Епидемичен кератоконюнктивит

Брой 9/2005

Акад. д-р Петя Василева
МБАЛ „Света Анна“ София

Едва ли има друго широ­ко разпространено очно заболяване, което трябва да бъде диагностицирано в най-кратък срок от общопрактикуващия лекар, като тази вирусна инфекция. Тъй като епидемичният кератоконюнктивит (ЕКК) започва със зачервяване на очите без намаление на зрението, най-често пациентите търсят помощ от своя личен лекар.
Ако бъде пропуснато разпознаването на това най-силно зараз­но очно заболяване, ще бъде застрашено не само семейството на заболелия, но и личният му лекар, неговите близки и всички пациенти, които посещават кабинета му.
Епидемичният кератоконюнктивит (ЕКК) е очна аденови­русна инфекция, която се проявява под формата на два син­дрома:
♦ аденовирусен кератоконюнктивит при възрастни, т.нар. епидемичен кератоконюнктивит: протича във вид на големи епидемии със засягане на роговицата и конюнктивата;
♦ аденовирусен конюнктивит при деца, или т.нар. фарингоконюнктивална треска (фКТ): про­тича със системни прояви, висока температура, трахеофаринзит, ангина, като роговицата се засяга в no-слаба степен.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Очната аденовирусна инфек­ция най-често има остър харак­тер. Обикновено заболяването преминава и без лечение, като много рядко може да хронифицира. Причинява се от различни щамове аденовируси. В литературата са изолирани 11 основни серотипа от тях най-чести причинители на ЕКК са щамовете 8,11 и 19, докато при ФКТ са типични щамовете 3, 4 и 7.
Първата епидемия в България се развива през втората поло­вина на 1972 г. Тя започна от пристанищните градове Варна, Бургас, Русе и м началото заболяването не бе разпознато. По тази причина и поради факта, че инфекцията се разми сред „девствено“ население (липса на лица с имунитет), бяха инфектирани стотици хиляди жите­ли в страната, включително м болнични заведения, училища, работни колективи, семейноприятелски групи и други.

Първите описания на заболяването в литературата (Fuchs) датират от 1888 г., върху епи­демия от „субепителиален кератит“ м няколко населени места м Австрия, но причинителят не е бил известен. Едва през 1957 г., като причинител на инфекци­ята е идентифициран аденови­рус тип В (Jawetz). Големи епиде­мии от ЕКК са описани м перио­да 1960-1975 г. м различни страни от Европа и Америка (Dawson 1960, Thygeson 1966, Laibson1968, Rinteien 1969, Vassileva 1974, Freyler 1975)1’5.

Ендемични области са Европа и Северна Америка, както и страни в Африка и Азия (Япония), където се развиват периодични епидемии. Поради създаването на имунитет към аденови­руса съществува известна цикличност в появата на епидемии (на около 10 години).

Пренасянето на вируса става чрез директен или индиректен контакт със заразени лица. В населени места с епидемия от ЕКК заразяването се разпространява в училища, учреж­дения, предприятия, както и в лекарски кабинети. Често инфек­цията се предава чрез очните кабинети и отделения от лека­ри и медицински сестри при прегледи, манипулации и операции.

Заразяването става чрез докосване на клепачите с пръсти и/или с медицински инструменти (тонометри, биомикроскопи, пробни рамки), замърсени от сълзи или секрет от болни, при плуване във водни басейни, както и при битов и сексуа­лен контакт. От наши наблюде­ния заключаваме, че 1/3 от заразяванията се осъществяват в очни кабинети и отделения. При девет семейства установихме, че от болестта са засегнати всички членове на домакинството и близки роднини (Василева, 1975).

Инкубационният период на заболяването е сравнително дълъг (10-14 дни) и болните често не могат да си спомнят кога, къде и как са се зара­зили. Поради това проучването на епидемиите е затруднено и изисква подробно снемане на анамнеза и изясняване на произхода на заразяването („Qui bene interrogat, bene diagnoscit“).

ДИАГНОЗА И ПРОфИЛАКТИКА
Вирусът може да бъде изолиран от конюнктивални и фаринзеални натривки и се идентифицира в условия на тъканни култури (ембрионални бъбречни клетки) след инкубация на 37 °С, като цитотоксичният ефект настъпва след 4-8 дни. При проспективно или ретроспектив­но серологично изследване показателно е четирикратно покачване или понижаване на аденовирусния титър (диагностичните стойности са между 1:80 и 1:320).

Вирусът се изолира успешно до 10 дни след първите прояви на заболяването;
По-късно посявките на културите са негативни. Аденовирусът е много устойчив във външна среда и може да се запази някол­ко дни върху различни повърхности. Лабораторните и серологичните изследвания са много скъпи (особено най-сигурното откриване на антигена чрез имунофлуоресценция), но за диагнозата обикновено са достатъчни само типичните клинични данни:
♦ внезапно начало със значително зачервяване и оток на клепачите и конюнктивата (мес­то с хемоза),
♦ чувство за напрашено око, дразнене и дори лека болезненост, придружени с обилно сълзотечение,
♦ възможно е да бъдат леко увеличени предушните лимфни възли, които са слабо болезнени при натиск.
При деца и младежи тези про­яви са no-леки, но са съчетани с повишаване на температурата и болки в гърлото. Острите симптоми намаляват до 10-ия ден, когато настъпва засягане на роговицата с леко увреждане на зрението.
По време на епидемия от ЕКК трябва да се вземат всички възможни мерки за предотвратяване разпространението на заболяването. Обобщаваме най-важните практически препоръки за ежедневната дейност на общопрактикуващия лекар:

♦ Не пипайте очите на пациентите с „голи“ ръце, а провеждайте изследването с памучни тампони;
♦ Измийте ръцете си веднага: след прегледа и преди да докосвате други предмети (писалка, документация и т.н.);
♦ Предупредете пациентите си и членовете на семействата им за голямата вероятност и опасност от заразяване контагиозният индекс е над 90 %;
♦ Почистете всички повърхности, вероятно заразени със сек­рет от болни, с разреден разтвор на белина, 70% спирт или кислородна вода.

КЛИНИЧНА КАРТИНА
Заболяването ЕКК протича типично в три стадия:
1) конюнктивален стадий
2) корнеален стадий
3) стадий на „остатъчните мътнини“.

Първи стадий

Конюнктивален (остър конюнктивит)
Болният съобщава за остро, понякога „драматично» начало с отделяне на воднист секрет и се оплаква от фотофобия, леко чувство за „чуждо тяло“, очен дискомфорт, сълзене и в тежки случаи смъдене и болка. Очните симптоми са: картина на остър конюнктивит със смесена фоликуларно-папиларна хипертрофия на палпевралната конюнктива, изразена инекция, оток на клепачите, понякоза с хеморазии и формиране на мембрани. В повечето случаи се установява наличие на предишна адено­патия дори до trismus (болезнено и затруднено отваряне на устата). Типична проява за ЕКК (до голяма степен специфична) е хемозата по-изразена в областта на карункулата и семилуларната плика. При силно изразен оток на конюнктивата се „маскира11 наличието на конюнктивални фоликули. Понякоза оточната конюнктива е толкова надигната, че образува кръгов вал около роговицата. Състоянието се влошава до 5-ия 7-ия ден от началото на заболяването, когато симптомите се най-силно изразени. Второто око се заразява при 60-70% от болните, но заболя­ването в него протича по-леко.

Втори стадий

Корнеален (повърхностен кератит)
Аденовирусният кератит започва на 8-ия 10-ия ден от началото на заболяването в следната последователност:
♦ повърхностен епителиален кератит: точковидни епителиални ерозии в продължение на 1 до 3 дни, които преминават в точковиден епителиален кера­тит между 4-7 ден;
♦ дълбок епителиален кератит 6-18 ден, след което възпалението преминава в стромата и настъпва стадии на
♦ преден стромален кератит 8-14 ден; с развитие на предни стромални инфилтрати между 12-18 ден. в този период паци­ентите се оплакват от леко замъгляване на зрението, а при някои от болните настъпва и намаляване на зрителната ост­рота.

Трети стадий на остатъчните мътнини (стромален кератит)

в продължение на седмици до месеци в предните участъци на стромата се наблюдават струпвания от овадни мътнини ( всяка от които е съставена от множество точковидни помътнявания), разположени предимно централно в областта на зрителната ос.
При около 25% от болните стромалните мътнини персистират над три месеца и при 10% от тях има продължително намаление на зрител­ната острота. Така например по време на епидемията през 1972 -1973 г. наблюдавахме наличие на такива мътнини за повече от две години при млада болна архитектка, при която зрението на едното око бе намалено за този период до 0,6-0,7.

Епителиалният кератит се развива при локално размноже­ние на вируса. При субепителиалните инфилтрати аденовируси не са намерени, а се установяват струпвания от лимфоцити и дегенерирали колагенни влакна. в остатъчните мътнини също не са открити вирусни частици, като се смята, че инфилтратите и мътнините представляват имунен отговор към вирусните антигени, разположени в повърхностните слоеве на роговичната строма. При около 10 % от болните се развива и преден увеит с нежни преципитати, като има опасност от образуване на синехии. При подобни прояви е необходимо да се провежда разширяване на зениците мидриаза. Роговичната чувствителност е запазена.

Фарингоконюнктивалната треска, предизвикана от аденовирусни щамове 3, 4 и 7, протича подобно на ЕКК с развитие на остър фоликулярен конюнктивит и едновременно с прояви на инфекция на горните дихателни пътища и температурни състояния. Клиничното протичане наподобява ЕКК, но с по-слабо изразен кератит и по-рядко наличие на остатъчни роговични мътнини.

Когато заболяването се наблюдава в продължение на повече от 32 месеца след първите про­яви, това състояние се приема за хроничен вирусен кератит, но рядко е бил изолиран аденовирусният причинител. Смята се, че хроничният кератит може да се дължи на прилагане на стероидни очни капки. Усложнения се наблюдават сравнително ряд­ко: развитие на симблефарон, запушване на слъзните пътища след мембранозна форма на ЕКК, както и продължително наруше­ние на слъзната секреция при тежки дифузни форми.

ЛЕЧЕНИЕ
Все още липсва етиологично лечение с доказано повлияване на вирусната инфекция. Основно значение при диагностициране на ЕКК има успокояването на болния и взимането на мерки за предотвратяване на епидемично разпространение. Заболяването е най-заразно до 7-10 ден от първите прояви.
На пациентите трябва да се обясни, че прогнозата е напълно благоприятна. Симптоматично облекчаване на състоянието се постига от прилагане на студени компреси, поставяне на капки със съдосвиващо действие, както и на изкуствени сълзи.

Антибиотици не са необходи­ма тъй като вторични инфек­ции не са описани. Проучаните средства с противоаденовирусно действие са все още в ста­дии на контролирани клинични изследвания.

По отношение прилагането на кортикостероиди становищата са противоречиви. В никакъв слу­чай да не се използват стероиди при наличие на съмнение в диагнозата, тъй като херпетичният кератоконюнктивит може да наподоби ЕКК, а при херпесна инфекция стероидите са противопоказани и извънредно опасни. Да се помни, че изключването на херпесна инфекция в окото при диференциалнодиагностичното обсъждане на всеки болен със зачервено око, е необходи­мо условие за лечение със сте­роиди.

Относителни индикации за при­ложение на стероиди са: много тежки болестни прояви, разви­тие на конюнктивални мембрани или псевдомембрани, изразено чувство за чуждо тяло в око­то и/или намаление на зрението (при субепителиалния кератит). В такива случаи може да се проведе лечение с 0,25 процентов разтвор Prednisolon, от 2 до 4 пъти дневно, в продължение на 4-7 дни. Трябва да се проследявaт симптомите и при подобрение приложението на капките да се разреди, като стероидното лечение не трябва да се про­вежда по-дълго от две седмици. При наличие на псевдомембрани, може да се приложи 1 % разтвор на Prednisolon при същия режим.

Поставянето на капки, съдържащи интерферон, може да доведе до по-леко протичане на заболяването и да предотвра­ти заразяване на второто око. Известно е, че интерферонът има четири основни действия:
1) антивирусно директно потискане на репликацията на вируса, актибиране на аденинцикличната система и разграждане на вирусната транспортна рибонуклеинова киселина
2) антипролиферативно потискане на появата на макрофа­ги и лимфоцити
3) имуностимулиращо активиране на клетъчния имунитет (главно на клона цитотоксични Т-лимфоцити)
4) модулиране на генната експресия.
Установена е добра локална поносимост при приложение на интерферон Х-тип 2 (имунен интерферон) при ЕКК без странични действия, като се получават по-добри резултати в ранните стадии. Установени са и предотвратяване на проявите на инфекцията във второто око, както и ефект при контактни с болни от ЕКК лица.

По-добро действие интерферонът показва в комбинация с антивирусни средства.

Препоръчваме приложението на Dipyridamole (DP) антистенокардин в качеството му на ендогенен стимулатор на син­теза на интерферон. При проучване върху здрави доброволци са изследвани кръвните кон­центрации на интерферона при приложение на 50 мг., DP 2 пъти дневно, в интервали от 2 часа, за два последователни дни и последващо приложение (по същата схема) един път седмично, за период от 3 до 6 седмици. Наблюдавано е повишено ниво на интерферон при 78,6% от доброволците, като титрите са нараснали от 4,25 преди лечението до 186,5 след приемането на DP. Действието на медикамента се обяснява с повлияване на цикличния аденозинмонофосфат (цАМф): потискане на ензимната фосфодиестераза и повишаване нивото на цАМф, който участва в синтезата на интерферона. По този начин се стимулира неспецифичната устойчивост на орга­низма. Наблюдавана е хипореактивност (рефрактерен пери­од) 4-5 дни след приемането на DP. Демонстрирана е цикличност в проявата на симптомите на ЕКК, свързани със седмичните интервали на поемане на DP и най-добри резултати са получени при ранно начало на лечението.

В експерименатални изследвания е установено, че Abutylguanide потиска репликацията на вирусната ДНК и има селек­тивен и широкоспектърен антиаденовирусен ефект. При контролирано клинично проучване върху етиотропно лечение с противовирусно химично съединение Abitylguanide (Adenostatin) върху 150 болни бе наблюдаван благоприятен ефект от лечението:
♦ бързо намаляване на отока и хемозата,
♦ облекчаване на дразненето и болката,
♦ предотвратяване развитието на субепителиални инфилmpamu и на иридоциклит.

КЛИНИЧНО ПОВЕДЕНИЕ

При съмнение и/или диагностициране на ЕКК от общопрактикуващ лекар се препоръчва потвърждаване на диагнозата след консултация със специалист офталмолог и изпращане на бър­зо известие до Районната санитарно-епидемиологична инспек­ция, за да се осигури провеждане на противоепидемични дейс­твия в региона. Поради опасност от по-тежко протичане на ЕКК е желателно заболяването да се контролира от офталмо­лог. Най-често, независимо от силно изразените оплаквания и клинични симптоми, подобрение м състоянието на болните настъпва след около 3 седмици и пълно излекуване до 4-6 сед­мици (Jones -1980)6.

Последната епидемия от ЕКК, или така нареченият „грип на окото“, бе наблюдавана през летните месеци на 2002 г. с най-много заболели през месеците юли-август-септември, както и март-април 2003 г.
От началото на 2005 година (февруари-март), нарасна броят на болните с друга вирусна инфекция на окото, която също се разпространява епидемично
– остър хеморагичен кератоконюнктивит. Той се причинява най-често от пикорнавируси (обикновено ентеровирус 70) и коксаки вирус А24. Заболяването се характеризира с остро нача­ло и прояви на тежък едностранен или двустранен фоликулярен конюнктивит с предушна аде­нопатия. Най-специфичен симп­том на това заболяване е появата на конюнктивални хеморагии-едновременно с оток на клепачите и хемоза, като секретът е мукопуролентен и може да се наблюдава сутрешно слепване на клепачите. На 2-3-ия ден от появата на първите признаци се развива нежен точковиден епителиален кератит, подобен на началния корнеален стадий на ЕКК. Заболяването е силно заразно и поради много краткия инкубационен период (от няколко часа до 1-2 дни ) се разпро­странява бързо (в големи епидемии). Хеморагичният конюнктивит е ендемичен в Африка, САЩ (Флорида, Калифорния), и страни от Централна и Южна Америка, откъдето се пренася в други страни6. Продължителността на заболяването е кратка от няколко дни до две седмици, като бързо настъпва спонтан­но излекуване без последици.

Лечение не е необходимо, може да се прилагат изкуствени сълзи за облекчаване на дразнене­то. При наблюдаване на подоб­ни болни също е необходимо да се изпрати бързо известие до РСЕИ за предотвратяване на по-нататъшно епидемично разпространение на вирусната инфекция.

Как да предпазим себе си и пациентите от заразяване и да предотвратим разпространението на заболяване от тези вирусни инфекции?

Най-важно е да се помни, че е опасно да се докосват очите, преди ръцете да са грижливо измити със сапун. Особено трябва да се внимава, ако сте се ръкували с човек със зачервени очи или сте изследвали пациент с описаната симптоматика. Трябва да се препоръчва спазване на строга лична хигиена (индивидуални кърпи, спално бельо, прибори за хранене и дру­ги) в семейството, в детските градини, училищата и на всяко работно място.

Книгопис:
1. Dawson С. R., Jawetz Е., Hanna L., Winn W.E., Thompson С.: A family out­break of adenovirus 8 infection EKC. Amer. J. Hyg., 1960, 71/72: 279
2. Thygeson P., Dowson C.R.: Observations on viral infections of the eye and adnexa in California; XX Congress Ophthal., Germany, 1966; Acta parts II (ed. E. Weigelin); Excerpta crim. (Amst.), 1967
3. Laibson P.R., Ortolon G., DupreStrachan S.: Community and hospital outbreak of epidemic keratoconjunctivi­tis. Arch. Ophthalmol., 1968, 80: 467
4. Rintelen F.: Augenheilkunde. Kerger, Basel, 1969
5. Vassileva P., Galabov A.: Ueber die Behandlung der epidemischen Keratokonjunktivitis mitABOB. Klin. Mbl. Augenheilk, 1974, 166: 77-83
6. Jones D.B.: Viral and chlamydial conjunctivitis. Transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology. St. Louis, CV Mosby Co, 1980, pp. 497-523