Брой 8/2016
Проф. д-р Н. Сивкова, д.м., FEBO
Катедра по очни болести, Медицински Университет
Университетска очна клиника, УМБАЛ ”Св. Георги” – Пловдив
Катарактата представлява помътняване на собствената леща на окото. Бива вродена и придобита катаракта. Вродената катаракта е с ниска честота. Тя може да възникне по време на вътреоутробното развитие на детето. Предизвиква се от инфекции, от начина на хранене на майката, от някои интоксикации, от определени медикаменти, които могат да имат катарактогенен ефект, от наследствени фактори. В последния случай се касае за хередитарна форма на детска катаракта, която най-често се унаследява автозомно-доминантно.
При хора над 55 години има възрастово обусловена катаракта, която се развива като естествен процес на остаряване на тъканите на окото и тялото. Друга катаракта от групата на придобитите е усложнената и патологичната катаракта, която се появява в резултат на очно или общо заболяване като например при захарен диабет, при нарушена калциево-фосфорна обмяна, при пациенти с кожни заболявания, в т.ч. атопичен дерматит и псориазис, при болни с възпалителни заболявания на ириса и цилиарното тяло (иридоциклит), при пациенти с контузия или перфоративно нараняване на окото. Всяка катаракта, ако няма друга причина да се развие, след 55 години се квалифицира като възрастово обусловена или “старческа” катаракта. Лещата е структурата с най-високо белтъчно съдържание в човешкия организъм. Белтъците остаряват, структурата им се денатурира. Появяват се мътнини в кортекса на лещата, ядрото също се уплътнява, започва да жълтее и да пречупва по-силно светлината. Впоследствие се появява неясно виждане. На по-късен етап настъпва напълно загубване на форменото зрение. Остава само усещането за светлина. Процесът е относително бавен. Скоростта на помътняване на лещата е индивидуална – с месеци, с години. Влияние оказват и наследствени фактори, върху които нямаме власт.
Лечението на катарактата е единствено и само оперативно. Няма как да се върне статусът на помътнената леща и тя да стане отново прозрачна. Микрохирургията на катарактата претърпя еволюционно развитие както по отношение на оперативната техника, така и по отношение на имплантите – изкуствената вътреочна леща. Понастоящем се прилага безшевна, безкръвна оперативна техника чрез използване на ултразвук – факоемулсификация. Методът е “златен стандарт” в цял свят. От 1-2 години навлизат нано- и фемтосекундните лазери, които извършват едноетапно отваряне на предна лещена капсула. Но самото извличане на лещените белтъци, превръщането им във фина маса , която да бъде аспирирана, се извършва отново с ултразвук. Сравнителни прочвания доказват, че методът на ръчното отваряне на капсулата има напълно съпоставими резултати с фемтосекундната процедура. Разбира се, бъдещето е на иновациите. Ще дойде моментът, в който цялата процедура ще се извършва с един вид енергия.
Резултатите при преобладаващата част от навреме оперираните са: постигане на много висока зрителна острота, ранна рехабилитация и бързо възстановяване на болните. Често се спекулира, че това е една бърза хирургия и се прави извода, че е лесна. Не, микрохирургията на катарактата е високотехнологична и сложна вътреочна хирургия. Необходими са много опит, познания и скъпоструващи апарати. Очакванията на болните са високи.
Кога да се оперира катарактата? Колко време да се изчака за второто око? Необходимо ли е в един същи ден да се оперират двете очи едновременно?
Общоприето е схващането, че катарактата се оперира, когато започне да пречи на болния да извършва ежедневните си задължения. Не е необходимо да се изчаква лещата да помътнее изцяло. При по-навременна хирургична интервенция се използва значително по-малко енергия за емулсифициране на лещените белтъци с по-малък риск от постоперативни усложнения. Често след успешно протекла операция на първото око по-възрастните пациенти отлагат операцията на второто око. С възрастта броят на ендотелните клетки на роговицата намалява и ядрото на лещата се уплътнява значително. Това са рискови фактори за възникване на постоперативна декомпенсация на роговицата, т.нар. булозна кератопатия. Затова при възрастни пациенти с двуочна катаракта се препоръчва второто око да се оперира 1-2 месеца след първото. При млади трудово активни пациенти с двуочна катаракта, на които се имплантират високотехнологични вътреочни лещи, също се препоръчва по-кратък интервал между двете операции. Целта е по-бърза невроадаптация. Някои хирурзи извършват в един и същи ден операциите на двете очи, но съществува риск от освобождаване на повече фактори на възпалението и възникване на постоперативни усложнения.
При болни с катаракта в глаукомно око от съществено значение е ранното извършване на оперативната интервенция. При помътняване на лещата тя увеличава обема си. Ако болният е със закритоъгълна глаукома, от ключово важно значение е да се изпревари набъбването на лещата, с оглед да се профилактира отключването на остър глаукомен пристъп. При пациентите с ексфолиативна и пигментна глаукома също се подобрява дренажа на вътреочната течност след катарактна екстракция. Дългото изчакване на оперативната процедура в очи със слаби цинови връзки и наличие на фако- и иридодонеза крие риск от интра- и постоперативни усложнения.
Пациентите със захарен диабет и катаракта са друга рискова група. От първостепенно значение е наличието на диабетна ретинопатия. От една страна, самата хирургична интервенция крие риск от прогресиране на диабетната ретинопатия. От друга страна, отстраняването на катарактата спомага за по-бързото и ефективно извършване на лазерната коагулация. Ако не се извършат своевременно както екстракцията на катарактата, така и панретиналната лазеркоагулация в очи с пролиферативна форма на диабетна ретинопатия, се стига до възникване на вторична неоваскуларна глаукома.
Какво се случва, ако не се оперира катарактата?
Естественият ход на заболяването води до възникване на т.нар презряла катаракта. Лещеният кортекс се ликвефицира. Лещената капсула става пропусклива за ликвефицираните лещени белтъци. Те попадат в предна очна камера и стъкловидното тяло и отключват бурен възпалителен процес – автоимунен факогенен увеит. Той протича с рязко покачване на вътреочното налягане, силна болка и зачервяване на окото. Хирургичното лечение на този етап е трудно, извършва се под обща анестезия и невинаги дава добър функционален резултат.
