Брой 7/2018
Д-р А. Георгиева, д.м., Д-р Г. Марков, д.м.
СБАЛОБ „Зора” – София
УМБАЛ „Александровска” – София
Увеитите са хетерогенна група заболявания с изключително разнообразна етиология, която включва вирусни, бактериални, хелминтни и паразитни причинители.
Инфекциозните увеити представляват около 15-20% от увеитите в развитите страни и около 26-35% от случаите в третия свят. Ранното разпознаване на инфекциозния причинител и своевременното започване на лечение с подходящи антимикробни медикаменти е от изключително значение за възстановяване и запазване на зрението и предпазване от очни усложнения.
Вирусни увеити
Herpes simplex Virus (HSV) и Varicella Zoster Virus (VZV)
HSV-1, HSV-2 и VZV са причинители на около 8% от увеитите и като цяло са водеща причина за преден инфекциозен увеит в световен мащаб. Те предизвикват дендритен и псевдодендритен кератит, също така могат да причинят остър или рецидивиращ преден увеит. Клиничната находка на херпетичния увеит обикновено включва дървовиден кератит, преден ирит, асоцииран с повишено вътреочно налягане (ВОН), преципитати по ендотела на роговицата, локализирани предимно в долната й част (триъгълник на Арлт), секторна атрофия на пигментния епител на ириса с трансилюминационни дефекти. Диагнозата се улеснява при анамнеза за херпетични лезии в ипсилатералния дерматом при VZV или при данни за HSV улцерации на кожата. Диагнозата се поставя със сигурност единствено с PCR от роговичните лезии, тъй като серологичното изследване не е надеждно, поради факта, че болшинството от пациентите са носители на антитела срещу HSV и VZV.
Терапевтично се прилагат перорални системни антивирусни медикаменти: ацикловир, валцикловир, фамцикловир. Локално се прилагат антивирусни препарати, кортикостероиди и циклоплегици.
Острата ретинална некроза представлява дифузен некротизиращ ретинит с панувеит, прогресиращ до отлепване на ретината. В по-голямата част от случаите етиологията на заболяването (50%) се дължи на VZV, HSV-2 (5.1%) и HSV-1 (3.5%). Клиничната картина включва грануломатозен или негрануломатозен преден увеит, витреит и най-вече мултифокален или конфлуиращ некротизиращ ретинит със съпътстващ оклузивен артериит и в някои случаи оток на диска на зрителния нерв. Без лечение състоянието има лоша прогноза, но с подходящо лечение овладяване на ретинита се постига за 4 седмици при неимунокомпрометирани пациенти. Заболяването изисква агресивна антивирусна терапия за няколко месеца със системни антивирусни медикаменти за предотвратяване на двуочно засягане, настъпващо в 30% от случаите.
Цитомегаловирус (CMV)
CMV преден увеит
Въпреки че около 80-85% от възрастните > 40 год. възраст са серопозитивни за CMV, инфекция рядко се развива при пациенти, които не са имунокомпрометирани. Изолиран преден увеит обаче може да се прояви и при запазен имунитет. Клиничната картина може да бъде много разнообразна, но обикновено заболяването се представя с едностранен (по-рядко двустранен) преден увеит, асоцииран със секторни дефекти на ириса, епизоди на очна хипертензия, преципитати по роговицата, в редки случаи ендотелиит. Увеитът може да бъде остър, рецидивиращ или хроничен. Диагнозата се поставя с PCR чрез парацентеза на предна очна камера. CMV преден увеит успешно се лекува с перорален валганцикловир, с интравенозен ганцикловир или с топикален ганцикловир под формата на мехлем.
CMV ретинит за разлика от предния увеит най-често възниква при имунокомпрометирани индивиди. Той обикновено се изявява, когато броят на CD4 клетките спадне <50/ml. Той обикновено е двустранен и има 2 форми: грануларен некротизиращ ретинит и хеморагичен некротизиращ ретинит, обикновено асоцииран с оклузивен ретинален васкулит. Усложнение от CMV ретинит е ексудативното отлепване на ретината. Обикновено липсват белези на възпалителна реакция както в предната очна камера, така и в стъкловидното тяло.
Диагнозата е предимно клинична, но може да се потвърди с PCR от преднокамерна течност или аспират от стъкловидното тяло. Лечението е със системни и интравитреални антивирусни препарати – валцикловир, валганцикловир.
Rubella virus се счита за причинител на хетерохромния увеит на Fuchs. Този увеит се манифестира с преднокамерно възпаление, фини звездовидни преципитати, включващи целия роговичен ендотел, последващо развитие на катаракта, глаукома и по-рядко панувеит. Хетерохромията на ириса се дължи на загуба на пигмент от предната част на ириса.
Лечението включва контрол на глаукомата и отстраняване на катарактата, а в случаите на панувеит с опацитати в стъкловидното тяло и парс плана витректомия. Топикалните кортикостероиди обикновено не са ефективни за повлияване на възпалението. Етиологично лечение все още не е достъпно.
Спирохетни инфекции
Сифилисът се причинява от Treponema pallidum. Заболяването все още има клинична значимост, въпреки че в последните 15 години честотата му значително намаля. Най-честата очна манифестация е увеитът, който се изявява при 5% от пациентите с третичен сифилис.
Клиничната находка може да включва грануломатозен или негрануломатозен преден увеит, витреит, хориоретинит, ретинален васкулит, папилит. Ретинитът може да се прояви по два начина: като точковидни лезии по повърхността на ретината или като по-дифузни жълтеникави лезии, които да се слеят под формата на плаки – остър заден плакоиден сифилистичен хориоретинит. Други манифестации могат да включват интерстициален кератит, склерит, еписклерит, както и синдром на Argyll-Robertson – анизокория с дисоциация на зеничната реакция за светлина и за близо.
Сифилистичен хориоретинит
Докато очният сифилис е винаги белег за третичен сифилис, то оптичният неврит и хориоретинитът се смятат за манифестация на невросифилис и лечението им включва 14-дневен курс i.v. Penicillin G 3-4 ME на всеки 4 часа. При липса на неврологично засягане и само преден увеит, лечението е с Benzathine 2,3 ME седмично i.m. в продължение на 3 седмици. Алтернативи са цефтриаксон и доксициклин.
Лаймската болест се причинява от Borrelia burgdorferi – спирохета, разпространявана от кърлежи от рода Ixodes.
Очните прояви на болестта варират в голяма степен – от конюнктивит в ранните стадии, до оптичен неврит и интермедиерен увеит с ретинален васкулит, обикновено проявяващи се в 2 и 3 стадий на болестта няколко години след инокулацията. Диагнозата се поставя с метода ELISA за засичане на специфични за Borrelia burgdorferi IgG и IgM. Тестуване за Лаймска болест не се провежда рутинно при пациенти с увеит, освен при анамнеза за ухапване от кърлеж, поради честите фалшиво положителни резултати.
Лечението на системната манифестация на Лаймската болест включва цефтриаксон 2 гр. дневно за 1 месец или Doxycycline 100 mg курс 14-21 дни.
Микобактериални увеити
Очна туберкулоза
Mycobacterium tuberculosis представлява облигатна вътреклетъчна аеробна бактерия, обичайно разпространявана по въздушно-капков път. Очните манифестации са най-разнообразни: фликтенулоза, склерит и еписклерит, преден грануломатозен увеит, мултифокален хориоидит с витрeит, папилит, кистоиден оток на макулата, панувеит. Диагнозата се поставя най-сигурно посредством квантиферонов тест, който измерва способността на Т-клетките да освобождават интерферон-гама в отговор на специфични туберкулозни антигени. Въпреки това, както и кожното тестуване, квантифероновият тест не може да разграничи латентна от активна туберкулоза. Поради това диагнозата е комбинация от клиничната находка, туберкулинов кожен тест, квантиферонов тест, рентген и КТ на гръден кош. Увеитът може да възникне и при отсъствието на белодробна находка.
Очна туберкулоза: А-грануломатозен преден увеит с преципитати по роговицата и хипопион; B-пигментирани цикатрикси около съдовете в задния очен сегмент след антитуберкулозно лечение.
Лечението на туберкулозатата включва 2-месечна терапия с 4 медикамента (Rifampin, Isoniazid, Pyrazinamide, Ethambutol), последвано от Isoniazid и Rifampin за още 4 месеца. Често към терапията се добавят кортикостероиди за засилване на противовъзпалителния ефект, след като бъде започната антибиотичната терапия.
Токсоплазмен ретинохориоидит
Toxoplasma gondii представлява облигатен интрацелуларен протозой, чийто първичен гостоприемник е котката. Очната токсоплазмоза е най-честата форма на инфекциозен увеит, засягащ задния очен сегмент. В организма на човека токсоплазмата попада в брадизоитна (кистична) форма и впоследствие претърпява трансформация в инфекциозната тахизоитна форма. Брадизоитите могат да останат неактивни в тъканта на ретината с години и впоследствие при руптурата им да се освободят тахизоити, които да предизвикат ретинит. Острата активна очна токсоплазмоза се манифестира със замъглено зрение, фотофобия, мътнини. Най-честата клинична картина е зона на некротизиращ ретинит, свързана със стар пигментиран хориоретинален цикатрикс. Възможно е заболяването да бъде асоциирано и с преден увеит, клетъчна реакция в стъкловидното тяло и ретинален артериит. При имунокомпрометирани пациенти (с HIV, след химиотерапия), токсоплазменият ретинохориоидит може да бъде много по-дисеминиран, хеморагичен, както и да не е асоцииран със стари цикатрикси.
Диагнозата се поставя чрез серологично изследване на IgG и IgM срещу Toxoplasma gondii. PCR на аспират от стъкловидно тяло може да потвърди със сигурност диагнозата.
Класическата терапия на токсоплазмения ретинохориоидит включва Pyrimethamine 25–50 mg дневно x 4–6 седмици, Trimethoprim/Sulfamethoxazole 160 mg/800 mg x 6 седмици Sulfadiazine 1 g x 4–6 седмици, преднизолон 40-60 mg дневно в намаляваща доза, фолиева киселина 5 mg/3 пъти седмично. Приложение намират още клиндамицин, азитромицин, спирамицин и албендазол. Терапията обаче не елиминира кистичните форми на Toxoplasma gondii и по тази причина хроничното протичане и рецидивите на заболяването са чести.
Токсоплозмен ретинохориоидит
Очна токсокароза
Toxocara canis представлява кръгъл червей (нематод), чийто разпространител е кучето. Човекът се заразява при поглъщане на яйцата на паразита, при което се освобождават ларвите, които преминават през стената на тънкото черво и мигрират във вътрешните органи. В зависимост от локализацията на заболяването се различават 2 форми: системна токсокароза (позната още като висцерална larva migrans) и очна токсокароза.
Очното засягане се наблюдава под 3 форми:
• Гранулом в заден полюс – жълтеникава субретинална или интраретинална възпалителна маса, обикновено с размер < 1 папилен диаметър в задния полюс, с или без наличие на възпалителна реакция в стъкловидното тяло
• Периферен гранулом – локален надигнат жълтеникав нодул в периферията на ретината, заобиколен от мембрани и пигментни изменения. Могат да се наблюдават фиброзноклетъчни нишки от гранулома към задния полюс или към зрителния нерв, формиращи гънки на ретината.
• Нематодният ендофталмит е панувеит, манифестиращ се с хипопион и плътни инфилтрати в стъкловидното тяло.
Диагнозата се поставя серологично по метода ELISA чрез идентифициране на антигена на Toxocara canis. Лечението се провежда в случаите на активно възпаление. Антихелминтната терапия включва Albendazole (400 mg 2 пъти дневно за 7-14 дни), Thiabendazole (50 mg/kg/дневно за 3-7 дни) или Diethylcarbamazine (3-4 mg/kg/дневно) за 21 дни. Топикалните и системни кортикостероиди подпомагат овладяването на вътреочното възпаление и могат да намалят витреалната опацификация и формирането на мембрани.
Ендогенни бактериални ендофталмити
Предизвикват се от хематогенна дисеминация на бактериални микроорганизми, което води до вътреочна инфекция. Те са редки и представляват <10% от ендофталмитите. Рисков контингент са пациентите с компрометирана имунна система. Предразполагащи фактори включват още захарен диабет, системни злокачествени заболявания, системен lupus erythematosus, HIV инфекция, пациенти на системна имуносупресивна терапия. Рисковите фактори включват екстензивна гастроинтестинална хирургия, ендоскопски и дентални процедури. Източници на инфекция могат да бъдат също така пневмония, инфекция на уринарния тракт, бактериален менингит, чернодробен абсцес. Окото може да бъде единствена локализация на инфекциозния процес, но в болшинството случаи (90%) съществува и екстраокуларно огнище. Най-често причинителите са Грам-позитивни организми: Streptococcus spр. (eндокардит), Staphylococcus aureus (кожни инфекции), Bacillus spр. (интравенозни наркомани). Най-честите Грам-отрицателни oрганизми са Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli и Klebsiella spр.
Клиничната картина включва повишена температура, левкоцитоза и положителни бактериални култури от кръв, урина и др. Очните симптоми включват болка, зачервяване на очите, фотофобия, намалена зрителна острота, оток на клепачите и периорбитален оток, фибрин в предна камера, хипопион. В ретината или субретинално се откриват микроабсцеси, могат да се визуализират и ретинални хеморагии с бял център (петна на Roth). Лечението се провежда съобразно основното заболяване с подходящ антимикробен агент спрямо изолирания причинител.
Микобактериални ендофталмити
Candida albicans е най-честият причинител на микобактериален ендофталмит, следвана от Aspergillus spp. Други микроорганизми включват Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum. Микобактериите могат да попаднат в кръвта посредством уринарни и интравенозни катетри, при интравенозно приложение на наркотици. Предразположени са пациенти с компрометирана имунна система. Диагнозата се поставя при положителни кръвни култури, както и при изолиране на причинителя от аспират от стъкловидното тяло. Клиничната картина включва преден увеит с преципитати по роговицата, витреит, хориоидни или ретинални инфилтрати. Лечението е с противогъбични средства, които имат и добра очна пенетрация: voriconazole, fluconazole, flucytosine, amphotericin B. Последният може да бъде приложен и интравитреално при тежко изразена клинична картина. Отстраняване на стъкловидното тяло (парс плана витректомия) също може да има благоприятен ефект.
Заключение: Инфекциозните увеити са изключително разнообразни, но за разлика от автоимунните, при своевременна диагноза може да се постигне пълно излекуване. Предните увеити, особено херпетичните, обикновено могат да се уточнят етиологично и въз основа на клиничната картина. Интермедиерните, задните и панувеитите налагат повече изследвания според индивидуалните рискови фактори и епидемиологичната обстановка и задължително тестуване за сифилис, туберкулоза, токсоплазмоза и херпетичната група вируси.
Литература:
1. Acharya NR, Tham VM, Esterberg E, et al. Incidence and prevalence of uveitis: results from the Pacific Ocular Inflammation Study. JAMA ophthalmology. 2013 Nov;131(11):1405–1412
2. Chee SP, Jap A. Cytomegalovirus anterior uveitis: outcome of treatment. The British journal of ophthalmology. 2010 Dec;94(12):1648–1652.
3. McCannel CA, Holland GN, Helm CJ, Cornell PJ, Winston JV, Rimmer TG. Causes of uveitis in the general practice of ophthalmology. UCLA Community-Based Uveitis Study Group. American journal of ophthalmology. 1996 Jan;121(1):35–46.
4. Nalcacioglu-Yuksekkaya P, Ozdal PC, Teke MY, Kara C, Ozturk F. Presumed herpetic anterior uveitis: a study with retrospective analysis of 79 cases. European journal of ophthalmology. 2014 Jan-Feb;24(1):14–20.
5. Wickremasinghe S, Ling C, Stawell R, Yeoh J, Hall A, Zamir E. Syphilitic punctate inner retinitis in immunocompetent gay men. Ophthalmology. 2009 Jun;116(6):1195–1200.
6. Wong RW, Jumper JM, McDonald HR, et al. Emerging concepts in the management of acute retinal necrosis. The British journal of ophthalmology. 2013 May;97(5):545–552.
7. Wroblewski KJ, Hidayat AA, Neafie RC, Rao NA, Zapor M. Ocular tuberculosis: a clinicopathologic and molecular study. Ophthalmology. 2011 Apr;118(4):772–777.
