Брой 8/2017
Д-р. В. Милтенова, акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев“ – София
Дефиниция
Зрителното поле е частта от пространството или областта, която се обхваща от централното и периферното зрение на окото при фиксиране на определена точка и неподвижна глава. „Зрителният хълм“ представлява графичното, триизмерно представяне на зрителното поле („зрителен остров в море от тъмнина“). Редица очни заболявания (глаукома, болести на зрителния нерв и мозъка, тумори, дистрофични увреждания на ретината) водят до нарушаване на зрителното поле. Светлоразделителната чувствителност е способността на зрителния анализатор да възприема разликата в яркостта между даден обект и неговия фон. Реципрочната й стойност представлява светлоразличителен праг. Светлоразличителната чувствителност се измерва в децибели (dB). Тя е най-висока в центъра (където окото фиксира) и намалява към периферията. Периметрията (гр. peri-около, metrein- измервам) е метод за измерване на светлоразделителната чувствителност в различни точки на ретината и определяне на зрителното поле. Тя е основен диагностичен метод в офталмологията и едно от най-важните изследвания, необходими за откриване и проследяване на някои очни и неврологични увреждания, тъй като позволява преценка на функционирането на зрително-проводните пътища от ретината до зрителната кора.
Видове периметрия
Конфронтационната периметрия по Дондерс е прост и бърз метод, който може да бъде прилаган и от общопрактикуващия лекар. Пациентът затвaря едното си око с ръка и фиксира погледа си в носа на изследващия. Последният трябва да има нормално зрително поле. Когато изследваният закрива лявото си око, изследващият закрива своето дясно и обратно. Лекарят придвижва пръста си, който служи за тест-обект, от периферията към центъра във всяка от основните посоки. Пациентът сигнализира, когато забележи пръста на изследващия с периферното си зрение. По този начин се прави ориентировъчна преценка чрез сравнение между границите на зрителното поле на изследващия и изследвания.
При кинетичната (динамична) периметрия се осъществява движение по различни меридиани на обект с определена големина, цвят и яркост от зона, в която не се забелязва до зона, в която се вижда (променя се единствено местоположението на тест-точката). Изследването се извършва ръчно с помощен персонал, който подбира обекта, придвижва го и записва резултатите. Така се характеризира формата на зрителния хълм, чрез напречните му разрези. Получените пръстени се наричат изоптери.
При статичната периметрия неподвижен зрителен стимул с различна яркост, големина и продължителност (променя се само интензивността на таргета) се представя в разбъркан ред в различни локализации. Изследването е автоматизирано, като отново има помощен персонал, който само следи за правилното позициониране и изпълнение на теста от пациента. Характеризира топографията на зрителния хълм чрез надлъжните му разрези.
През последните две десетилетия, стандартизираната автоматизираната периметрия (САП) се превърна в златен стандарт за оценка на зрителното поле. Тя представлява ахроматичната периметрия (изследва се бял стимул върху бял фон). При нея се прилагат различни програми и стратегии, в зависимост от целта на изследването. Определя се зрителния праг в дадена локализация. Това е стимулът с минимална яркост, който може да бъде възприет от пациента през 50% от времето, в което се представя.
Най-често използваните апарати са Octopus, Humphrey field analyzer, Oculus, Opto, Dicon и Synemed.
Как да интерпретираме правилно данните от компютърната периметрия.
За да се анализира правилно дадена разпечатка от периметрично изследване можем да се ръководим от буквите от абревиатурата WANDER (англ. – бродя, скитам се):
1. Какво изследване е извършено
Избира се стратегията на изследването. Тя може да бъде надпрагова, количествена оценка на пропуснатите точки, скрининг и пълно прагово изследване. Последната стратегия е най-често използвана, като във всяка тест-точка се извършва пълно засичане на прага на светло-чувствителността. Първоначално обектът се представя с 5dB по-висока от очакваната светлочувствителност. Ако изследваният го забележи, започва намаляването на интензивността със стъпка от 4dB, докато пациентът отново го изгуби. Следва ново увеличаване с 2 dB
стъпка докато обектът не бъде забелязан отново. Последната видима стойност се приема за праг.
Определя се програмата на тестване: 60 градуса, 30 градуса, 24 градуса, 10 градуса и др.
Определя се от броя на точките, които ще бъдат тествани и разстоянието между тях.
2. Определя се достоверността на изследването
Дава информация за това дали пациентът е измествал поглед от фиксационната точка, дали е отговарял, когато всъщност не е виждал представен стимул и за липса на отговор от страна на пациента при наличен стимул.
Загуба на фиксация (<20%). Петното на Mariotte e зона на липсващо зрение (сляпо петно) и съответства на папилата на зрителния нерв, която е лишена от сензорни клетки. Тя се намира парацентрално темпорално и има овална форма с размер 6-7 градуса в диаметър. По време на изследването програмата представя стимули в зоната на сляпото петно. При нормална фиксация изследваният не забелязва тези стимули. Ако това стане, означава че окото се е отклонило и отговорът се записва като „загуба на фиксация“.
Фалшиво положителни грешки (<33%) – апаратът представя звуков стимул, без да се представя светлинен таргет. Ако пациентът отговори, се отчита като фалшиво положителен.
Фалшиво отрицателни грешки (<33%) – в място, където пациентът вече е видял даден стимул, се представя много по-интензивен такъв. Ако пациентът не го види, се отчита като фалшиво отрицателен отговор. Индикация е за невнимание или умора на изследвания или погрешно мислене, че вече е твърде късно да се отговори.
Short term fluctuation (достоверност при <2,5) се изчислява като 10 избрани точки се тестват два пъти и вариациите в зрителните им прагове се представят като средно аритметична числена стойност.
3. Нормално или патологично е зрителното поле
Резултатите от теста се представят под различни форми. Сивата скала ни дава обща представа за изследването. Служи за ориентировъчно обяснение на пациента. При числовата скала се представя ретинната светлочувствителност, измерена в децибели за всяка от тестваните точки. Тотално отклонение от норматасе определя като апаратът сравнява светлочувствителността във всяка от тестваните точки на изследвания пациент с нормалната за съответната възра ст светлочувствителност за тестваната локализация. Графика на вероятността служи за определяне за това колко често стойността, отчетена в изследвана локализация, се среща в нормалната популация.
Отклонение от модела се определя като стойностите от тоталното отклонение от нормата се преизчисляват, като зрителният праг в изследваните точки се повишава или понижава и отново се сравняват с нормалните за възрастта. Средното отклонение се изчислява като средно аритметично на стойностите от тоталното отклонение от нормата. Този показател ни дава информация за височината на зрителния хълм, т.е. общата светлочувствителност.
Стандартното отклонение от модела ни дава информация за формата на зрителния хълм, т.е. данни за локализирани дефекти
Glaucoma Hemifield Test (GHT) е програма на апарата Humphrey Field Analyzer. Глаукомата е водеща причина за необратима слепота в световен мащаб. Наричат я още „тихият крадец на зрението“, тъй като често настъпва бавно и неусетно и може да доведе до необратими увреждания на зрението, преди още човек да осъзнае, че има заболяване. Още преди да се засегне централното зрение, започват характерни увреждания в периферното зрително поле, за чието засичане и предотвратяване на прогресията на заболяването основна роля играе компютърната периметрия. Чрез нея се сравнява светлочувствителността на долната и горната половина от зрителното поле на окото, тъй като се смята, че глаукомните увреждания са локализирани предимно в едната половина на зрителното поле. Нормално е еднаква в двете половини.
4. Какъв е наличният дефект в зрителното поле
При установено абнормно зрително поле следва да се опише локализацията и дълбочината на дефекта. Тази оценка спомага за определяне степента на увреждането (средна, умерена и тежка) и за мониториране на евентуалната прогресия в бъдеще. Депресията представлява намаление на ретиналната светлочувствителност. Скотомът е зона на абсолютно или относително понижение на ретиналната светлочувствителност, заобиколена от зони с нормална светлочувствителност (островно отпадане). В зависимост от локализацията скотомите биват централни, парацентрални и периферни. В зависимост от това дали се осъзнават от пациента или не, те се делят съответно на положителни и отрицателни. Скотомите биват също абсолютни, в границите на които не се различават нито бели, нито цветни обекти и относителни, когато пациентът не различава цвета на обекта или го вижда неясно.
5. Да се прецени има ли заболяване, съответстващо на резултатите от периметъра
Клиничната корелация е най-важната част от периметричното изследване.
Периметричните резултати, съчетани с допълнителни офталмологични и неврологични изследвания, подпомагат за поставянето на правилната диагноза. Някои периметрични находки са типични за определени заболявания:
1. Назално стъпало (глаукома)
2. Аркуатен скотом (глаукома)
3. Алтитудинален дефект (предна исхемична оптикопатия)
4. Битемпорална хемианопсия (тумори на хипофизата) 5. Концентрично стеснение на зрителното поле (пигментен ретинит)
Справка в литературата на поставената от лекаря диагноза и възможните диференциални диагнози
Заключение Компютърната периметрия е специализирано, функционално изследване, чрез което се определя светлочувствителността във всяка част на ретината и се добива най-точна представа за зрителното поле на пациента. Това изследване е необходим и основен метод за потвърждаване или отхвърляне диагнозата на редица заболявания на зрително-проводните пътища, както и за проследяване на ефекта от лечението и наличието или липсата на прогресия. Контролното изследване чрез конфронтационната периметрия е включено като задължително изследване в правилата за добра практика. Периметрията може да бъде от изключително важно значение не само за зрението, а понякога и за живота. Препоръчва се общопрактикуващият лекар да насочи пациент с очно или неврологично заболяване, засягащо зрението, към офталмолог за извършване на компютърна периметрия.
1. Компютърна периметрия, Марин Атанасов
2. Kanski Clinical Ophthalmology – A Systemic Approach, 8 Edition
3. Glaucoma, American Academy of Ophthalmology 2015-2016
4. How to read field report, Adel Abdel Shafik, Professor of Ophthalmology
5. Manual of Glaucoma 2016, ShibalBhartiya MD, ParulIchhpujani MS
