортикостероидните. Те са по-малко ефективни в сравнение с останалите антиалергични препарати. Някои от представителите на тази група имат освен анестезиращ и аналгезиращ ефект. Описани са слу­чаи на корнейна токсичност при употреба на тези препарати. Acular (ketorolac tromethamine) (Allergan) повлиява добре сърбежа,посредством намеса в простагландиновата синтеза. У нас при алергични конюнктивити с добър ефект от групата на некортикостероидните капки се използват:

♦ Naclof (diclofenac sodium 0.1 %) (Novartis) той инхибира простагландиновия синтез и се прила­га 4-5 пъти дневно по 1 капка.
♦ Oftalar (pranoprofen О.1 %) (Alcon) прилага се 4 пъти днебно по 1 капка.
♦ Uniclophen (Diclofenac) (Unimed) прилага се 3-4 пъти днебно по 1 капка.

Освен локални, могат да се използват и орал­ни нестероидни противовъзпалителни сред­ства, но тяхната ефикасност при тежките форми на алергични конюнктивити, най-вече вернален и атопичен, е доста no-малка в срав­нение с тази на кортикостероидите. При вернален конюнктивит,средство на избор може да бъде и аспиринът.

Изкуствените сълзи разреждат алергените и медиаторите на алергичното възпаление в слъзния филм. Препоръчително е изкуствените сълзи да се държат в хладилник, защото ниската температура на сълзите е също ефективна за намаляване на симптомите. Изкуствените сълзи могат да бъдат под формата на разтвори: Systane (Alcon), Tears Naturale II (Alcon) и gp. или под формата на гелове: Gen teal (Novartis), Oculotect (Novartis) и gp.,

Употребата на имуномодулатори все още предстой да бъде уточнена. При тежки случаи на атопичен и вернален конюнктивити може да се използва Cyclosporin А 0.05% (Restasis).

Специфичната имунотерапия включва алергенна десенсибилизация и е приложима при огра­ничен брой случаи. Провежда се под контрола на алерголог, поради рисковете от анафилаксия и други странични реакции.
Изборът на медикамент зависи от:
1. вида на алергичния конюнктивит
2. Индивидуалния случай
3. От придружаващите клинични симптоми.

Предлагаме някои примерни схеми за лечение на алергичните конюнктивити, базирани на дългогодишен опит и литературни данни.

Примерна схема за лечение на сезонния алергичен конюнктивит
1. Стабилизатор на мастоцитите -1-3 сед­мици преди поябата на полените.
2. При поява на клинични симптоми: локален Н^ антагонист + изкуствени сълзи.
3. При липса на ефект от лечението: добавяне на локални кортикостероиди за 7-10 дни.
4. Ако оплакванията персистират, към локалния Н1 антагонист се включва орален Ц анта­гонист.
5. При персистиращи оплаквания добавяне и на локално НСПВС.
6. При ефект покриване на целия сезон с лока­лен и орален Н1 антагонисти, с или без НСПВС. При поява на оплаквания епизодично локален кортикостероид.

Примерна схема за лечение на целогодишния алергичен конюнктивит
1. Локален ИА антагонист + стабилизатор на мастоцитите + изкуствени сълзи.
2. При липса на ефект добавяне на орален Н-, антагонист.
3. При липса на ефект смяна на локалния Н1 антагонист с комбиниран препарат (Н1 антагонист/вазоконстриктор или Нантагонист/стабилизатор на мастоцитите).
4. При липса на ефект добавяне на локален кортикостероид за 7-10 дни.
5. Оставане на локален и орален Н1 антагонист и при поява на оплаквания посменно включване на локален кортикостероид и НСПВС.

Примерна схема за лечение на атопичния алергичен конюнктивит
1. Орален Н-, антагонист + локален антаго­нист + изкуствени сълзи.
2. При липса на ефект смяна на локалния антагонист с локален кортикостероид за 7-10 дни.
3. При ефект след лечението с локален корти­костероид връщане към точка 1.
4. При липса на ефект след лечението с лока­лен кортикостероид орален Нл антагонист + локално НСПВС (+ по преценка и орално НСПвС).
5. При липса на ефект орален стероид по схе­ма за 7-10 дни или по преценка за по-продължително време + локален стероид.
6. След този период продължава с лечение по точка 1, с епизодично включване на локален кор­тикостероид при нужда.

Примерна схема за лечение на верналения конюнктивит
1. Локален Н1 антагонист + изкуствени сълзи.
2. При липса на ефект стабилизатор на мас­тоцитите.
3. При липса на ефект локален кортикосте­роид за период до 2 седмици.
4. връщане към локален Н-, антагонист, найдобре 6 комбинация с вазоконстриктор или ста­билизатор на мастоцитите
5. При липса на ефект включване и на локално НСПвС + по преценка орално НСПвС.
6. При липса на ефект локален кортикосте­роид за 2 седмици.
7. След този период локален Н-i антагонист + изкуствени сълзи. При нужда епизодично включване на локален кортикостероид.
8. При тежки папиломатозни клепачни разраствания: абразио, криотерапия, бета-тарапия.

Заключение
Характерът на оплакванията и необходимостта от биомикроскопично изследване при проследяване на болните поставят алергичните конюнктивите в ръцете на офталмолозите, но е необходим консенсус между офталмолози и алерголози за оптимизиране на системния подход при лечението на тази група заболявания. Съвременните терапевтични възможности са големи, но за тяхното ефективно използване са необходими ясни диагностични алго­ритми.