Брой 8/2019
Д-р С. Драгоев, Доц. д-р В. Чернодринска, д.м.
СОБАЛ „Визус” – София
Екзодевиации се появяват в резултат на проблеми в развитието или поддържането на бинокулярно зрение, както и поради нарушена функция на хоризонталните мускули. Малките екзофории са открити във висока честота в нормалната популация и 60-70% от нормалните новородени имат преходна екзодевиация, която отзвучава до 4-6-месечна възраст. Интермитентната екзотропия е екзодевиация, контролирана периодично от фузионни механизми. За разлика от чистата фория, интермитентната екзотропия спонтанно преминава в явна екзотропия.
Разпространение – екзодевиациите са много по-често срещани в латентна или интермитентна форма, отколкото са езодевиации. От всички екзотропии интермитентната екзотропия обхваща около 50-90% от случаите и обикновено се предшества от етап на екзофория. Обикновено засяга около 1% от общото население. Екзодевиациите се срещат по-често в Близкия изток, в субекваториална Африка и в Ориента, отколкото в Съединените щати. Дженкинс прави интересното наблюдение, че колкото по-близо е една страна до екватора, толкова по-голямо е разпространението на екзодевиациите.
Естествен ход на интермитентната екзотропия – в някои случаи екзофорията прогресира до интермитираща екзотропия, която в крайна сметка става постоянна. Такова отклонение обикновено се появява първо при далечна, а по-късно при близка фиксация. Те могат да се дължат на намален тонус на конвергенцията с напредване на възрастта, развитие на супресия, загуба на акомодация и увеличаване на разстоянието между орбитите с напредване на възрастта. Въпреки това, не всички интермитиращи екзотропии са прогресивни. В някои случаи отклонението може да остане стабилно в продължение на много години, а в някои случаи дори може да се подобри. Поради това пациентите трябва да се следят с времето, за да се определи дали тяхната екзотропия е стабилна или прогресираща. Von Noorden установи, че 75% от 51 нелекувани пациенти са показали прогресия по време на проследяване от 3,5 години, докато 9% не са се променили и 16% са се подобрили.
Фактори, които трябва да бъдат отчетени като прогресия:
• Загуба на фузионния контрол – видимо по-честа проява на отклонението
• Развитие на вторична недостатъчност на конвергенцията.
• Увеличаване размера на основното отклонение
• Развитие на супресия
Фази на екзодевиация и клинична картина
• Екзофория на разстояние, ортофория в близост – безсимптомни
• Интермитентна екзотропия за разстояние, ортофория/ екзофория в близост. Симптоматично на далечна фиксация.
• Екзотропия за далечна фиксация, екзофория или екзотропия за близка фиксация. Супресионен скотом се развива за далечна фиксация.
• Екзотропия както на разстояние, така и наблизо. Липса на бинокулярност.
ЕТИОЛОГИЯ
Иннервационни фактори и механични фактори
Дюан отстоява тезата, че екзодевиациите се дължат на нарушения инервационен баланс между активните механизми за конвергенция и дивергенция. Биелшовски поставя под съмнение твърдението на Дюан, че повечето от екзодукциите се основават на хиперактивната тонична дивергенция. Според него, в своята теория Дюан не е взел предвид анормалната позиция при покой, която е налична при екзодевиациите. Анормална позиция се определя от анатомични и механични фактори като ориентация, форма и размер на орбитите, размер и форма на булба, обем и вискозитет на ретеробулбарната тъкан, функциониране на очните мускули, както се определя и от тяхната инсерция, дължина, еластичност и анатомични структурно подреждане и състояние на фасциите и връзките на орбитите. Повечето текущи теории за етиологията на екзодевиациите съчетават идеите на Дюан и Биелшовски, че екзодевиациите са причинени от комбинация от механични и иннервационни фактори, състоящи се от нарушено равновесие между конвергенцията и дивергенцията.
Ролята на нарушената фузия
Екзодевиациите възникват в резултат на пречки в развитието или поддържането на бинокулярно зрение и/ или, поради нарушена функция на медиалните прави мускули. Eкзофорията е често срещана, но манифестната екзотропия е по-рядка, поради добрите сливателни резерви. През 1903 г. Уърт разработва теория, според която когато е нарушена способността за сливане на образите балансът на зрителните оси е нарушен и при определени условия могат да се изкривят навън или навътре.
Класификационни системи
Интермитентната екзотропия е разделена на четири групи в съответствие с класификационната система, предложена от Burian. Тази система се основава на концепцията за фузионна конвергенция и дивергенция и е основана на измерването на отклонението на очните оси при близка и далечна фиксация.
Основна интермитентна екзотропия: присъства, когато отклонението при далечна фиксация е в рамките на 10 призменни диоптъра от тази при близка фиксация. Пациентите имат нормална тонична фузионна конвергенция, акомодативна конвергенция (нормално AC/A съотношение) и проксимална конвергенция.
Дивергентен излишък: присъства, когато отклонението при далечна фиксация е 10 призменни диоптъра по-голямо от това при близка фиксация, Приблизително 60% от пациентите с истински излишък на дивергенция имат високо съотношение AC/A, а 40% имат нормално съотношение AC/A. При групата с високо съотношение AC/ A има опасност от постоперативна свръхкорекция, ако измерването далечна фиксация е използвано като таргетен ъгъл.
Инсуфициенция на конвергенцията: когато близкото отклонение е 10 призматични диоптри по-голямо от отклонението от разстояние.
Псевдодивергентен излишък: когато пациентът има по-голяма екзотропия при далечна фиксация, отколкото близо, но близкото отклонение нараства в рамките на 10 призмени диоптъра след 30-60 минути монокулярна оклузия. Това се случва, защото пациентите с псевдо-дивергентен излишък увеличават тонуса на конвергентната фузия, който действа при близка фиксация. Продължителната монокуларна оклузия отслабва тоничната фузионна конвергенция и по този начин разкрива пълното латентно отклонение.
Клинични случаи
В нашата практика сме се натъквали на различните типове интермитентна екзотропия.
Клиничен случай I
Пол: Женски Възраст: 7 г
Анамнеза: Оплаква се от двойно зрение когато чете и пише. Усеща напрежение в очите и плуване на образите когато гледа наблизо.
Обективна находка:
VOD=1.0
VOS =1.0
Еметроп
I-ва позиция ъгъл 0 гр.
Кавъртест – орто
Ланг тест – +++ на 35см ; разрив на стереоскопичното зрение при приближаване
Конвергентни резерви – 8-10∆
Касае се за интермитентна екзотропия по типа на инсуфициенция на конвергенцията. Тъй като проблемът е фузионен, лечението не е оперативно, а активно консервативно лечение вкъщи и в лечебно заведение. Проследяване се извършва през 6 месеца. След един курс лечение със синоптофор за подпомагане на конвергентните резерви пациентът съобщава, че оплакванията са намалели. На контролен преглед е установено и подобрение в обективното състояние – по-добра конвергенция. Контролните прегледи продължават да се извършват веднъж годишно.
Клиничен случай II
Пол: Женски Възраст: 3 г
Анамнеза: Родителите забелязали, че детето криви непостоянно дясно око навън.
Обективна находка:
VOD=1.0
VOS =1.0
Еметропия
I-ва позиция ъгъл 0∆, на 5м до 10∆
Кавъртест – екзо
Ланг тест – +++
При този случай ъгълът на кривене при далечна фиксация е по-голям от този при близка и можем да отнесем случаят по типа на интермитентна екзотропия с ексцесивна дивергенция. Пациентът е проследяван до момента за период от 3 години, без да има промяна в състоянието и промяна на ъгъла на кривене при далечна фиксация. Няма и промяна в контрола на позицията на очите за далече, който е задоволителен, поради което оперативно лечение за момента се отлага. Проследяването продължава да бъде веднъж годишно.
Заключение: Случаите на интермитентна екзотропия не са редки в детска възраст и могат да повлияят значително ежедневието на децата, особено в ученическия период. Това налага стриктно проследяване, добра преценка на състоянието и индивидуален подход. Първо винаги трябва да се мисли за консервативно лечение, тъй като то може да доведе до добър контрол върху позицията на очите и степента на бинокулярното зрение. Консервативното лечение може да бъде както в клинични условия чрез специализирана за целта апаратура, така и в домашни условия чрез добре подбрана зрителна терапия за подобряване на фузионните способности. Най-доброто лечение остава комплексното. Ако в периода на проследяване на състоянието контролът върху позицията на очите става все по-слаб, се налага хирургично лечение.
