Болката симптом при някои очни заболявания

Брой 9/2005

Доц. Р. Христова, дм
Д-р Н. Филипов
МБАЛ „Царица Йоанна“ Очна клиника

Болката е сложна, многоетажна нервно-рефлексна реакция, която създава своеобразно психично състояние, свързано както с чувствителността, така и с мотивационно-афективните качес­тва на даден индивид. По същество представлява един много сложен процес, включващ четири основни етапа: възприемане (от рецептори), провеждане (по аферентни и еферентни пътища), осъзнаване (от мозъчната кора) и отреагиране (поведе­ние). Възприятието на болката се осъществява от най-различни по вид рецептори свободни нервни окончания, екстеро-, интерои проприорецептори. Различните автори имат различни схващания по този въпрос, поради което са се оформили две тео­рии теория за специфичните рецептори и тео­рия за интензивността. Според първата теория възприемането на болката става чрез строго специ­фични рецептори (нископрагоби), които се наричат ноцицептори и по същестбо предстаблябат сбободни нервни окончания. Според втората теория бъзп­риемането на болката стаба от най-различни екстеро-, интерои/или проприорецептори, като напри­мер механорецепторите (за допир, натиск) и терморецепторите (за топло, студено). Тези рецептори са специфични относно дадено възприятие, но в същото време са неспецифични и високопрагови по отно­шение на болката, т.е. надпраговото въздействие за натиск ще се възприема вече не като чувство за натиск, а за болка.

Причини най-разнообразни физични, химични, механични, биологични въздействия, уловени от съответните рецептори да упражнябат въздействие над пределно допустимите граници върху дадена тъкан, предизвикват появата на болка. От дру­га страна, причините за болка могат да бъдат класифицирани като окуларни (от очен произход) интраокуларни, интраорбитални, на придатъците, при рефракционни аномалии (астенопии), и екстраокуларни (от неочен произход) мигрена, невралгия, агравация и/или хистерия.

Болката е един от петте основни признаци на възпалението (тумор = подуване, рубор = зачервяване, калор = затопляне, долор = болка, функциолеза = нару­шена функция), поради което може да се разглежда като защитна реакция на организма, като алармиращ симптом за нередност, за наличие на заболяване, който най-често кара пациента да потърси незабавна лекарска помощ. Но не винаги това е така, т.е. липсата на болка в очната патология също може да бъде мощен алармиращ симптом за доктора (напри­мер при херпесна инфекция на роговицата). По при­нцип има ли наличие на болка има проблем, и обрат­но, но не винаги липсата на болезненост означава липса на патология, което често сблъсква офталмолога с подобни коварно протичащи клинични слу­чаи. Съществен фактор е и динамиката на болковия симптом, която носи важна информация за лека­ря, например: липсата или намаляването на болката съответно при херпесна инфекция или пълзяща язва на роговицата не е признак за подобрение, а напро­тив говори за влошаване на очното състояние.

Болка и око. Кои очни структури болят и кои не? Болезненост имат: клепачи, конюнктива, роговица, дилататор и сфинктер на зеницата, цилиарен мус­кул; болка има и при повишено ВОН. Склера, увея, леща, стъкловидно тяло и ретина не болят, защото нямат сетибна инервация.

Любопитен факт е, че роговицата е най-богато инервираният орган в човешкия организъм, т.е. има най-голям брой нервни окончания на мм2, както и доб­ре изградена етажност от 3 нервни плексуса.

Видове болка: първична (бърза по механизъм на провеждане), вторична (бавна по механизъм на провеждане), повърхностна, дълбока, мускулна, висцерална, ирадиираща, фантомна, остра, хронична, спон­танна. В човешкия организъм най-силна болка има при бъбречна криза, рак на главата на панкреаса и при приетъпна глаукома. При последната, за сравнение, силата на болката се описва като сто пъти по-силна от зъбната болка.

Провеждането на болката става по два пътя: спино-таламичен и спино-ретикуларен.

Преработването на информацията става също на две нива. Първото е т.нар. входна врата на нивото на задните рога на гръбначния мозък. Осъществява се от междинни неврони и представлява своеобразен филтър със задържащо влияние за слабите болкови импулси, идващи от механорецепторите. Например един слаб болезнен натиск ще се възприеме като допир и тогава „вратата е затворена”, докато при появата на силно застрашаващ живота стимул „вратата е отворена” и информацията достига до мозъчните центрове. Второто ниво се осъществява от подкоровите центрове таламус, ретикуларна формация и лимбична система, като на това ниво допълнително се оформя и усетът за чувства като страх, ужас и омраза.

Осъзнаването на болковите стимули става на ниво сензорна мозъчна кора -1 и II поле на соматосензорния анализатор.
Отреагирането (провеждането на нервните импулси по еферентните пътища) като отговор на мозъчната кора до ефекторните органи определя и поведението на организма спрямо причинения болков стимул.

Характеристика на болковия симптом: локализа­ция, интензивност (сила), продължителност, постоянност, интермитентност, обективност/субективност (агравация), честота, полова дисоциация, психична мотивация.

При травми, хипоксия, възпаление се отделят т.нар. болкостимулиращи вещества: хистамин, брадикинини, простагландини Е2 и F2a, серотонин, субстанция „Р“, ацетилхолин, Н+ йони и К+ йони, като се счита, че главният и най-важен медиатор, отгово­рен за провеждането на болковите импулси, е серотонинът.

Светлината е специфичен дразнител за зрителния анализатор и не причинява болка, но може да предизвика болезнено свиване на зеницата и/или цилиарния мускул.

При едно наше проучване сред 77 случайно подбра­ни пациенти с очни проблеми насочено търсихме болков симптом. При мъжете болковият симптом беше установен в 58 % от случайте срещу 42 % при жени­те.

В зависимост от очното заболяване най-често бол­ката се среща при очни травми в 75,3% от случа­йте, при иридоциклит 6 23,4 % от случайте, следват рефракционни аномалии, глаукома, орбитна патоло­гия.

Лечението на болката при очна патология се свежда до бърза и екзактна диагноза, назначаване на адекватно етиологично лечение и симптоматично лечение. Обикновено това лечение трябва да бъде назначено от очен лекар, а фамилният лекар да контролира приложението му.

Библиография:
1. Ганонг, У. Медицинсна физиология, 1996 г.
2. Смилов. Анестезиология и интензивно лечение, 2000 г.
3. Лолов, Митков. Патофизиология, 1998 г.
4. Филипов, И. Св. VIII конгрес на БДО, 2005 г.
5. Kenneth, С. Chem., Emergency Ophthalmology, 2002, 43-55