Брой 6/2022
Д-р Вл. Ставрев, д.м., FEBO, Проф. д-р Н. Сивкова, д.м., FEBO
Катедра по очни болести, МУ – Пловдив,
Университетска очна клиника, УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД – Пловдив
Резюме:
Макулната дегенерация, свързана с възрастта (МДСВ), е водеща причина за необратима загуба на централното зрение в развитите страни. Очаква се броят на засегнатите от болестта да нараства експоненциално, предвид удължената продължителност на живот и увеличаване на застаряващото население в световен мащаб. Това налага редовен скрининг, ранно диагностициране и своевременно лечение на МДСВ. Загубата на зрителната функция при късните форми на болестта – географска атрофия (ГА) и ексудативна МДСВ, представлява сериозен социален и икономически проблем.
Мaкулната дегенерация, свързана с възрастта (МДСВ), е термин, обхващащ група от заболявания с характерно ангажиране на централната част на ретината, означавана като макула. Представлява придобита, мултифакторна, хронична патология. Характеризира се с прогресивно увреждане на зрителната функция в резултат на невродегенеративни процеси, ангажиращи фоторецепторните клетки, ретинения пигментен епител (РПЕ), както и подлежащата съдова обвивка, наречена хориоидея.(1)
Редица генетични, екологични и метаболитни фактори, в това число възпалителни и съдови промени, оказват неблагоприятно влияние върху развитието на МДСВ. Възрастта е основния рисков фактор.
С процеса на стареене настъпват съществени промени във формата, размерите, ядрата и степента на пигментация в клетките на РПЕ. Установено е, че честотата на МДСВ нараства с 0.21% във възрастта 55-64 години, с 0.85% при 65 – 74-годишни, с 4.59% при 75 – 84- годишни и с 13.05% при хора над 85 години.(2) МДСВ се среща най-често при бялата, кавказката раса, следвана от испанците и азиатците, а най-рядко са зaсeгнати афро-американците. Установен е повишен риск за развитие на болестта при лица с фамилна анамнеза за МДСВ, като родственици от първа линия на засегнатото лице са с 3 до 6 пъти по-висок риск в сравнение с общата популация.(3) Тютюнопушенето е доказан рисков фактор за МДСВ. Съществува пряка асоциация между напреднала МДСВ и брой изпушени цигари. Установено е, че рискът от МДСВ при пушачи с над 40 пакето-години е два до четири пъти по-висок спрямо непушачи на същата възраст.(4) Връзката между пол, слънчева експозиция, сърдечносъдови заболявания и артериална хипертония с МДСВ остава ненапълно изяснена.
Мaкулната дегенерация, свързана с възрастта, е водеща причина за тежко, необратимо засягане на зрителните функции в развитите страни. През 2010 г МДСВ била установена причина за слепота при 2.1 милиона от общо 32.4 милиона слепи индивиди в световен мащаб. Заболяването се нарежда на едно от първите места като причина за слепота наред с катарактата, некоригираните рефракционни аномалии и глаукомата. Очаква се броят на хората с МДСВ да достигне 196 милиона през 2020 г., а през 2040 г. той да бъде 288 милиона. В Европа, през 2040 г. броят на засегнатите от ранна форма на МДСВ се изчисляват между 14.9 и 21.5 милиона души, а тези с напреднали и късни стадии – между 3.9 и 4.8 милиона души. (5) Като основна причина за това се посочва разрастващото се население, а също и експоненциално увеличаващата се продължителност на живот.
Конвенционално и донякъде условно МДСВ се разделя на две основни подкатегории – суха и влажна форма, като впоследствие са приети и допълнителни критерии за ранен, напреднал и късен стадий на заболяването.(6) Сухата (неексудативна) форма обхваща до 90 % от всички диагностицирани случаи на МДСВ. Основна клинична находка представляват нарушенията на РПЕ и наличието на извънклетъчни депозити, разположени на ниво РПЕ и Бруховата мембрана (БМ), наричани друзи, състоящи се основно от протеини, липиди и амилоид β.(Фиг. 1) Съществуват различни класификации на друзите, като най-често използваните в клиничната практика са на база техния размер, съответно малки – <63 µm, средни – 63 µm-125 µm и големи – < 125 µm. Спрямо очертанията и състава си те могат да бъдат класифицирани като твърди, меки и конфлуиращи друзи.
Установено е, че най-голям риск от прогресия на МДСВ от ранен до напреднал и късен стадий на заболяването и увреждане на зрителните функции имат пациентите с ангажиране на двете очи, при които се установяват хипер-/хипопигментации на РПЕ и наличието на средни и големи друзи.(7) Географската атрофия се приема от редица изследователи като късна изява на неексудативната МДСВ. Характеризира с прогресивна и необратима загуба на зрението. Фенотипната изява на заболяването включва една или няколко зони (>175 µм в диаметър) на частична или тотална атрофия на фоторецепторите, РПЕ и/или хориокапилариса с ясно демаркирани граници спрямо околната ретина.(8) Друзи, а също и нарушения в РПЕ, могат да бъдат визуализирани в съседство на атрофичните зони. Дефинитивната загуба на зрителните функции при ГА настъпва по-рядко и по-бавно в сравнение с неоваскуларната МДСВ, тъй като атрофичните лезии типично засягат първоначално зоните около центъра на макулата, т.е. перифовеално, а впоследствие, разширявайки се, обхващат и фовеата. Независимо от това, ГА причинява приблизително 10% от общата слепота, дължаща се на МДСВ. Установеният брой на засегнатите от ГА в световен мащаб лица е приблизително 5 милиона души, като нейната честота нараства експоненциално с възрастта.(9)
Влажната (ексудативна, неоваскуларна) МДСВ се среща значително по-рядко – 10-15% от всички случаи. Характеризира се с хронично протичане, с тенденция за бърза и прогресивна загуба на зрителните функции. Тази форма се отъждествява с наличието на хориоидална неоваскуларизация (CNV) и всички съпътстващи CNV усложнения – серозно, хеморагично и/или фиброваскуларно отлепване на РПЕ и невросензорната ретина, натрупване на липиди интра- и субретинално, кистоиден макулен оток и др. СNV представлява пролиферация на новообразувани патологични съдове, съчетани с фибробласти, от хориокапилариса през нарушена цялост (дефект) на БМ към ретината. Те достигат РПЕ и/или субретиналното пространство, образувайки фиброваскуларен комплекс.(10)
В зависимост от анатомичната локализация спрямо РПЕ, диагностицирана чрез оптична кохерентна томография (ОСТ), се класифицират няколко CNV подвида. Тип 1 CNV се разполага в пространството под пигментния епител. Представя се обикновено като серозно или серо-хеморагично отлепване на РПЕ, което нарушава нормалната архитектоника на ретината. Използвайки флуоресцеинова ангиография (ФА), тип 1 CNV се определя като “окултна” CNV. Този подтип се среща най-често – от 40 до 73% от всички диагностицирани случаи. Тип 2 CNV обхваща пространството и структурите, разположени над РПЕ. Офталмоскопски се визуализира често като сиво-зеленикава лезия под невросензорната ретина в съседство с оток, хеморагия/и, натрупване на липиди. Посредством ФА тип 2, CNV се определя като “класическа” CNV. Този подтип e диагностициран едва в 9% от случаите с неоваскуларна МДСВ. В случаи на неоваскуларни комплекси с ФА характеристики, обединяващи двата подтипа CNV, неосъдовете се дефинират като смесена форма, означавана и като тип 4 CNV на ОСТ.(11) В тези случаи неоваскуларният комплекс следва да се определи като предимно класически (>50%) или минимално класически (<50%) в зависимост от съотношението на класическата спрямо окултната мембрана. Установено е, че смесените CNV обикновено са по-големи от окултните (тип 1) CNV.
Докладваната честота варира от 10 до 31% от всички CNV. Установено е, че приблизително 22% от лицата с късна форма на МДСВ в едното око развиват ГА или неоваскуларна МДСВ в незасегнатото око в рамките на 5-годишен период. В последните години към влажната форма на МДСВ се причисляват още 2 нозоологични единици – ретинална ангиоматозна пролиферация и полипоидална хориоидална васкулопатия. Ретиналната ангиоматозна пролиферация (retinal angiomatous proliferation, RAP), означавана и като тип 3 CNV, представлява отделна клинична форма на неоваскуларна МДСВ. Среща се по-често при по-възрастни лица, предимно от бялата раса. Засяга обикновено двете очи симетрично. Полипоидалната хориоидална васкулопатия (polypoidal choroidal vasculopathy, PCV) е рядка аномалия, наблюдавана основно при жени на средна възраст от черната раса, предимно с двустранно засягане и предилекционно перипапиларно и макулно разположение. Краен стадий в развитието на неоваскуларната форма на МДСВ е оформянето на дисциформен цикатрикс с дефинитивна загуба на зрителните функции при засягане на зрителния център.
Съществуват редица възможности в диагностицирането на МДСВ. В клиничната практика фундусовата фотография (ФФ) се използва основно за фотодокументация при пациенти с различни заболявания на ретината. Чрез ФФ се визуализират широка гама от фенотипни промени, свързани с МДСВ – друзи (вид, размер), нарушения на РПЕ (хипер- и хипопигментации, включително атрофични зони), липидни отложения, CNV и съпътстващи хориоидалната неоваскуларизация усложнения – хеморагии, ексудация, фиброза. Фундусовата автофлуоресценция (ФАФ) позволява топографско представяне на разпределението на липофусцин в РПЕ, което кореспондира с интензитета на излъчения сигнал. Макулата демонстрира характерна редукция на ФАФ от периферията й към фовеата. Това се дължи основно на абсорбцията на светлина с къса дължина на вълната от пигментите в макулата – главно лутеин и зеаксентин. ФАФ намира широко приложение при неексудативната МДСВ, особено в случаите със заплашваща или вече развила се ГА. Диагностицирането на неоваскуларна МДСВ чрез този метод не е широко застъпено.
Флуоресцеиновата ангиография е инвазивен образно-диагностичен метод, чрез който се осъществява функционална и динамична оценка на кръвоносните съдове в ретината и хориоидеята, в частност изследване на интегритета на външната и вътрешната кръвно-ретинени бариери. До този момент ФА все още се счита за “златен стандарт” в диагностицирането на редица заболявания на ретината, включително и неоваскуларна МДСВ. Този метод отчита наличието на CNV въз основа на изтичане на флуоресцеиново багрило от непълноценните съдове, изграждащи неоваскуларния комплекс. СNV се представя като хиперфлуоресцентна лезия, която увеличава размерите и интензитета си в хода на изследването.(Фиг. 4) Основен недостатък на ФА представлява инвазивността й и риска от странични реакции с интравенозното инжектиране на багрило. По литературни данни усложненията достигат приблизително 9.7%.(12) Подобно на ФА индоцианин-грийн ангиографията (ICG) е друг инвазивен образно-диагностичен метод, който благодарение на по-високия афинитет на индоцианин-грийн към плазмените протеини води до минимално изтичане на багрилото от фенестрациите на хориокапилариса. Това подобрява значително визуализацията на хориоидалните съдове, като предоставя допълнителна информация относно съдовата мрежа и кръвния ток на хориоидеята, които търпят промяна в хода на МДСВ.
Оптичната кохерентна томография е бърз, безконтактен, неинвазивен образен метод, който предоставя in vivo тридименсионална (3D) структурна качествена и количествена информация на ретината и хориоидеята, корелираща с хистологичен срез на тъканите.(13) ОСТ играе ключова роля при диагностицирането както на сухата, така и влажната МДСВ, отчитайки отделните фенотипни изяви на заболяването – различни видове друзи и нарушения на РПЕ, атрофични участъци с или без характеристиката на ГА, интра- и субретинален оток, отлепване на РПЕ и невросензорната ретина, наличие на цикатрициална тъкан и др.
Ангио-оптичната кохерентна томография (ангио-ОСТ) представлява надграждане в софтуера на конвенционалните OCT апарати, като освен присъщите за тях качества, ангио-OCT дава възможност и за функционално изследване на кръвоносната мрежа на ретината и хориоидеята, без необходимост от инжектиране на контрастен агент. Ангио-ОСТ използва специални алгоритми за отчитане движението на еритроцитите, базирани на отделни характеристики на всеки ОСТ-скениращ лъч. По този начин методът позволява изобразяването и интерпретацията на съдовата мрежа сепарирано, на различни нива в зоната на интерес.(14) Ролята на ангио-ОСТ при диагностицирането на ексудативната МДСВ расте с бърз темп. Визуализирането на налична CNV неинвазивно прави метода безвреден, без каквито и да било нежелани реакции. Като сравнително нов и надежден метод все повече проучвания насочват внимание и към неексудативната МДСВ, в опит за изясняване на патогенезата и прогресията на тази форма на заболяването.
МДСВ се характеризира с хроничен и прогресиращ ход. Изборът на подходящ метод или комбинация от методи е ключов фактор при поставяне на правилна диагноза. Към настоящия момент лечението на ранните и интермедиерните стадии на неексудативната форма е неспецифично, включващо основно поливитамини (витамини от група C и E), каротеноиди (лутеин, зеаксентин), омега-3 мастни киселини, антиоксиданти и др. Отказът от тютюнопушене също оказва съществено влияние върху забавянето на процеса. Съгласно много проучвания, наносекундната лазертерапия показва противоречиви резултати и недоказан положителен ефект при тази форма на МДСВ. Към момента не съществува доказано ефективно лечение и за късните стадии на неексудативната МДСВ – ГА. Въвеждането на инхибиторите на съдовия ендотелен растежен фактор (anti-VEGF препарати) доведе до значителен напредък в лечението на влажната, ексудативна МДСВ, което измести считаните за златен стандарт до този момент лазер- и фотодинамична терапия. Независимо от формата на заболяването, пациентите с МДСВ изискват редовен контрол и проследяване с набор от образно-диагностични средства, т.нар. мултимодална образна диагностика, с цел ранна детекция на прогрес, своевременна терапия, както и оценка на ефикасността от проведеното лечение.
Библиография
1. Freund KB, Yanuzzi LA, Sorenson JA. Age-related macular degeneration and choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol. 1993;115(6):786-791.
2. van Leeuwen R, Klaver CC, Vingerling JR, et al. Epidemiology of age-related maculopathy: a review. Eur J Epidemiol; 2003;18:845-854.
3. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10(31):1-13.
4. McCarty CA, Mukesh BN, Fu CL, et al. Risk factors for age-related maculopathy: the Visual Impairment Project. Arch Ophthalmol. 2001;119:1455–1462.
5. Wong WL, Su X, Li X, et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(2):106–116.
6. Cook HL, Patel PJ, Tufail A. Age-related macular degeneration: diagnosis and management. Br Med Bull. 2008;85:127–149.
7. Chew EY, Clemons TE, Agrón E, et al. Age-Related Eye Disease Study Research Group.Ten-year follow-up of age-related macular degeneration in the age-related eye disease study: AREDS report no. 36. JAMA Ophthalmol. 2014;132:272-277.
8. Holz FG, Strauss EC, Schmitz-Valckenberg S, et al. Geographic atrophy: clinical features and potentialtherapeutic approaches. Ophthalmology. 2014;121:1079-1091.
9. Sunness JS, Rubin GS, Applegate CA, et al. Visual function abnormalities and prognosis in eyes with age-related geographic atrophy of the macula and good visual acuity. Ophthalmology. 1997;104:1677-1691.
10. Freund KB, Yanuzzi LA, Sorenson JA. Age-related macular degeneration and choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol. 1993;115(6):786-791.
11. Wilde C, Patel M, Lakshmanan A, et al. The diagnostic accuracy of spectraldomain optical coherence tomography for neovascular agerelated macular degeneration: a comparison with fundus fluorescein angiography. Eye (Lond). 2015;29(5):602–610.
12. Lira RP, Oliveira CL, Marques MV, et al. Adverse reactions of fluorescein angiography: a prospective study. Arq Bras Ophthalmol. 2007;70(4):615-618.
13. de Sisternes L, Simon N, Tibshirani R, et al. Quantitative SD-OCT imaging biomarkers as indicators of age-related macular degeneration progression. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(11):7093–7103.
14. Jia Y, Tan O, Tokayer J, et al. Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomography. Opt Express. 2012;20(4):4710–4725.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Вл. Ставрев, д.м., FEBO
Университетска очна клиника, УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД – Пловдив,
бул. „Пещерско шосе“ 66,
4001, Пловдив
