Брой 12/2011
Доц. д-р Ива Петкова д.м., д-р Ана Георгиева – СБАЛОБ „Зора”
___________________________________________________________________________
Макулният едем представлява задебеляване на централната част на ретината в резултат на абнормно натрупване на течност в слоевете й. Той не е самостоятелно заболяване, а по-скоро стадий от множество различни патогенетични процеси. Тъй като макулата е частта от ретината, отговорна за централното зрение, основният симптом при пациентите с макулен едем е намаление на зрителната острота.
Макулният едем възниква при повишена пропускливост на малките ретинни капиляри, в резултат на което се натрупва серозна течност интра- и екстрацелуларно в слоевете на ретината. Най-честите заболявания, предизвикващи маулен едем, са:
Съдови заболявания – диабетна ретинопатия, ретинна венозна оклузия
Възпалителни заболявания: увеит, постоперативни състояния, травми
Тракционни заболявания: витреомакуларен тракционен синдром, macular pucker
Диабетен макулен едем
Епидемиология
Диабетният макулен едем е основна причина за намалено зрение при пациенти със захарен диабет (ЗД) тип 1 и 2 и една от водещите причини за зрителна инвалидизация сред работоспособното население в развитите държави. Увеличаващият се брой на диабетно болните в световен мащаб предполага, че ДМЕ ще продължава да бъде една от основните причини за намалена зрителна острота и в бъдеще. Ранната диагностика и лечение на ДМЕ са с критично значение за предотвратяването на загубата на зрение при тези пациенти.
Честотата на развитие на ДМЕ е 20,1% при пациенти със ЗД тип 1; 13,9% при пациенти с тип 2-неинсулинозависим ЗД и 24,4% при инсулинозависимия тип 2 ЗД за период на проследяване от 10 години. Честотата на ДМЕ за период от 10 години е приблизително 20% при по-ранно начало и 40% при пациенти с по-късно начало на заболяването. Хроничната хипергликемия е най-важният рисков фактор за възникване или прогресия на ДМЕ. За други рискови фактори от страна на общото състояние на пациентите се сочат по-напредналата възраст, наличието на артериална хипертония, дислипидемия, микроалбуминурия и бременност.
Наличието на ДМЕ нараства и с увеличаване тежестта на диабетната ретинопатия. То засяга 3% – 38 % от очите с непролиферативна и достига до 71% от очите с пролиферативна форма на диабетна ретинопатия.
Етиопатогенеза
Точните механизми на развитие на ДМЕ все още не са напълно изяснени. Хроничната хипергликемия води до натрупването на гликирани крайни продукти на обмяната (AGEs – advanced glycated end products). AGE водят до повишаване пропускливостта на вътрешната част на кръвно-ретинната бариера (кръвоносните съдове на ретината) и променят строежа на витрео-макуларната повърхност с развитие на витрео-макуларна тракция. Повишената пропускливост на кръвно-ретинната бариера се дължи на множество механизми: увреждане на глиалните клетки на ретината, загуба на съдови ендотелни клетки и перицити, левкостаза в ретинните кръвоносни съдове, нарушена функция на здравите връзки на кръвоносните съдове, повишен синтез на съдови растежни фактори (VEGF), промени във витрео-ретиналната повърхност с развитие на персистираща витрео-макуларна тракция.
Когато увредените кръвоносни съдове са в близост до макулата, повишената им пропускливост води до натрупване на течност и задебеляване на центъра на ретината.
Диагностика на ДМЕ
Офталмоскопия: Това е най-достъпният и най-често прилаганият метод, който обаче е полезен само в случаите на значително ретинално задебеляване. Конвенционално при офталмоскопия ДМЕ се дефинира като ретинално задебеляване и/или наличие на твърд ексудат на разстояние 500 μm или 1 папилен диаметър от центъра на макулата. Дефинираният макулен едем по този начин носи названието “Клинично значим макулен едем” и представлява индикация за започване на лечение-Фигура 1.
Фигура 1. Клинично значим макулен едем-офталмоскопски вид
(a)-твърди ексудати, (b)-микроаневризми, (с)-следи от лазерно лечение
Флуоресцеинова ангиография (ФА):
ФА е особено полезно изследване, установяващо наличието на нарушена пропускливост на кръвно–ретинната бариера чрез демонстриране на изтичане на контраст от патологично променените съдове в ретината. Изследването осигурява качествена оценка на степента на изтичане на контраста и позволява идентифициране на лезиите, подлежащи на лечение. На ФА се демонстрират основно три форми на ДМЕ–фокален, дифузен и микрокистоиден. Исхемията на макулата е състояние, което може да бъде диагностицирано единствено чрез ФА.
1. Фокалният ДМЕ се характеризира със зони на локално изтичане на флуоресцеин от специфични капилярни лезии – микроаневризми. Те могат да бъдат асоциирани и с пръстени от твърди ексудати. Тези депозити се представят като бели или жълти на цвят при стереоофталмоскопия. На ФА се вижда как микроаневризмите са основният източник на изтичане на контраста – Фигура 2.
Фигура 2. Фокален ДМЕ в по-ранна и по-късна фаза на ФА
2. Дифузният ДМЕ се дължи на генерализирано повишена пропускливост на кръвно-ретинната бариера и се представя на ФА с дифузно изтичане на контраста в областта на макулата и широко разпръснати капилярни абнормности-Фигура 3.
Фигура 3. Дифузна форма на ДМЕ в ранна и по-късна фаза на ФА
3. Микрокистоидният ДМЕ се изобразява на ФА с натрупване на контраста в обособени интраретинни пространства (кисти).
4. Исхемичната макулопатия се демонстрира с разширение на фовейната аваскуларна зона – Фигура 4.
Фигура 4. Исхемия в областта на макулата
Недостатъци на биомикроскопията и ФА са тяхната субективност, невъзможност за откриване на ранни и малки промени в началните стадии и при проследяване, липса на визуализиране на витреалната тракция.
Оптична кохерентна томография (ОСТ) представлява сравнително нов неинвазивен, безконтактен диагностичен метод, представящ на живо микроструктурата на ретината под формата на томографски напречен срез с изключително висока разделителна способност. Предимство на ОСТ-метода е осигуряването на количествени обективни и точни данни за морфологичните особености и дебелината на макулата, което го прави особено подходящ за ранно откриване на ДМЕ и за проследяване на динамиката му, а резултатите са с висока възпроизводимост. При този метод за разлика от ФА може да се визуализира наличието на витрео-макуларна тракция, която има значение относно вида на лечението. На ОСТ се разграничават основно 4 вида макулен едем-дифузен, кистоиден, тракционен и отлепване на невроепитела.
1. Дифузният ДМЕ се представя на ОСТ като хомогенно задебеляване на макулата без наличие на кисти.
2. Кистоидният ДМЕ се изобразява на ОСТ с наличието на интраретинни оптически празни пространства (кисти), изпълнени със серозна течност-Фигура 5. Кистоидният ДМЕ представлява един по-напреднал стадий на състоянието, при който има загуба на функциониращи неврони поради дългото персистиране на нарушената нормална архитектоника на макулата. Лечението на този вид ДМЕ е по-трудно и обикновено не води до значително подобрение на зрителната функция. Поради това ранното диагностициране на ДМЕ е особено важно с оглед своевременно започване на лечението с цел постигане на най-голям терапевтичен ефект.
3. Тракционният ДМЕ се изобразява на ОСТ с наличието на задебелена задна хиалоидея, която на места е закачена за повърхността на макулата и оказва тракция върху нея – Фигура 5.
Фигура 5. ОСТ изображение при ДМЕ
Лечение на ДМЕ
1. На първо място е необходимо контролиране на фаторите от общото състояние на пациентите. Нормализирането на гликемичния статус, хиперхолестеролемията и артериалната хипертония са важни за съхраняването на зрителната функция, тъй като се счита, че те са рискови фактори както за възникването, така и за прогресията на ДМЕ.
2. Лазерно лечение. Според проучване на Early Treatment Diabetic Retinopathy Study лазерната фотокоагулация намалява риска от тежка загуба на зрение вследствие на ДМЕ с 50% за период на проследяване от три години. Лечението на фокалния ДМЕ е локално нанасяне на лазерни коагулати в зоната на пропускащите микроаневризми. При дифузния и микрокистоидния ДМЕ се извършва грид лазер кръгово в областта около макулата – Фигура 6. Въпреки интензивното лазерно лечение обаче при някои пациенти се стига до трайна загуба на зрение.
Фигура 6. Грид-лазерно лечение при диабетен макулен едем
3. Медикаментозно лечение
Понастоящем два вида медикаменти за вътреочно приложение се използват в лечението на ДМЕ: 1) анти-VEGF (anti-vascular endothelial growth factor) медикаменти и
2) кортикостероиди. В последните години приложението на анти-VEGF медикаментите значително подобри прогнозата при ДМЕ. VEGF е медиатор, отделян от исхемичната ретина, който стимулира образуването на неосъдове и води до повишена пропускливост на кръвно-ретинната бариера. Ефектът им обаче е временен, поради което се налага извършването на няколко последователни инжекции.
Анти-VEGF медикаментите (Bevacizumab-Avastin, Ranibizumab-Lucentis, Pegaptanib-Na-Macugen) могат да намалят пропускливостта и ексудацията от ретинните кръвоносни съдове, което да доведе до резорбиране на макулния едем. Самостоятелното им приложение е с доказано по-добър ефект от лазерното лечение. Най-често прилаганата схема на лечение е поставяне на 3 инжекции през интервали от един месец. Друг вариант на лечение с много добри резултати е комбинираното приложение на анти-VEGF медикамент с лазерна терапия на ДМЕ.
Ефектът на кортикостероидите в лечението на ДМЕ се обяснява с факта, че последният има и възпалителна генеза. Най-често използваният кортикостероид е triamcinolone acetonide. Той може да се проложи под формата на интравитреална инжекция (Kenalog) или като вътреочна капсула с депо-ефект (Iluvien), която освобождава медикамента дозирано в продължение на 6 месеца. Ефектът на кортикостероидите в лечението на ДМЕ е с доказано по-слаби резултати в сравнение с лазерната терапия. Те се използват обикновено като допълнение към лазерното лечение или при неповлияващи се от лазерно и анти-VEGF лечение случаи.
4. Хирургично лечение
Някои случаи на ДМЕ са резистентини на лазерно и медикаментозно лечение. Това е довело до откриването на алтернативно лечение-оперативно отстраняване на стъкловидното тяло посредством парс плана витректомия. Според някои проучвания витрео-макуларната тракция или самото стъкловидно тяло предизвиква повишената пропускливост на кръвоносните съдове. Отстраняването му води до премахването на механичната тракция върху макулата и обикновено води до значително резорбиране на макулния едем и съответстващо на това подобрение на зрителната острота – Фигура 7.
Фигура 7. Хирургично лечение на тракционен ДМЕ: A) предоперативно;
B) постоперативно след отстраняване на тракцията от задната хиалоидея
Независимо от вида на лечението ранното му провеждане е от особена значимост, тъй като дългото персистиране на макулния едем води до необратими структурни увреждания на ретинаната тъкан. В такива случаи въпреки постигнатия анатомичен резултат от лечението не се наблюдава чувствително подобрение на зрителната функция. Поради това ранната диагностика на ДМЕ е от решаващо значение за прогнозата на състоянието.
