Препоръки за ОПЛ

Брой 8/2005

Р. Коцева, Т. Хаджиолова

Противогрипната ваксинация безопасно и ефективно намалява риска от инфекция. Но въпреки че Австралия постигна превъзходен напредък с фокдсирането на хората на 65 и повече години, мнозинството от по-млади и изложени на риск индивиди остава незащитено. Тази пуб­ликация на Групата специалисти по spun разглежда съвременни въпроси на профилактиката на грипа през зимата на 2004 г. по време, когато се изостри вниманието към вирусните респираторни инфекции поради възникването на ТОРС през 2003 г. и неотдавнашното разпространение на птичи грип, появил се в Югоизточна Азия.

ПЛАНИРАНЕ НА ВАКСИНИ ЗА ГРИПНИЯ СЕЗОН
Планирането на противогрипни ваксини за Австралия се основава на информация от една програма за наблюдение и мониторинг, координирана от Световната здравна организация. Четири центъра за грип в Атланта, Лондон, Мелбърн и Токио, които си сътрудничат, събират информация от 110 центъ­ра в 80 различни страни. Г-н Алан Хампсън заместник-директор на Колаборационния център на СЗО за справки и изследвания върху грипа в Мелбърн, обясни, че мрежата се събира два пъти годишно, за да направи препоръки за ваксини за следващите сезони в Северното и Южното полукълбо.

„Грипът е подвижна мишена за вансините заяви г-н Хампсън. Това непренъснато антигенно дрейфуване, ноето представлява еволюционен отговор на този лесно мутиращ РНК вирус нъм имунитета на гостоприемнина, означава, че всяна година трябва да предвиждаме щамовете, ноито ще бъдат най-разпространени. “

Препоръките от СЗО се отнасят в Комисията за противогрипна ваксина на Австралия, в Администрацията за терапевтични продукти през октомври всяка година за одобрение и прилагане, което позволява да започне производството на вак­сини. ваксините нормално съдържат два щама на грип А и един щам на грип в и се разработват от ясно характеризирани лаборатории запаси от вируса.

РИСКОВЕТЕ НА ГРИПА И ПОЛЗИТЕ ОТ ПРОТИВОГРИПНА ВАКСИНАЦИЯ

Рискове
Грипът е потенциално фатална болест и няколко изследвания показаха, че смъртните случаи, директно приписвани на инфекцията, са хронично подценяване на действителната смъртност. Едно холандско изследване например преценява, че смъртността е четирикратно по-висока от отразената в смърт­ните актове, където много смъртни случаи са приписани на вторични сърдечно-съдови и респираторни усложнения1. Едно изследване в Австралия показва, че смъртността може да бъде осем пъти по-висока от официалната2. в допълнение, белите хора на 65 и повече години са изложени на висок риск, а почти четвърт от всички смъртни случаи се случват в по-млади възрастови групи.

Едно австралийско изследване изчисли, че гри­път е отговорен за милион медицински консултации, 20000 до 40 000 хоспитализации, 1500 смъртни случая и загубата на 1,5 милиона работни дни всяка година с общи икономически разходи около 600 мили­она долара годишно3.

Ползи от ваксинацията
Противогрипната ваксинация е около 70% ефективна срещу лабораторно доказана болест, според д-р Кели, шеф на епидемиологичния екип към викторианската референтна лаборатория за инфекциозни болести. „Съществуват специални трудно­сти при определяне на ефективността на противогрипната ваксинация в реални условия и данните от научните изследвания се нуждаят от специална интерпретация11, заяви д-р Кели. Имунизациите сре­щу други вирусни инфекции, като морбили, са насочени срещу един стабилен вирус, докато съответствието между ваксината и циркулиращите щамове грипни вируси не винаги е перфектно. в допълнение, само около 40% от грипоподобните респираторни вирусни инфекции, характеризирани с бързо начало, температура и неразположение, са фактически причинени от грипния вирус. Мерките за крайните изходи и техниките за идентифициране на инфекцията също значително варират в различните изследвания.

Един метаанализ на д-р Кели и колегите му уста­нови, че противогрипната ваксина предотвратява 35% от всички грипоподобни заболявания при хора на 65 или повече години в обществото, 33 % от хоспитализациите за пневмония и грип и 47 % от смър­тните случаи след хоспитализация4. „Колкото по неспецифични са мерните за крайните изходи, толнова по-нисна е очевидната ефинасност обясни той. Но общо взето, установяването на 70 % защита срещу домазана инфенция е солиден факт в различни страни, сред различни популации и в раз­лични години.“

Няколко метаанализа разгледаха специфични изхо­ди и идентифицираха изявени ползи в смисъл на потвърдена грипна инфекция: При крехките възрастни хора и тези със съпътстващи хронични заболявания предотвратяване на хоспитализация и смърт може да бъде оснобната цел, докато при по-млади здрави хора фокусът може да падне върху намаляване на отсъствията от работа или намаляване на усложненията от съществуващи отпреди хронични заболявания.

Противопоказанията за ваксинация включват алергия към компонентите на ваксината и сегашно фебрилно заболяване.

ИМУНИЗАЦИОННАТА ЧЕСТОТА В АВСТРАЛИЯ ДОБЪР НАПРЕДЪК, НО ИМА МЯСТО ЗА ПОДОБРЕНИЕ

Д-р Розмари Лестър, мениджър на Перинаталната и профилактична секция в Отдела за човешки услуги във виктория, заяви, че съществуват добри програми за ваксиниране на no-възрастните австралийци срещу spun, но има място за значително подобрение в защитата на младите хора, изложени на риск.
„Не съществува противогрипен имунизационен регистър, но Прегледът на противогрипната ваксина за 2002 г., изготвен от Австралийския институт за здраве и благоденствие, изчисли, че 76,9 % от хората на 65 и повече години бяха ваксинирани през този сезон“, разказа д-р Лестър.

Националният изследователски център на инфекциозните заболявания препоръчва ваксинация на възрастни и деца над в месеца с хронични белодробни или циркулаторни заболявания, включително тежка астма и други хронични болести, които са изисквали редовно медицинско проследяване или хоспитализация през предходната година. При хората на възраст между 40 и 64 години в рамките на тази група, само около 42 % са били ваксинирани през 2002 г.

„Силно поощрявам общопрактикуващите лекари да препоръчват ваксинация за високорисковите групи и да я подкрепят при хора, които я търсят поради дру­ги причини продължи д-р Лестър. Сега снабдяването с ваксина е надеждно, а не както в миналото, когато понякога дефицит и фокусиране на ваксинацията представляваха голям проблем. Противогрипната ваксинация е доказано животоспасяваща при по-възрастните хора и при изложените на риск поради други причини.“

ЗДРАВНИТЕ ВЛАСТИ ПОДКРЕПЯТ ВАКСИНАЦИЯТА ПРИ ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Представители на три водещи здравни власти подкрепиха ползите от противогрипната ваксинация при хора със съпътстващо хронично заболяване, което увеличава тяхната уязвимост към инфекцията и нейните усложнения.

Грег Джонсън, изпълнителен директор на „Диабет Австралия“ във Виктория, отбеляза, че националните правила препоръчват ваксинация за възраст­ни и деца над 8 месеца, които имат хронични забо­лявания, налагащи редовно медицинско проследява­не. Тези заболявания включват диабета. „Ние смятаме, че всички хора с диабет, независимо от тях­ната възраст, трябва да осъзнават тази препоръка и да обсъдят индивидуалните си нужди със своите лекари. Има голям брой по-млади възрастни с диа­бет и за нещастие тази група продължава да нараства. Грипът може да изостри проблемите на диабе­та и е разумно да се предприемат мерки за избягване на това.“

Националният изследователски център за инфекциозни заболявания препоръчва ваксинация за хора с тежка астма. Кристин Видорлоу, главен изпълни­телен директор на Националния съвет по астма, заяви, че ефектите на грипа и рисковете от услож­нения могат да бъдат по-проблематични в присъствието на подлежаща астма и други хронични респираторни заболявания. „Ние дефинираме тежка астма като астма, която причинява постоянни или чести симптоми, включително астма през нощта, ограничаване на физическата: активност, необходи­мост от спешни посещения на бърза помощ или хоспитализация или налага лечение с високи дози инхалирани кортикостероиди или орални кортикостероиди. Съществуват няколко мита за противогрипната ваксинация при хора с астма. Тя не отключва астма­тично атаки, въпреки че може да причини леко засилване на симптомите при малко хора. Ако това се слу­чи, тогава е подходящо да се увеличи употребата на профилактичен медикамент заедно с писмения план на индивида за справяне с астмата. Но повечето хора не забелязват разлика в своите астматични симптоми след противогрипна ваксинация. “

ВЪВЕЖДАНЕ НА ПРОФИЛАКТИКА НА ГРИПА В ПРАКТИКАТА НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩИТЕ ЛЕКАРИ

Някои обикновени стъпки могат да подпомогнат противогрипните имунизационни програми в практиката на общопрактикуващите лекари, според д-р Джон Лит от Отдела за обща медицинска практи­ка в Медицинския център “флайндърс” в Аделаида. Те включват:

1. Маркиране на всеки пациент от вашия контин­гент според категорията на риск в неговата доку­ментация (на хартия или в компютър) още 8 края на лятото, най-добре през м. август*.
Подборът на пациентите се прави не само сред хората на 65 и повече години, а и във всички рискови групи**, идентифицирани от Националния изследо­вателски център по инфекциозни заболявания. „Това маркиране е с цел лесно идентифициране на подлежащите на ваксинация пациенти и проследяването им, като след това се обърне внимание и на останалите пациенти“, обясни д-р Лит.

2. Използване на ежегодна противогрипна ваксинация като повод за проверка на друзи елементи от зрижата за пациента.
3. Напомняне на пациентите за ползите от ваксинацията, включително постоянно намаление на хоспитализациите и на смъртността от всякакви при­чини при възрастните хора.
4. Орзанизиране на имунизационни клиники със съответната публичност и осизурен персонал за свеждане до минимум разстройството на нормалната прак­тика по време на ваксинация през зрипния сезон.
„Известно е, че препоръките на общопрантинуващите ленари оназват много силно влияние върху решението на пациентите дали да се имунизират обясни д-р Лит. Общопрантикуващите ленари играят жизненоважна роля в подтикването на паци­ентите да обмислят ползите от вансинацията и в обясняването на всянакви тревоги относно нейната безопасност и ефикасност. Препоръната на общопрантинуващия ленар често преодолява тревогите на пациента.“

Д-р Лит подчерта необходимостта да се повиши имунизационната честота при по-млади пациенти с хронични състояния като исхемична сърдечна болест, диабет и бъбречна болест представляващи около 2 милиона австралийци. „Един от ефектите на грипа е да изостря съществуващи заболява­ния. За съжаление ползата от вансинацията срещу грип при този тип усложнения все още не се подчертава достатъчно от страна на общопрантинуващите ленари11, завърши той.

ПТИЧИ ГРИП
Епидемия от spun сред домашните птици в Азия превзе заглавията на вестниците, но значението за човешка инфекция все още е неясно. Грип А е в основата си птичи вирус с инфектиране на хора и установяването на определени и самовъзпроизвеждащи се човешки щамове е инцидентно събитие, според Алан Хампсън. Грип А притежава 15 Н (хемазлутинин) типа и дебет N (неураминидаза) типа, Само за 3 Н типа (Н1, Н2 и НЗ) и за 3 N типа (N1, N2 и N8) е известно, че се появяват като самовъзпроизвежда­щи се инфекции при хора.

Епидемичният взрив през 2004 з. включва един H5N1 тип и бяха съобщени инфекции при хора и смъртни случаи. „Една от тревогите се заключава в това, че вирусът ще се адаптира нъм човешкия гостоприемнин или чрез мутация, или чрез генетично преподреждане чрез смесване с човешки щам обясни г-н Хампсън. Този тип антигенна промяна е основата на грипните пандемии.“СЗО работи върху разработването и характеристиката на вирус, който може да бъде използван безопасно за приготвянето на ваксина срещу грипа H5N1 в подготовка за такова събитие.

Заплахата от птичи грип не намалява ползите от рутинната ваксинация срещу известни щамове. „Фантичесни може да има допълнителни ползи от следване на обикновените индикации за ваксинация обясни г-н Хампсън. Това може да намали резервоара на човешки вируси, налични за смесване с птичия щам. За пътуващите ваксинаци­ята ще помогне да се намали диагностичното объркване, ако изглежда, че развиват грип. в допълнение, ако не се разболеете от грип, докато пътувате, ще избегнете и неудобството от карантина и други контролиращи мерни, които могат да бъдат наложени на хора с грипоподобни заболявания.“

ПЛАНИРАНЕ ЗА ПАНДЕМИЯ

Грипни пандемии се случиха през 1918, 1957 и 1968г. и една бъдеща пандемия се смята за неизбежна. Австралийското правителство разработи план за действие за координиране на организиран и ефективен отговор в случай на пандемия чрез Националната група за действие при грипна пандемия под председателството на главния медицински администра­тор на Австралия.

Групата за действие разработи стратегии, вариращи от натрупване на запаси от противовирусни медикаменти до планове за координирането на дейността на болниците и други здравни заведения. „Не можем да предотвратим бъдеща пандемия, но можем да се стремим да сведем до минимум нейното въздействие и да използваме по най-добър начин ресурсите, с които разполагаме“, заяви г-н Хампсън.

ГРУПАТА СПЕЦИАЛИСТИ ПО ГРИПА

Групата специалисти по грипа се състои от специ­алистите медици и учени, както й от професионални и пациентски групи от цялата страна. Тя си сътрудничи с щатските и федералните правителства в образователни дейности за грипа. Заедно с дру­ги организации, включващи Австралийската медицинска асоциация, Кралския австралийски колеж на общопрактикуващите лекари, Колабориращия център към СЗО за справки и изследвания върху гри­па, фармацевтичното общество на Австралия, Националния съвет за астма, „Диабет Австралия11 и Националната сърдечна асоциация, тя ръководи ежегодната програма за запознаване с грипа. Тази програма, започната през 1992 г., информира ключови аудитории за последствията от грипа и значени­ето на предотвратяването и лекуването на инфекцията.