Брой 7/2018
Д-р С. Крумова, Проф. д-р Н. Сивкова д.м., FEBO, Д-р В. Маринов д.м.
Катедра по очни болести, Медицински Факултет, Медицински Университет – Пловдив
Университетска Очна Клиника, УМБАЛ “Св. Георги” ЕАД – Пловдив
Ретинопатията на недоносеното /РН/ е сериозно вазопролиферативно заболяване, което засяга недоносени деца с ниско и екстремно ниско тегло. РН често спонтанно регресира /в 85% от случаите/, но може да доведе до тежки зрителни нарушения или слепота. Въпреки забележителния напредък в неонатологията, тя остава сериозен проблем.
Повече от 50 000 деца в световен мащаб са ослепели от РН. Нивото на социално-икономическо развитие на страните се оказа силен детерминант в разпространението и причините за слепота при децата. В бившите социалистически страни честота на РН е около 37,4%, докато в Обединеното Кралство е 5.2%. Едно корейско проучване съобщава 20,7% честота (88 от 425 недоносени бебета), както доказва, че 28 г.с. или по-малка, както и тегло при раждане от 1000 гр. или по-малко са най-значимите рискови фактори. Друго проучване от Сингапур съобщава 29,2% честота (165 от 564 бебета). Средната възраст на възникване на ретинопатия при недоносеност е от 31 до 40 г.с. Въпреки, че някои доклади посочват, че РН превалира сред момчетата, CRYO-ROP проучването разкри, че няма полови различия. Предотвратяването на РН започва с предотвратяване на раждането на незрели деца чрез оптимални пре-, пери- и постнатални грижи.
Избягването на изключително ниско тегло при раждане и малката гестационна възраст е от изключителна важност. Съществуват все повече доказателства, че клиничното развитие на недоносените променя и риска от развитие на РН. По-специално сепсисът, кръвната трансфузия и бавното постнатално увеличаване на теглото, увеличават риска от РН. Смята се, че следващите фактори играят роля в развитието на ретинопатията, тъй като имат ангиогенно действие: инсулино-подобен растежен хормон I (IGF-I), растежен хормон, ангиопоетин, PDGF-β / Platelet-derived growth/. Към групата на основните рискови фактори се отнасят: недоносеността, ниското тегло при раждане и хипероксията. Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold ROP (STOPROP) проучване установи дали допълнителното подаване на кислород би намалило прогресията на прагова РН при кърмачета с предпрагова РН.
Проучването STOP-ROP подсказа, че използването на допълнителен кислород при насищане с пулс оксиметър – 96%-99% не предизвиква по-нататъшно прогресиране на предпрагова РН, но също така не води до сигнификантно намаляване броя на кърмачетата, изискващи периферна аблационна хирургия. Добавъчният кислород увеличава риска от неблагоприятни белодробни промени, включително пневмония и обостряне на хронични белодробни заболявания. През 2009 г. бе създадена Национална Стратегия за Скрининг и Лечение на РН в Република България, в която са отразени задължителните групи недоносени деца, които подлежат на скрининг:
1. Всички недоносени деца, родени под 1500 гр. и/или под 32 г.с.
2. Всички недоносени деца с тегло при раждането 2000 гр. и по-ниско при:
• Апаратна вентилация
• Вътречерепни кръвоизливи
• Обменни кръвопреливания
• Тежка интрапартална асфиксия
• Сепсис
3. Недоносени деца извън горепосочените групи – по преценка на неонатолога.
Препоръчва се първият преглед на недоносеното да се извърши през 4-та седмица от раждането /хронологична възраст./ Следващите прегледи са през една или две седмици, в зависимост от находката в очното дъно и преценката на офталмолога. Контролите продължават до пълната васкуларизация на ретината или до забелязване на регрес в находката при два последователни прегледа. РН е заболяване на незрялата ретина. Колкото по-преждевременно е родено детето, толкова по-вероятно е да се развие ретинопатия на недоносеносеното. Според CRYO-ROP проучването белези на РН присъстват в 66% от недоносените с тегло при раждането 1250 гр., или по-малко и в 82% от тези с тегло при раждането или по-малко от 1000 гр.
През 1984 г. Международният Комитет за Класификация на Ретинопатията на Недоносеното публикува Международна Класификация на РН, която се използва понастоящем и описва заболяването по три признака: локализация по зони в очното дъно, разпространение в съответните зони по меридиани или часови пояси и стадии на заболяването, според видимите офталмоскопски промени на границата на васкуларна/аваскуларна ретина. Според International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP), през 2005 г. под ‘’ плюс’’ заболяване се разбира „съдовите промени в задния полюс са толкова изразени, че венулите са дилатирани, а артериолите – тортуозни’’. „Плюс“ болестта показва активност и агресивност на заболяването. „Плюс“ заболяването се явява необходимо условие, за да приемем, че се касае за „прагово“ заболяване, налагащо незабавно лечение.
Понятието „Прагова РН“ е въведено още от 1984 г. и включва наличието на РН Стадий 3 в Зони I или II с обхващане на поне 5 непрекъснати или осем прекъснати часови пояси (меридиани), при наличие на „плюс“ заболяване. Проучването CRYO-ROP показа, че това е класическо показание за лечение, иначе е възможно 50% и повече риск от неблагоприятен анатомичен и функционален изход. През 2005 г. с ревизирането на Международната Класификация на РН станаха ясни критериите за лечение и е въведено понятието „предпрагова” РН. ETROP проучването, раздели РН на тип 1 предпрагова, изискваща активна намеса и тип 2 предпрагова, подлежаща на наблюдение. Резултатите от него показват, че нелекуването на тип 1 предпрагова РН се свързва с повече от 15% допълнителен риск от неблагоприятен изход.
Късни симптоми при нелекувана ретинопатия на недоносеното са левкокорията /бяла зеница-фиг.4/ – вторично, в резултат на отлепване на ретината и страбизма /кривогледство/. В диференциално диагностичен план трябва да отнесем фамилната ексудативна витреоретинопатия, болест на Coats, ретинобластом, периферен увеит/ парс планит, инконтиненция пигменти, персистиращо първично хиперпластично стъкловидно тяло. Всяко едно от тези очни заболявания заслужава подходящо и своевременно лечение.
Най-ефективното доказано лечение за РОП е лазерната терапия или криотерапията. Лазерната терапия „изгаря“ периферията на ретината, която няма нормални кръвоносни съдове. При криотерапията лекарите използват инструмент-криод, с който се генерира температура на замръзване и се създават коагулати зад екстраретиналния фибровасуларен вал. По този начин се засяга периферното зрение. С това се цели да се съхрани централното зрение, доколкото е възможно.
От развилите заболяването пациенти по-голяма част показват спонтанен регрес. Регресиралото заболяване се манифестира с широк спектър от остатъчни промени в ретината и кръвоносните съдове както периферно, така и в задния очен полюс. Промените в периферната ретина могат да бъдат: нарушения във васкуларизация на периферната ретина, ретинални руптури, тракционно/регматогенно отлепване на ретината. В централната ретина съответно могат да бъдат видени: нагънатост на съдовете, дисторзия и ектопия на макулата, „завличане” на ретина над диска на зрителния нерв и други. Създадена е и класификация на регресиралата /цикатрициална/ РН, при която промените са разпределени по стадии.
Дългосрочният резултат при новородени с ретинопатия на недоносеното продължава да бъде проблемен. Късните усложнения включват миопия, амблиопия, страбизъм, нистагъм, катаракта, разкъсвания и отлепване на ретината. Според някои проучвания, глаукомата със закрит ъгъл и ранно настъпилата катаракта се появяват на около 30-годишна възраст. Пациентите с ретинопатия на недоносеното са изложени на значителен риск от миопия /късогледство/. В допълнение, страбизмът, амблиопията /мързеливо око/ и късното отлепване на ретината продължават да бъдат проблеми за тези недоносени деца. Две проучвания определят от 13,5% до 20% поява на кривогледство при недоносени деца с РН, в сравнение с 4% вероятност от развитие при незрели деца без РН. Според ЕТ-ROP проучването прогресия до отлепване на ретината се наблюдава при 12% от недоносените, на които е проведено подходящо лечение.
Дългосрочните резултати от Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity проучване (CRYO-ROP study) показват, че рефракционните грешки в очите с лека ретинопатия на недоносеното са свързани със същия риск от миопия, както при очите без ретинопатия на недоносеното. При пациенти с умерена до тежка ретинопатия на недоносеното се увеличава разпространението на високата миопия. Петнадесетгодишното проследяване от CRYO-ROP проучване показва, че децата остават в риск от нови отлепвания на ретината, дори и при очи, които имат сравнително добри структурни резултати на 10- годишна възраст. Маринов и колектив от Катедра по Очни болести към Медицински университет Пловдив изследват рефракционните аномалии в 76 очи на пациенти с предпрагова ретинопатия на недоносеното, на които са провели лечение /на 45 очи е осъществена криотерапия и на 31 очи лазер терапия/. Данните от проучването показват, че 47,4% от недоносените имат астигматизъм, 31,6% късогледство, 3,9% далекогледство и 15.8% са еметропична рефракция.
Офталмологът е изключително важен, за да може амблиопията да бъде диагностицирана навреме и овладяна. Предвид това, че децата с регресирала РОП имат по-често периферна латисова дегенерация и струпване на пигмент, рискът от руптури и съответно отлепване на ретината е висок, затова е препоръчителен и периодичен оглед на очното дъно. В дългосрочен план редовното проследяване на деца, лекувани за прагова/предпрагова ретинопатия на недоносеното, е оправдано. Наличието на не малък процент усложнения при тези незрели деца изисква строг и продължителен офталмологичен контрол по време на тяхното физическо израстване. Това е необходима стъпка по пътя за правилната им интеграция в обществото.
Библиография:
1. Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity, The international classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol. 1984;1021130- 1134
2. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. . Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol. 2001;119:1110–1118. [PubMed]
3. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. . Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol. 1988;106:471–479. [PubMed]
4. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol. 2003;121:1684–1696. [PubMed]
5. International Committee for the Classification of the Late Stages of Retinopathy of Prematurity, An international classification of retinopathy of prematurity, II. Arch Ophthalmol. 1987;105906- 912
6. McNamara JATasman WVander JFBrown GC Diode laser photocoagulation for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol. 1992;1101714- 1716Google ScholarCrossref
7. O’Neil JWHutchinson AKSaunders RAWilson ME Acquired cataracts after argon laser photocoagulation for retinopathy of prematurity. J AAPOS. 1998;248- 51Google ScholarCrossref
8. Phillips JChristiansen SPWare GLanders SKirby RS Ocular morbidity in very low birth-weight infants with intraventricular hemorrhage. Am J Ophthalmol. 1997;123218- 223Google Scholar
9. Rescan Z, Vamos R, Salacz G. Laser treatment of zone I prethreshold and stage 3 threshold retinopathy of prematurity. J Ophthalmol Strabismus. 2003;40:204–207. [PubMed]
10. Маринов В., Сивкова Н., Йорданов Г. Боева Т., Кръстева М. Рефракционни аномалии при недоносени деца лекувани с лазер или криотерапия – ранни резултати , Годишна среща на Софийския клон на Българското дружество по офталмология „Новости в офталмологията“ София, 2015.
11. Национална Работна Среща Ретинопатия на Недоносеното с Международно участие – Програма за Скрининг и Лечение. 20-22 Юли, 2009г. Варна, България.
12.Маринов. В. Ретинопатия на недоносените-честота, прогностични фактори, стадии и поведение- дисертация, Пловдив, 2013.
