Брой 7/2020
Д-р Д. Косева, Проф. д-р З. Златарова, д.м.н.
Катедрата по „Очни болести и зрителни науки“, Медицински университет
„Проф. Д-р Параскев Стоянов” – Варна
Увод – бремето на хроничните заболявания
Хроничните заболявания представляват огромно социално бреме за световното население. Развитите и развиващите се страни са застрашени от криза на качеството на живот, причинена от хронични състояния като астма, хронична обструктивна белодробна болест, хипертония, исхемична болест на сърцето, инсулт и захарен диабет (ЗД), и неговите усложнения. Честотата на тези хронични заболявания нараства. Според Международната федерация за диабет броят на пациентите със ЗД в световен мащаб се очаква да достигне 640 милиона до 2040 г., докато през 2015 г. е бил приблизително 415 милиона. (1) Оценявайки относителното увеличение на диагностицираните случаи на диабет тип 2 в Германия, Т. Tonnies et al. доказват нарастващата тежест на диабета в Европа – броят на пациентите с диабет ще се повиши между 54% и 77%, което ще доведе от 10,7 милиона до 12,3 милиона случая през 2040 г. (2)
Ranjit Unnikrishnan et. al в своя публикация посочват, че броят на децата и подрастващите с диагноза ЗД се увеличава в целия свят и тази ендокринна патология се превръща в най-често срещаната при младите хора по света. Авторите предполагат, че поради честата липса на оптимален контрол на заболяването и продължителните периоди на хипергликемия младите хора с диабет са по-склонни да страдат от диабетни усложнения по-късно в живота. Рискът от хронични и остри усложнения и агресивният клиничен ход на ЗД сериозно застрашават дългосрочното здраве на отделните индивиди и обществата.(3) Появата на микросъдовото диабетно усложнение – диабетната ретинопатия, е често срещана при пациенти с диабет тип 1 или тип 2 и също ескалира.
Диабетната ретинопатия – социален проблем
СЗО класифицира ДР като приоритетно очно заболяване, поради непрекъснато увеличаващата се честота в световен мащаб. Една трета от пациентите със ЗД имат диабетна ретинопатия, като се приема, че 10% от тези пациенти имат признаци на заплашваща зрението ретинопатия (4). Честотата и хроничният ход на ДР определят това микросъдово усложнение като социалнозначим проблем и водеща причина за зрително увреждане при възрастните хора по целия свят.
От проучвания, проведени в различни страни и континенти, можем да извлечем информацията, че ДР заема водещо място сред най-честите причини за слепота или силно зрително увреждане в света. В държавите в Европа и Азия ДР е петата най-честа причина за слепота след глаукомата, дегенерацията на макулата, свързана с възрастта, катарактата и некоригираната рефракционна аномалия. ДР е шестата най-честа причина за загуба на зрение в Африка, тъй като трахомата е на пето място там. (5), (6), (7). ДР е водеща причина за слепота сред работещото население в САЩ, а прогнозите там са, че броят на американците над 40 години, страдащи от ДР, ще нарасне до 16 милиона през 2050 г. (8)
През първите 10 години след установяването на захарния диабет честотата на ДР е относително ниска (9), но е доказано, че след 20-годишна давност голяма част от пациентите ще имат ДР в някакъв стадий (10). ДР е потенциално водещо до слепота състояние, но ако е в лек и умерен непролиферативен стадий зрителната острота и зрителната функция обикновено все още не са увредени. С прогресирането на болестта до тежка непролиферативна ДР или пролиферативна ДР рискът от засягане на зрителната функция нараства, което води до изживяване на силен социален и емоционален стрес. По-трудното справяне с ежедневните задачи и шофирането, както и намалената мобилност, имат негативен ефект върху функционирането на семейството, водят до по-лош контрол на диабета, по-бързо прогресиране на ДР и следователно имат лоши последици за социалното здраве (11).
Редица проблеми в социалния живот на болните следват увреденото от ДР зрение – социална изолация, влошени семейни и приятелски отношения, проблеми на работното място, свързани с работната позиция и производителността, нарушена финансова стабилност. Много пациенти избягват посещението на социални събития, поради нуждата от чужда помощ. По-ниската самооценка и социалната тревожност, с които се сблъскват пациентите с ДР, водят до изолация и по-продължително време на престой вкъщи. Много от тях имат проблеми с изпълнението на работните си задачи и съобщават че това води до по-редки повишения, по-ниска способност за поддържане на добри работни взаимоотношения и преждевременно напускане на работното им място (12).
Разпространението на симптомите на тревожност и депресия при пациенти със ЗД е значително по-голямо, отколкото изцяло сред населението (13). Тези симптоми са основни здравни проблеми при възрастните хора с увредено зрение(14). Хората със захарен диабет и депресивни симптоми са изложени на по-голям риск от ДР и в същото време развитата и прогресираща ДР предизвиква все повече симптоми на депресия и тревожност. (15) Ранната диагноза на ДР и свързаните с нея депресивност и потиснатост при пациенти с диабет е много важна част от контрола на основното им заболяване.
Зрителната увреда, причинена от ДР и вредата, която тя нанася на нормалното ежедневие на болните е добре проучена. Willis, J. R et al. през 2017 г. изследват функционалните зрителни затруднения на 1004 диабетици в Съединените щати, включително четене, работа на близко разстояние, мобилност и шофиране. Резултатите от проучването показват, че половината от пациентите с диабет са изправени пред трудности при справяне със зрителните задачи и съобщават, че ДР затруднява ежедневните им дейности. Пациентите, диагностицирани с ДР, е по-вероятно да бъдат затруднени в ежедневието си, в сравнение с диабетиците без ДР. Тези резултати доказват колко е необходимо предотвратяването на прогресията на ДР (16).
Появата и прогресията на ДР имат доказано отрицателно влияние и върху качеството на живот (Quality of Life- QoL) на болните. Пациентите с ДР съобщават за по-лошо качество на живот в сравнение с тези без ДР, а спадът в качеството на живот е по-голям при диабетици с по-тежка ДР (17). Тук е важно да споменем няколко проучвания, в които освен въздействието на ДР върху QoL, авторите посочват възрастта, доходите и образованието на пациентите като определящи фактори за по-високо качество на живот в групите с и без ДР. (18), (19).
Пациентите с увредено зрение от ДР страдат от проблемна социална адаптация. Загубата на зрение е придружена от загуба на чувство за независимост и трудности при спазване на здравословен начин на живот – физическа активност, социални взаимоотношения, гликемичен контрол, грижа за семейството (20).
Освен физическото и емоционално бреме, което представлява за пациентите, ДР носи и голяма икономическа тежест за обществото. ДР налага икономическа вреда както на засегнатите индивиди и домакинства, така и на здравните системи. Оценката на размера на тази вреда е важна, тъй като тя играе централна роля при доказването на необходимостта от превенция на появата и прогресията на ДР. В популационно-базирано шведско проучване авторите изчисляват средната годишна сума, необходима за здравните грижи за един пациент с ДР- 72 евро. Финансовите средства, необходими за лечение на ДР в Швеция възлизат на около 9,9 милиона евро годишно. В същото изследване се публикуват и средната стойност на разходите за една година по лечението на ДР в Швеция, според нейната тежест: фонова ДР – 26 евро, пролиферативна ДР – 257 евро, макулопатия – 216 евро. В тези разходи са включени цените за офталмологичните прегледи, лечението с лазер фотокоагулация, разходите при хоспитализация и консумативите за витректомия(21). Разходите, свързани с ДР имат тенденция да се увеличават с прогресиране на ДР, като са най-високи при пациентите с пролиферативна ДР и най-ниски при пациенти с лека, непролиферативна ДР (22). Това може да се обясни и с необходимостта от приложение на анти-VEGF медикаменти интравитреално при пациенти с диабетен макулен едем и ДР в пролиферативен стадий. Анти-VEGF терапията несъмнено е революционизирала лечението на ДР и може да намали нанесената от нея социална вреда, но за приложението ù са необходими сериозни финансови средства. Изчислено е, че монотерапия с анти-VEGF медикамент през целия живот на пациент с диабетен макулен едем струва 133 126 долара.(23).
Заключение
В наши дни запазването на качеството на живот и осигуряването на добра социална адаптация на пациентите с хронични заболявания са сред основните цели на здравните системи. Необходимо е разработването и внедряването в практиката у нас на скринингови програми за ранно откриване на диабетната ретинопатия. Своевременното започване на лечение, както и контролът на основните рискови фактори за прогресията на ДР – гликиран хемоглобин, хиперлипидемия и хипертония, биха осигурили съхранението на зрението и социалната функция на болните със захарен диабет.
Библиография:
1. Papatheodorou K, Banach M, Bekiari E, Rizzo M, Edmonds M. Complications of Diabetes 2017. J Diabetes Res
2. Tönnies T, Röckl S, Hoyer A, Heidemann C, Baumert J, Du Y, et al. Projected number of people with diagnosed Type 2 diabetes in Germany in 2040. Diabet Med. 2019 Oct;36(10):1217–25.
3. Unnikrishnan R, Shah VN, Mohan V. Challenges in diagnosis and management of diabetes in the young. Clin Diabetes Endocrinol
4. Sivaprasad S, Pearce E. The unmet need for better risk stratification of non‐proliferative diabetic retinopathy. Diabet Med. 2019 Apr;36(4):424–33.
5. Bourne RRA, Jonas JB, Flaxman SR, Keeffe J, Leasher J, Naidoo K, et al. Prevalence and causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and Central Europe: 1990-2010. Br J Ophthalmol. 2014 May;98(5):629–38.
6. Keeffe J, Taylor HR, Fotis K, Pesudovs K, Flaxman SR, Jonas JB, et al. Prevalence and causes of vision loss in Southeast Asia and Oceania: 1990-2010. Br J Ophthalmol. 2014 May;98(5):586–91.
7. Prevalence and causes of vision loss in sub-Saharan Africa: 1990-2010. – PubMed – NCBI
8. Saaddine JB. Projection of Diabetic Retinopathy and Other Major Eye Diseases Among People With Diabetes Mellitus: United States, 2005-2050. Arch Ophthalmol. 2008 Dec 8;126(12):1740.
9. Voigt M, Schmidt S, Lehmann T, Köhler B, Kloos C, Voigt U, et al. Prevalence and Progression Rate of Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetes Patients in Correlation with the Duration of Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2018 Oct;126(09):570–6.
10. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet Lond Engl. 2010 Jul 10;376(9735):124–36.
11. Fenwick E, Rees G, Pesudovs K, Dirani M, Kawasaki R, Wong TY, et al. Social and emotional impact of diabetic retinopathy: a review: Impact of diabetic retinopathy. Clin Experiment Ophthalmol. 2012 Jan;40(1):27–38.
12. Fenwick EK, Pesudovs K, Khadka J, Dirani M, Rees G, Wong TY, et al. The impact of diabetic retinopathy on quality of life: qualitative findings from an item bank development project. Qual Life Res. 2012 Dec;21(10):1771–82.
13. Collins MM, Corcoran P, Perry IJ. Anxiety and depression symptoms in patients with diabetes. Diabet Med J Br Diabet Assoc. 2009 Feb;26(2):153–61.
14. van der Aa HPA, Comijs HC, Penninx BWJH, van Rens GHMB, van Nispen RMA. Major Depressive and Anxiety Disorders in Visually Impaired Older Adults. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Feb 5;56(2):849–54.
15. Sci-Hub | Depression in Diabetic Retinopathy: A Review and Recommendation for Psychiatric Management. Psychosomatics, 57(5), 465–471 | 10.1016/j.psym.2016.04.003 [Internet]. [cited 2020 Feb 21]. Available from: https://sci-hub.tw/10.1016/j.psym.2016.04.003
16. Willis JR, Doan QV, Gleeson M, Haskova Z, Ramulu P, Morse L, et al. Vision-Related Functional Burden of Diabetic Retinopathy Across Severity Levels in the United States. JAMA Ophthalmol. 2017 Sep 1;135(9):926.
17. Mazhar K, Varma R, Choudhury F, McKean-Cowdin R, Shtir CJ, Azen SP. SEVERITY OF DIABETIC RETINOPATHY AND HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE: THE LOS ANGELES LATINO EYE STUDY. Ophthalmology. 2011 Apr;118(4):649–55.
18. Ligda G, Ploubidis D, Foteli S, Kontou PI, Nikolaou C, Tentolouris N. Quality of life in subjects with type 2 diabetes mellitus with diabetic retinopathy: A case–control study. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2019 Mar;13(2):947–52.
19. Bagust A, Beale S. Modelling EuroQol health-related utility values for diabetic complications from CODE-2 data. Health Econ. 2005 Mar;14(3):217–30.
20. Devenney R, O’Neill S. The experience of diabetic retinopathy: A qualitative study: The experience of diabetic retinopathy. Br J Health Psychol. 2011 Nov;16(4):707–21.
21. Heintz E, Wiréhn A-B, Peebo BB, Rosenqvist U, Levin L-A. Prevalence and healthcare costs of diabetic retinopathy: a population-based register study in Sweden. Diabetologia. 2010 Oct;53(10):2147–54.
22. Happich M, Reitberger U, Breitscheidel L, Ulbig M, Watkins J. The economic burden of diabetic retinopathy in Germany in 2002. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Nov 19;246(1):151–9.
23. Hodgson N, Wu F, Zhu J, Wang W, Ferreyra H, Zhang K, et al. Economic and Quality of Life Benefits of Anti-VEGF Therapy. Mol Pharm. 2016 Sep 6;13(9):2877–80.
