Брой 9/2005
Доц. Р. Христова, дм
Д-р Н. Филипов
МБАЛ „Царица Йоанна“ Очна клиника
Болката е сложна, многоетажна нервно-рефлексна реакция, която създава своеобразно психично състояние, свързано както с чувствителността, така и с мотивационно-афективните качества на даден индивид. По същество представлява един много сложен процес, включващ четири основни етапа: възприемане (от рецептори), провеждане (по аферентни и еферентни пътища), осъзнаване (от мозъчната кора) и отреагиране (поведение). Възприятието на болката се осъществява от най-различни по вид рецептори свободни нервни окончания, екстеро-, интерои проприорецептори. Различните автори имат различни схващания по този въпрос, поради което са се оформили две теории теория за специфичните рецептори и теория за интензивността. Според първата теория възприемането на болката става чрез строго специфични рецептори (нископрагоби), които се наричат ноцицептори и по същестбо предстаблябат сбободни нервни окончания. Според втората теория бъзприемането на болката стаба от най-различни екстеро-, интерои/или проприорецептори, като например механорецепторите (за допир, натиск) и терморецепторите (за топло, студено). Тези рецептори са специфични относно дадено възприятие, но в същото време са неспецифични и високопрагови по отношение на болката, т.е. надпраговото въздействие за натиск ще се възприема вече не като чувство за натиск, а за болка.
Причини най-разнообразни физични, химични, механични, биологични въздействия, уловени от съответните рецептори да упражнябат въздействие над пределно допустимите граници върху дадена тъкан, предизвикват появата на болка. От друга страна, причините за болка могат да бъдат класифицирани като окуларни (от очен произход) интраокуларни, интраорбитални, на придатъците, при рефракционни аномалии (астенопии), и екстраокуларни (от неочен произход) мигрена, невралгия, агравация и/или хистерия.
Болката е един от петте основни признаци на възпалението (тумор = подуване, рубор = зачервяване, калор = затопляне, долор = болка, функциолеза = нарушена функция), поради което може да се разглежда като защитна реакция на организма, като алармиращ симптом за нередност, за наличие на заболяване, който най-често кара пациента да потърси незабавна лекарска помощ. Но не винаги това е така, т.е. липсата на болка в очната патология също може да бъде мощен алармиращ симптом за доктора (например при херпесна инфекция на роговицата). По принцип има ли наличие на болка има проблем, и обратно, но не винаги липсата на болезненост означава липса на патология, което често сблъсква офталмолога с подобни коварно протичащи клинични случаи. Съществен фактор е и динамиката на болковия симптом, която носи важна информация за лекаря, например: липсата или намаляването на болката съответно при херпесна инфекция или пълзяща язва на роговицата не е признак за подобрение, а напротив говори за влошаване на очното състояние.
Болка и око. Кои очни структури болят и кои не? Болезненост имат: клепачи, конюнктива, роговица, дилататор и сфинктер на зеницата, цилиарен мускул; болка има и при повишено ВОН. Склера, увея, леща, стъкловидно тяло и ретина не болят, защото нямат сетибна инервация.
Любопитен факт е, че роговицата е най-богато инервираният орган в човешкия организъм, т.е. има най-голям брой нервни окончания на мм2, както и добре изградена етажност от 3 нервни плексуса.
Видове болка: първична (бърза по механизъм на провеждане), вторична (бавна по механизъм на провеждане), повърхностна, дълбока, мускулна, висцерална, ирадиираща, фантомна, остра, хронична, спонтанна. В човешкия организъм най-силна болка има при бъбречна криза, рак на главата на панкреаса и при приетъпна глаукома. При последната, за сравнение, силата на болката се описва като сто пъти по-силна от зъбната болка.
Провеждането на болката става по два пътя: спино-таламичен и спино-ретикуларен.
Преработването на информацията става също на две нива. Първото е т.нар. входна врата на нивото на задните рога на гръбначния мозък. Осъществява се от междинни неврони и представлява своеобразен филтър със задържащо влияние за слабите болкови импулси, идващи от механорецепторите. Например един слаб болезнен натиск ще се възприеме като допир и тогава „вратата е затворена“, докато при появата на силно застрашаващ живота стимул „вратата е отворена“ и информацията достига до мозъчните центрове. Второто ниво се осъществява от подкоровите центрове таламус, ретикуларна формация и лимбична система, като на това ниво допълнително се оформя и усетът за чувства като страх, ужас и омраза.
Осъзнаването на болковите стимули става на ниво сензорна мозъчна кора -1 и II поле на соматосензорния анализатор.
Отреагирането (провеждането на нервните импулси по еферентните пътища) като отговор на мозъчната кора до ефекторните органи определя и поведението на организма спрямо причинения болков стимул.
Характеристика на болковия симптом: локализация, интензивност (сила), продължителност, постоянност, интермитентност, обективност/субективност (агравация), честота, полова дисоциация, психична мотивация.
При травми, хипоксия, възпаление се отделят т.нар. болкостимулиращи вещества: хистамин, брадикинини, простагландини Е2 и F2a, серотонин, субстанция „Р“, ацетилхолин, Н+ йони и К+ йони, като се счита, че главният и най-важен медиатор, отговорен за провеждането на болковите импулси, е серотонинът.
Светлината е специфичен дразнител за зрителния анализатор и не причинява болка, но може да предизвика болезнено свиване на зеницата и/или цилиарния мускул.
При едно наше проучване сред 77 случайно подбрани пациенти с очни проблеми насочено търсихме болков симптом. При мъжете болковият симптом беше установен в 58 % от случайте срещу 42 % при жените.
В зависимост от очното заболяване най-често болката се среща при очни травми в 75,3% от случайте, при иридоциклит 6 23,4 % от случайте, следват рефракционни аномалии, глаукома, орбитна патология.
Лечението на болката при очна патология се свежда до бърза и екзактна диагноза, назначаване на адекватно етиологично лечение и симптоматично лечение. Обикновено това лечение трябва да бъде назначено от очен лекар, а фамилният лекар да контролира приложението му.
Библиография:
1. Ганонг, У. Медицинсна физиология, 1996 г.
2. Смилов. Анестезиология и интензивно лечение, 2000 г.
3. Лолов, Митков. Патофизиология, 1998 г.
4. Филипов, И. Св. VIII конгрес на БДО, 2005 г.
5. Kenneth, С. Chem., Emergency Ophthalmology, 2002, 43-55
