Брой 7/2024
Д-р И. Недялкова, Акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „ Акад. Пашев“- София
Въведение:
Неврофиброматозата включва три различни форми: Неврофиброматоза тип 1 (NF1), известна още като болест на фон Реклингхаузен, Неврофиброматоза тип 2 (NF2), Шваноматоза (SWN). Проявява се с туморовидни образувания, произхождащи от обвивката на периферните нерви, които засягат както главния мозък, гръбначния мозък, нервите, така и всеки орган, мастна тъкна, кост или кожата. Обикновено те са бенигени, но понякога могат да малигнизират. Неврофиброматоза тип 1 (NF1) е най-честият вариант на болестта, с честота 1:3000. Плексиформният тип лезии са патогномонични.
Въпреки че много хора с NF1 наследяват гена, който причинява състоянието, между 30 и 50% от случаите възникват от спонтанна генетична мутация в гена NF1 с АД унаследяване. Децата и възрастните с NF1 могат да имат различни симптоми и медицински проблеми, които могат да се променят през целия живот. Повечето хора с NF1 имат средна продължителност на живота. Тъй като много от клинични характеристики на NF1 се развиват с възрастта на индивида, поставянето на правилната диагноза може да отнеме години.
За да диагностицира NF1 лекарят търси някои от следните признаци:
• Шест или повече плоски светлокафяви петна по кожата (петна „café au lait“), които са най-честата характеристика на NF1. Тези множество рождени белези са с диаметър повече от пет милиметра при деца или повече от 15 милиметра при юноши и възрастни. Те се наблюдават при раждането или се развиват през първите няколко години от живота. Петната от „Café-au-lait” не са опасни, могат да се проявят и при други състояния, като синдром на Легиус.
• Две или повече меки подутини с размер на грахово зърно, обхващащи кожата (кожни неврофиброми), или една по-голяма неврофиброма, която включва множество нерви (плексиформена неврофиброма). Неврофибромите са тумори, които произхождат от нервни клетки. Те могат да присъстват при раждането или може да не станат забележими в продължение на много години. Въпреки че някои кожни неврофиброми възникват в детството, повечето започват да се появяват по време или след тийнейджърските години.
• Лунички в подмишниците или слабините. Те се проявяват на възраст от 3 до 5 години. Луничките приличат на вид на петна от кафе с мляко, но са по-малки по размер. Луничките могат да се появят при други състояния, но не и с другите симптоми и признаци на NF1.
• Две или повече образувания върху ириса на окото (известни като нодули на Лиш или хамартоми на ириса). Тези възли са безвредни, обикновено не се появяват до юношеството, не засягат зрението и не изискват наблюдение или лечение.
• Тумор на зрителния нерв (глиом). Тези тумори обикновено се появяват за първи път на 6-годишна възраст, рядко в късното детство и юношеството и почти никога при възрастни. Въпреки че могат да засегнат зрението, повечето не са симптоматични.
• Костни деформации, остеопораза, сколиоза, нисък ръст и др.
• Сърдечносъдовата система – хипертония, стенози, аневризми и др.
• Промени в невропсихическото развитие, хиперактивност, дефицит на вниманието, когнитивни нарушения
• Родител, брат или сестра или дете с NF1
Окото и очните придатъци могат да бъдат засегнати от характерни лезии, които са относително чести и следователно се считат за диагностични белези на заболяването.
Очни прояви:
• Клепачи – по-дебели, с неправилна форма поради растежа на неврофиброма . Ако клепачът с неврофиброма стане птотичен и/или прекалено голям и има риск от развите на мързеливо око (амблиопия), може да се наложи хирургично лечение. Може да се наложи операция за остатъчна птоза. За съжаление лезията на клепача може да рецидивира.
• Повишено вътреочно налягане (глаукома) – по-често при подкожен пликсиформен неврофибром на клепачи, ипсилатерална проява.
• Ирис – пигментираните петна по ириса (нодули на Lisch), които могат да се увеличат с времето и не засягат зрението.
• Хороидея – пигментирани лезии, които не засягат зрението
• Зрителен нерв – доброкачествен тумор, наречен глиома при приблизително 20% от пациентите с NF1. Този тумор може да причини страбизъм, протрузия, оток на папилата, намалено централно зрение и дефекти в периферното зрително поле.
• Орбитни лезии – редки при около 2% от пациентите, характерно е прогресивно увеличаваща се по размер орбитална маса, проптоза, изместване на булба, нарушена очна подвижност, оптична невропатия с намалена зрителна острота.
Неврофиброматозата може да бъде диагностицирана или клинично, въз основа на съвкупност от описаните по-горе белези, или чрез генетично изследване. Очният преглед често е ключов за поставяне на клинична диагноза неврофиброматоза тип 1.
Лечение:
Повечето пациенти не се нуждаят от постоянно лечение, а по-скоро от проследяване и навременно лечение при възникване на някакво усложнение. При злокачествено развитие на някои от лезиите хирургията и химиотерапията са метод за избор. Лечението на повечето пациенти е насочено към проследяване и облекчаване на симптомите (аутизъм, забавено невропсихическо развитие, обучителни програми). Лекарството Selumetinib (Koselugo®) (MEK инхибитори ) е одобрено от FDA за лечение на деца на възраст над 2 години при неоперабилни плексиформни неврофиброми- даващо редица нежелани лекарствени реакции, най-сериозни от страна на сърдечносъдовата система и очна токсичност (оклузии на ретинални съдове, отлепване на ретината, влошено зрение).
Представяме 3 клинични случая от нашата практика на NF1:
Клиничен случай 1:
Жена Д.М. на 72 год. С оплаквания от намалено зрение на ляво око от 2 години. От дете О е отклонено навътре след прекарана варицела и заушка. От 15-годишна възраст са се появили образувания по кожата на цялото тяло. Оперирана за полипи на стомаха. В момента се очакват резултати от ЯМР за изключване неврофибром в орбитата поради езотропия.
BCVA OD = 0.5 TOD = 13 mm Hg
BCVA OS = 0.01 TOS = 20 mm Hg
Обективно състояние: езотропия на ЛО 20°по Хиршберг. Ириси –двустранно възли на Lisch. Лещи: ДО – нуклеарна катаракта, ЛО –нуклеокортикална катаракта. Очни дъна: без патологични промени.
Клиничен случай 2, дъщеря на описаната пациентката (от клиничен случай 1):
И.К., жена на 41 год. Явява се на профилактичен преглед. От детска възраст с окръглени образувания на кожата.
VOD = 1.0 TOD = 17 mm Hg
VOS = 1.0 TOS = 19 mm Hg
Обективно състояние: Клепачи: множество неврофиброми по миглените ръбове. Ириси – възли на Lisch. Лещи: прозрачни. Очни дъна: без патологични промени.
Клиничен случай 3:
В.А., мъж на 17 год. От детска възраст с пигментирано образувание на лявото слепоочие и подутина на клепача, която нараства. Интересува се от оперативно лечение на клепача.
Обективно състояние: Клепачи – увиснал и задебелен горен ляв клепач латерално, в съседство задебелена тъкан с мека консистенция и хиперпигментация. ПОС: роговици – прозрачни, лещи – прозрачни. Предстои ЯМР с оглед оперативно лечение. Насочен към околопластичен хирург.
VOD = 1.0 TOD = 22 mm Hg
VOS = 1.0 TOS = 22 mm Hg
Библиография:
1. Boyd KP, Korf BR, Theos A. Neurofibromatosis type 1. J Am Acad Dermatol. 2009 Jul;61(1):1-14; quiz 15-6.
2. Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans DG, Upadhyaya M, Towers R, Gleeson M, Steiger C, Kirby A. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2007 Feb;44(2):81-8
3. Hirbe AC, Gutmann DH. Neurofibromatosis type 1: a multidisciplinary approach to care. Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):834-43
4. Jouhilahti EM, Peltonen S, Callens T, Jokinen E, Heape AM, Messiaen L, Peltonen J. The development of cutaneous neurofibromas. Am J Pathol. 2011 Feb;178(2):500-5
5. Gutmann DH, Ferner RE, Listernick RH, Korf BR, Wolters PL, Johnson KJ. Neurofibromatosis type 1. Nat Rev Dis Primers. 2017;
6. Huson SM, Harper PS, Compston DA (1988) Von Recklinghausen neurofibromatosis. A clinical and population study in south-east Wales. Brain 111(Pt 6):1355–1381
7. Hirbe AC, Gutmann DH (2014) Neurofi bromatosis type 1: a multidisciplinary approach to care. Lancet Neurol 13:835–843
8. Evans DGR, Baser ME, McGaughran J, Sharif S, Howard E, Moran A (2002) Malignant peripheral nerve sheath tumours in neurofibromatosis 1. J Med Genet 39(5):311–314
9. Fisher MJ, Blakeley JO, Weiss BD, Dombi E, Ahlawat S, Akshintala S, Belzberg AJ, Bornhorst M, Bredella MA, Cai WL, Ferner RE, Gross AM, Harris GJ, Listernick R, Ly I,
10. Martin S, Mautner VF, Salamon JM, Salerno KE, Spinner RJ, Staedtke V, Ullrich NJ, Upadhyaya M, Wolters PL, Yohay K, Widemann BC (2022) Management of neurofibromatosis type 1-associated plexiform neurofibromas. Neuro Oncol 24(11):1827–1844.
Ключови думи: неврофибром, пигментирани лезии, бенигнено, възли на Лиш, неврологично заболяване
Адрес за кореспонденция:
Д-р Ивета Недялкова
Специализирана очна болница за активно лечение „Акад. Пашев”,
ул. „Ем. Васкидович“ 51
1517, София
е-mail: ivetakostadinovan@gmail.com
