Брой 8/2016
Д-р M. Ванкова, Акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев” – София
Конгениталните меланоцитни невуси (КМН) са налице още при раждането и се дължат на доброкачествено разпространение на меланоцити в дермата и епидермиса. От друга старана, КМН са едни от няколкото известни рискови фактори за развитие на кожен меланом. За щастие, меланомът си остава рядко злокачествено заболяване при деца в предпубертетна възраст, с годишна честота 0,7 случая на един милион деца на възраст 0-9 години. По късно през пубертета, честотата на меланома се увеличава значително и достига до 13.2 случая на един милион деца във възрастта 15-19 години. Наред със съобщенията в литературата за нараснал брой заболели възрастни с меланом (т.нар меланом-епидемия), през последните години има данни за тревожно нарастване и на меланома при юноши.
Класификация
Според размерите на образованието КМН биват малки – до1,5 см, средни – 1,5 см – 20 см и гигантски – над 20 см (ГКМН). Последната група допълнително се подразделя на G1 (21-30 см), G2 (31-40 см), G3 (> 40 см).
Най-често КМН увеличават размера си с растежа на тялото. Като цяло, те варират от 3 до 7 см в диаметър, но понякога могат да покрият по-голяма област. Характерно за тези образувания е наличието на дълбоки пукнатини, цепнатини и брадавици по повърхността им. Често се наблюдава повишен растеж на космените фоликули върху повърхността на бенката, което не е често срещано при другите невуси.
ГКМН представлява плосък или леко надигнат силно пигментиран участък на кожата, понякога с окосмяване. Той може да обхване голяма част от тялото (шия, буза, цял крайник, цял гръб). Този вид бенки се появяват още при раждането или се развиват през първата година.
Патогенеза
КМН се появява между 5-та и 24-та седмица на бременността. Смята се, че се дължи на морфологична грешка в невроектодермата по време на ембриогенезата, която води до нерегулиран растеж на меланобластите (прекурсорните клетки на меланоцитите). Затова гигантските и средни КМН се формират и разпространяват по време на миграция на меланобластите от невралната тръба към кожата. Колкото в по-ранен ембрионален или фетален период започне този процес, толкова невусите ще бъдат по-големи и по-дълбоко разположени. Колкото по-късно е началото на клетъчната пролиферация, толкова по-малка ще е меланоцитната лезия. ГКМН най-често се наблюдава по тялото, последвано от крайниците и главата.
Множеството малки вродени невуси се наричат сателитни лезии и могат да се видят и в непосредствена близост до главния невус. Те са често срещани при хора с ГКМН (до 78% от случаите). Периорбиталната област е рядко място за възникване на ГКМН, особено с включване на клепачитe.
От хистологична гледна точка, вроденият КМН се различава от придобития невус главно по големия си размер, разпространението на невусни клетки в по-дълбоките слоеве на кожата (включително подкожни тъкани) и разнообразната архитектура и морфология.
Супраепидермалните изменения при КМН може да наподобяват тези на придобитите невуси. Най-честите находки са хиперкератоза и хиперплазия, свързани с повишен брой меланоцити и хиперпигментация (лентигоподобни изменения) с наличие на меланоцити, подредени в гнезда в епидермиса.
Честота
Честотата на ГКМН се оценява на по-малко от 1: 20,000 новородени. Специалният вид “дрехо-подобен” ГКМН се среща още по-рядко: 1: 500 000. За разлика от ГКМН, вродените меланоцитни невуси са често срещани: малки вродени невуси – при 1 на 100 раждания и средни вродени невуси – при 1 на 1000 раждания.
Системни асоциации
ГКМН, локализирани по глава, шия и рамене могат да са съчетани с наличие на невродермална меланоза (НДМ) – меланоцити в меките обвивки на главния мозък.
НДМ е вродено заболяване, характеризиращо се с наличието на конгенитални меланоцитни невуси на кожата и меланоцитни тумори в лептоменингите на централната нервна система. Смята се, че патогенезата на заболяването е свързана с анормално развитие на меланобластите и мутации на гена НРО. Това е рядък синдром с малко над 100 симптоматични случаи, описани в литературата. Смята се, че НДМ е налична в 2% до 45% от пациентите с ГКМН. Дори и при липса на злокачественост, НДМ може да причини сериозни здравни проблеми (например като обструктивна хидроцефалия). Изследването на мозъка и гръбначния стълб с ядрено магнитен резонанс (ЯМР) с контраст се препоръчва за всеки пациент с множествена НДМ, или голям КМН с > 20 сателитни невуси: в тези случаи вероятността от наличие на НДМ е 5 пъти по-висока. Всеки пациент с поява на неврологични симптоми трябва да се подложи на неврологична оценка и да бъде изследван с подходящи методи за образна диагностика. Пациенти с асимптоматична НДМ също трябва да бъдат изследвани от невролог, поне веднъж годишно. Не се препоръчва допълнително ЯМР, ако липсва неврологична симптоматика.
Клинична картина
ГКМН е диагноза, която се поставя основно клинично, като може да бъде диагностициран въз основа на външния вид и цвят на образованието. Повърхността на лезията често е с грапавини, понякога има брадавици и цветът може да бъде различен – от сиво до черно. При по-възрастни пациенти се наблюдават и удебеляване кожата на увреденото място, като цветът на невуса се засилва. В някои случаи по повърхността се наблюдават поява на косми. Обикновено през периода на юношеството размерът на невуса се увеличава, макар че понякога може да намалее в известна степен (дори да отслабне пигментацията). Ако с възрастта малките невуси могат да изчезнат, то ГКМН остава върху кожата дори в много напреднала възраст.
Въпреки че обикновено ГКМН е асимптоматична лезия, пациентите могат да се оплакват от сърбеж, чийто механизъм не е напълно изяснен. Смята се, че симптомите се дължат на стимули към локалните аферентни сетивни влакна, причинени от ксероза и хипохидроза, поради вторично увреждане на мастните и екринните жлези. Присъствието на невусни клетки също може да доведе до нарушаване на нормалната структура на кожата, което да доведе до кожна късливост и да е причина за появата на ерозии и повърхностни язви.
Риск от меланом
Рискът от малигнена трансформация при вродените невуси е в зависимост от големината и местоположението на КМН. Малките и средни КМН имат много малък риск – под 1%. При ГКМН съществува повишен риск както от развитие на меланом на кожата на мястото на невуса, така и от leptomeningeal меланом, НДМ, малформации на мозъка, доброкачествени тумори (липоми, шваноми), и по-рядко – рабдомиосарком и липосарком. Злокачествено израждане трябва да се подозира при растеж, болка, кървене, язва, значителна промяна на пигмента или сърбеж в областта на пигментната лезия. Обобщено, следните характеристики на КМН са свързани с повишен риск от развитие на меланом:
– Голям или гигантски размер
– Аксиално или паравертебрални местоположение (пресичане на гръбначния стълб)
– Множество сателитни невуси
– НДМ
Меланомът може да започне дълбоко във вътрешността на невуса или в рамките на меланоза в главния и гръбначния мозък. Много рядко други тъкани, които съдържат меланоцити също могат да бъдат източник на меланома, като лигавицата на стомашно- чревния тракт. В 24% от случаите произходът на меланома не може да бъде идентифициран.
За съжаление, когато злокачественият меланом възниква в рамките на ГКМН, прогнозата е неблагоприятна. Това се дължи на по-дълбокия произход на тумора, което го прави по-труден за откриване, диагноза и лечение, поради което се открива късно. По-дълбокото местоположение също допринася за по-ранно разпространение на меланома чрез кръвта и лимфните съдове.
Асоциации
Други редки системни асоциации са дифузна липоматоза, хипертрофия на черепните кости, атрофия на крайниците, скелетови асиметрии, сколиоза, аномалии на пикочните пътища, капилярни съдови малформации, Café au lait петна, монголски петна, фиброепителиални полипи и различни малформации на ЦНС като арахноидни кисти, церебрален астроцитом, Arnold-Chiari и Dandy-Walker синдроми.
Лечение
ГКМН може да причини тежки психологически проблеми, особено когато пораженията са много широки и/или се намират по видими области като лицето. При проучване, оценяващо психо-социалните аспекти при деца с ГКМН, се установява, че емоционални или поведенчески проблеми се срещат при до 26-30% от случаите. Те възникват в резултат на нарушена представа за себе си, причинена от присъствието на невус, тревогата от риска усложнения (като меланома), дискомфорта, причинен от множество инвазивни лечения и дори от неестетичния вид на хирургичните белези след лечение, които допринасят за изостряне на емоционалните разтройства. Родителите и семейството също често са с психологически симптоми, свързани с трудностите при приемането на вродения здравословен проблем и неговите последици.
Понякога преценката за точното лечение е трудна – дали с козметична цел (като кюретаж, дермабразио и химически пилинг вместо операции), като се има предвид , че тези процедури са най-често с незадоволителни естетични резултати.
Ако се пристъпи към хирургично лечение за премахване на ГКМН, трябва да се има предвид, че това е бавен процес, за който са необходими множество стъпки, поетапна хирургия, използването на експандери, тъкани, обширни присадки и не на последно място – висока цена.
Някои автори, които се застъпват за отстраняването на ГКМН като профилактика срещу развитието на меланом смятат, че изрязването трябва да се направи в ранно детство. Основните съображения са не само увеличаващият се риск от злокачествени заболявания в годините, но и възможността за получаване на по-задоволителни козметични резултати, когато се работи в тази възрастова група. Други изследвания опровергават тази препоръка. Kinsler & Bulstrode твърдят, че проучванията, които се застъпват за ранна интервенция, се основават на малък брой случаи. От друга страна, има доказателства, че при деца под 1-годишна възраст съществува по-висок риск от спиране на сърдечната дейност при анестезия. В допълнение, съществуват проучвания, които насочват към потенциалните неврологични проблеми и затруднения в обучението при деца, подложени на процедури с обща анестезия като бебета.
*Хирургично лечение
В много страни се практикува профилактичното премахване на конгениталните невоцелуларни невуси с малък и среден размер, но вероятно в голяма част от случаите е достатъчно само болните да бъдат клинично проследявани. Гигантските конгенитални невуси следва да бъдат оперативно премахнати, ако размерите и локализацията на лезията позволяват това. Хирургичното отстраняване на вроден меланоцитен невус се извършва по 2 основни причини:
(1) за подобряване на козметичния външен вид на пациента
(2) за да се намали вероятността от злокачествена трансформация
Деца с вродени меланоцитни невуси на клепачите и периорбиталната област е добре да получат ранно лечение, за да се предотврати или ограничи нарушаването на клепачната функция, както и амблиопия.
Хирургическеската интервенция при ексцизия на ГКМН е в зависимост от размера и местоположението на лезията и представлява значителна трудност, като често размерът на лезията изисква поетапни ексцизия. За да се затворят големи дефекти при ексцизия са необходими лечебни експандери, тъканни присадки и тъканни клапи.
Тъй като меланоцитите могат да се разпространят дълбоко в основата на тъканите (включително мускули, кости, както и в ЦНС), след премахването на кожния компонент не може да се изключи риска от злокачествени израждания.
* Лазерно лечение
Използването на лазери при лечението на ГКМН е спорно. То може да се извърши с различни видове лазери и да доведе до подобрение в естетичния вид при някои невуси, както и да намали броя на меланоцитните клетки. Съществува известна опасност, че невусни клетки, изложени на сублетални дози енергия, може да дегенерират злокачествено, както и да възникне репигментация. Поради това, възможността за използване на лазери се препоръчва само когато хирургичното лечение не е възможно.
*Допълнителни възможности за лечение – химически пилинг, използване на течен азот, дермабразио.
– Дермабразиото може да доведе до трайно (ако се извърши в началото) или преходно намаляване на пигментацията на невуса, но (този метод не е в състояние напълно да лекува хипертрихоза. Процедурата се извършва под обща анестезия.
– Кюретаж е процедура, която може да се извършва в една сесия, за разлика от хирургично изрязване, като са описани добри козметични резултати. Този подход също носи риска от общата анестезия, от хипертрофични белези, инфекция, както и развитие на частична репигментация на третирания участък.
– Химическият пилинг може да подобри външния вид при по-лек ГКМН или при по-повърхностно разположени невусни клетки. Феноловият химически пилинг за лечение на пациенти, които отказват или не са подходящи кандидати за хирургично лечение, го наричат “златен стандарт” на химическите пилинги. Лечението при по-големи невуси е провеждано в няколко сесии, за да се избегнат токсичните ефекти на фенола върху сърцето и бъбреците. Белезите са най-честото усложнение, обикновено вследствие на появата на инфекция.
При лечение на ГКМН е необходим мултидисциплинарен подход, включващ дерматолог, пластичен хирург, рентгенолог, а също и психолози и невролози. При проследяването на пациентите е важно да се извършва палпиране на лезията и лимфните възли. Въпреки противоречията, относно лечението, съществува консенсус, че единственото абсолютно показание за хирургична намеса при ГКМН е развитието на злокачествено израждане на лезията. Важно е да се обърне внимание, че дори пациенти с изцяло премахнат невус, трябва да преминават през целия си живот на редовни прегледи за ранно откриване на злокачествено израждане. Не на последно място е обучението на пациентите за важността от защита от ултравиолетовите лъчи. Това е особено значение за тези, които имат вродени меланоцитни невуси, особено гигантски, защото са с повишен риск от развитие на меланом.
Фотодокументацията също е необходима при проследяването за улесняване на наблюдението на развитието на ГКМН в различни стадии.
Клиничен случай
Представяме наше клинично наблюдение, което предизвика интереса ни към този вид патология.
Пациентка М. Й. На 47 години от Казанлък с оплаквания от дразнене и *обръщане* навън на долен клепач на дясно око (ДО) от 1 година и намалено зрение на същото око. Болната поставя изкуствени сълзи и гел. В ученическа възраст е лекувана неколкократно химически пилинг в Русия за образование, обхващащо дясна лицева половина, включително двата клепача. В семейството няма болни с невуси. Придружаващи заболявания – оперирана от киста на яйчника. При прегледа проявява психическа лабилност.
Двата клепача на ДО са обхванати от пигментирано образование с налобена повърхност, което навлиза на 5 мм в тарза и предизвиква ектропиум на долния клепач (обръщане навън). Обширен невус със сивкав цвят и окосмяване покрива кожата на дясна лицева половина. Конюнктивата на ДО и роговицата са с леки повърхностни увреждания. Пациентката е със запазено зрение.
След като бе назначено лечение с изкуствени сълзи и епителотоничен гел, бе препоръчано поставянето на превръзка на ДО по време на сън и предложено оперативно лечение за ектропиума на долния клепач на ДО. Пациентката се насочи за допълнителна консултация с дерматолог и невролог.
Заключение
Макар и рядко, лекарят може да срещне в клиничната си практика болни с конгенитални меланоцитни невуси, които изискват специално внимание и индивидуален подход. В сътрудничество с различни специалисти – дерматолог, невролог, пластичен хирург, рентгенолог и психолог, ще се достигне до оптимален план за лечение и проследяване.
