Брой 8/2017
Доц. д-р А. Попова, д.м.
Детски очен кабинет, УМБАЛ “Александровска” – София
Броят на боледуващите с различни дисморфични очни синдроми индивиди вече е огромен. Дисморфичните синдроми, протичащи с катаракта, глаукома, рефрактивни грешки (далекогледство, късогледство, астигматизъм, анизометропия), страбизъм и др., оставени без своевременно и адекватно лечение, водят до дефинитивна увреда на зрителните функции. При дисморфичните очни синдроми липсва етиологично лечение, но симптоматичното лечение е възможно и е успешно в много от случаите. Освен полезни зрителни функции (доколкото това е възможно), промяната на фенотипа при деца с вроден страбизъм, вродена птоза, вродена катаракта, вродена глаукома и др. със съвременните възможности на офталмологията осигурява естетиката на лицето при нуждаещите се и влияе на самочувствието им и качеството им на живот.
Клинична дисморфология в офталмологията
В исторически, диагностичен, лечебен, профилактичен и социален аспект дисморфичните прояви от очен произход са интердисциплинарен медицински, медико-социален и икономически проблем. Началото на описването на вродените аномалии на очите (дисморфичните очни симптоми) започва от античните векове и върви успоредно с изучаването на клиниката и етиологията на вродените заболявания при човека, както и на изучаването на причините за слепота до днес.
Краят на ХХ-ти век (геномната ера) и началото на ХХІ-ви век (постгеномната ера) бележат съвременния, качествено нов етап в изучаването на причините за дисморфичните прояви, респективно за своевременна диагностика на дисморфичните синдроми. Достиженията в този етап могат да бъдат групирани в следните направления:
• Морфогенеза на зрителната система – като цяло и на всички нейни отделни структури тя е изучена на съвременно електронно-микроскопско ниво.
• Известни са гените, които отговарят за антенаталната морфогенеза на окото – в норма и патология.
• Уточнени със съвременни методи са критичните периоди в антенаталното развитие на зрителната система и взаимовръзката им с останалите системи в човешкия организъм.
• Известни са съвременните тератогенни фактори (TORCH, лекарства, радиации и др.), които причиняват вродени очни аномалии.
• Изучено със съвременни методи (надградени класически и въведени нови, високотехнологични и високорезюлативни методи) е не само антенаталното развитие на окото, но и постнаталното развитие на всяка отделна структура от зрителната система, като норма и патология (на органно, тъканно, клетъчно, биохимично, цитогенетично, молекулярно ниво).
• Описван от началото на ХХ-ти век от различни автори и вече уточнен, и научно обяснен е начинът на унаследяване на огромен брой вродени и наследствени, генетично детерминирани, заболявания на очите (над 1000 нозологични единици).
• Известен е клинико-генетичният полиморфизъм при редица вродени и наследствени очни заболявания (изолирани или като елемент на системно увреждане), водещи до намалено зрение и/или слепота.
Информацията за всичко посочено дотук непрекъснато се надгражда и новостите могат да се проследяват и онлайн.
Основни термини
Основните съвременни термини в дисморфологията са: клинична дисморфология, вродена аномалия, малформация, деформация, дисрупция, синдром, последователност от аномалии, асоциация. Те са общовалидни за всяка медицинска специалност. Всеки един от тези термини има специфично значение. Познаването им е важно за своевременната оценка на фенотипа и ранната клинична диагноза на съответния дисморфичен синдром.
Клиничната дисморфология е съвременна медицинска специалност, в която се изучават аспектите на вродените абнормности в развитието на човешкото тяло.
Вродената аномалия представлява първичен дефект на определена част от тялото, която променя основната структура или конфигурацията на околните или ембриологично свързани с нея други части на тялото.
Своевременната диагностика на вродената очна аномалия/дисморфизъм не винаги е лесна, особено в атенюираните случаи или когато е засегнат задния очен сегмент. Съвременната честота на вродените очни аномалии като цяло е висока (60-80 %) в причините за намалено зрение (до слепота) при деца.
Обикновено дисморфичните прояви се делят на две основни групи: І. Големи аномалии; ІІ. Малки аномалии.
Голяма вродена аномалия за окото се счита вродената липса на очна ябълка (клиничен анофталм) или тежкият микрофталм, вродената аниридия, хипоплазията на макулата и/или зрителния нерв и др.
Малки вродени аномалии/малки дисморфични прояви
В около 6,0 % от новородените малките аномалии се проявяват до 2-годишна възраст, в 8,0 % – до 5-годишна възраст. Малките аномалии, които се срещат при човека в 71 % засягат главно лицето, шията и ръцете.
Малки аномалии за окото са телекант, епикант, хипотелоризъм, лека стeпен на птоза на клепача, хипертелоризъм, антимонголоидни очни цепки, малки хемангиоми, малки невуси и др.
Малформацията е първичен, морфологичен дефект на орган, част от орган или на по-голям участък от тялото, която се дължи на ендогенно обусловени нарушения в развитието.
Различни очни малформации (колобомите: на ириса, хориоидеята, ретината, зрителния нерв; вродената катаракта: централна, субтотална или тотална; хипоплазията или аплазията на ретината и др.) винаги са причина за увредено зрение.
Малформациите се свързват с три основни типа дефекти на морфогенезата: 1. Непълна морфогенеза; 2. Повишена морфогенеза; 3. Забавена морфогенеза.
Деформацията е аномалия във формата или положението на част от тялото, причинена от вторични, външни, механични въздействия. Около 2% от новородените са с различни деформации. Най-често деформациите настъпват във феталния период на развитие, а пораженията са регионални.
Дисрупцията е морфологичен дефект на една или повече части от тялото, при която е налице разрушаване в даден етап на вече нормално формирани структури, след което се развиват морфологични аномалии.
Например, синдромът на притискане с ръка или крак на очната ябълка, което може да доведе до аномалии в развитието й.
Синдромът е комплекс от повтаряща се комбинация от различни първични вродени аномалии или последователности, които засягат две или повече ембриологично различни части на тялото. Наследствените синдроми са резултат от плейотропния ефект на различни гени.
В офталмологията пример за дисморфични изолирани очни синдроми са вродената аниридия (тотална липса на ирис, с или без централна катаракта, хипоплазия на ретината), предносегментните мезодермални дисгенези (синдромът на Аксенфелд, синдромът на Ригер, синдромът на Аксенфелд-Ригер, Петерс синдром), синдромът на Дюан (тип І, ІІ, ІІ), синдромът на Браун, вродената ектопия на лещата и др. Всеки един от тези изолирани очни синдроми може да е част от синдром и с полиорганна изява, като например вродена аниридия при синдрома на Вилмс (нефробластом), вродена аниридия при WAGR синдром, синдромът на Петерс с аномалии в зъбите, ектопия на лещата при синдрома на Марфан и много други.
Последователност от аномалии (адитивни синдроми) обхваща множествени аномалии, които са резултат от известен или от кандидат ген, или от предшестваща аномалия, или от механичен фактор. Клинично включва няколко малформации и/или деформации, чиято поява е свързана с единствен дефект в развитието.
В офталмологията пример за последователност от аномалии е синдромът на Аксенфелд, синдромът на Петерс и др. При тези синдроми има първоначално аномално развитие на една очна структура (роговицата, или иридо-корнеалния ъгъл на окото/очите) и последователно във времето се наслагват другите промени (повишено вътреочно налягане, увреждане на зрителните функции и др.).
Асоциацията е комбинация от три или повече първични дефекта, които засягат различни части на тялото и се проявяват заедно, но им липсва достатъчно постоянство на съвместна проява.
Симптоматика при дисморфичните очни синдроми
Симптоматиката на дисморфичните очни синдроми е разнообразна и търпи динамика с естествения растеж на детето (до 13 години). На Табл. 1 са представени вродените патологични очни промени, които (поради различни причини) сме наблюдавали в различните възрастови периоди на детето. Всяка една от тях има значение за ранната и точна клинична диагноза, респективно за клинико-генетичната диагноза. Освен това, дисморфичните очни прояви могат да са причина за увреждане на зрителните функции, поради което те трябва да се търсят насочено! Не винаги те могат да се констатират в периода на новороденото или кърмачето. В някои случаи дисморфичните очни прояви се констатират и при възрастни индивиди. На Фигури 1 – 4 са представени фрагменти от добавъчния апарат и предния очен сегмент на изследвани от нас деца с различни дисморфични очни прояви.
Етиологична класификация на дисморфичните синдроми
Обобщената съвременна етиологична класификация на дисморфичните синдроми, независимо от системата или засегнатия орган, е следната:
І. Хромозомни (бройни; структурни)
ІІ. Моногенни (АД; АР; Х-свързани; У-свързани)
– Наследствени болести на обмяната
– С неясна етиология
ІІІ. Мултифакторни
ІV. Митохондриални
ІІІ. Екзогеннообусловени пренатално (тератогени)
ІV. С неясна етиология
• С определена нозология
• С неопределена нозология (включително адитивни синдроми)
Важно:
Характерна особеност при болшинството от дисморфичните очни синдроми е, че етиологията им най-често е генетична (60-80 %).
Особености на дисморфичните очни прояви
• По-често при новороденото липсват видими без специална оптика симптоми за очна патология. Дисморфичните очни прояви трябва да бъдат търсени насочено.
• Могат да засегнат в различна степен (от “невидими” до явни) всяка една от структурите на добавъчния очен апарат, предния и задния очен сегмент или окото като цяло – едностранно или двустранно, в една и съща или в различна степен.
• Констатирането на антенатална очна увреда може да бъде в различен възрастов период на човека, според това коя очна структура е засегната, доколко страдат зрителните функции, на каква възраст е индивидът, какъв е поводът за изследването.
• По принцип дисморфичните очни прояви не предизвикват болка, зачервяване, сърбеж, оток, ако няма добавена вторична инфекция (какъвто е примерът с нерезорбираната мембрана Хазнери при новороденото). Констатирането им може да е и случайно.
• Болшинството от дисморфичните очни прояви водят до различни по степен увреждания на зрителните функции – едностранно или двустранно.
• Кривогледството, птозата или колобомите на клепачите създават, освен зрителни проблеми и козметични проблеми при боледуващия.
• По вида на фенотипната изява в някои случаи може да се прецени в коя гестационна седмица е действал увреждащият фактор, но не и причината.
• Много често дисморфичните очни прояви като епикант, хипертелоризъм, микрофталм и др. се асоциират с различни рефракционни аномалии (рефрактивни грешки).
Необходим ли е очен преглед на новороденото дете и кърмачето при липса на видими прояви от страна на очите?
Неонатологът е специалистът, който първи осъществява насочения преглед на новороденото по системи за наличие на морфологична зрялост и преценява необходимостта от консултация с очен лекар. Офталмологът уточнява необходимостта от лечение и поведение.
Кога се налага задължителен очен преглед на новороденото?
Сроковете за очен преглед се определят от това дали детето е родено доносено или недоносено и дали попада в “рискова” група (степен на недоносеност, наличие на патологични очни промени и/или общи увреждания, има ли фамилна обремененост с очни и/или с общи заболявания и др).
С оглед на своевременна профилактика на зрителните функции и всичко гореизложено:
• Всяко новородено доносено, изписано от родилния дом “здраво дете”, при липса на фамилна обремененост, трябва да бъде активно насочено от личния си лекар за преглед от очен лекар до 6-я месец, най-късно до края на първата си година. Преценката за следващия преглед е от офталмолога!
• Всяко новородено доносено, изписано от родилния дом “здраво дете”, при наличие на фамилна обремененост – висока степен на далекогледство, късогледство, астигматизъм, кривогледство, глаукома, катаракта и др., трябва да бъде активно насочено от личния си лекар за преглед от очен лекар и прегледано до 3-я – 6-я месец.
Преценката за следващия преглед е от офталмолога!
• Всяко новородено доносено или недоносено дете с наличие на съпътстващи вродени/наследствени общи увреждания трябва да бъде насочено от неонатолога (за недоносените деца още в родилния дом) или от личния си лекар (за доносените деца след изписването им от родилния дом) за преглед от очен лекар до края на първия месец. Преценката за следващия преглед е от офталмолога!
• Всяко новородено недоносено дете трябва да бъде прегледано между 3-та – 5-та седмица след раждане му, т.е. още в родилния дом, с оглед на ретинопатия на недоносеното и активно проследявано от очния лекар до 6-месечната си възраст. По показания (наличие на ретинопатия на недоносеното и тежестта) сроковете са по-дълги. Преценката за следващия преглед е от офталмолога!
За практиката:
ВАЖНО!
Всяко дете, до навършване на 13 години, трябва да бъде под непрестанен активен профилактичен контрол на зрителните функции от офталмолог!
