Брой 8/2016
Гл. ас. Ю. Войников, Ас. Л. Маринов, Доц. д-р И. Николова
Фармацевтичен факултет, Медицински университет – София
Редица лекарства могат да предизвикат нарушаване на зрението, намаляване на зрителното поле и възприемането на цветовете. Антиепилептичните лекарства са добре известен пример за лекарство-индуцирана окуларна токсичност. Те главно повлияват GABA – основният инхибиторен невротрансмитер в ЦНС, повлияващ около 60-70% от всички синапси. От друга страна, GABA е също толкова важен за ретиналната невронална инхибиция, повлиявайки около 40% от всички ретинални клетки.
Барбитурати
Барбитуратите стимулират GABA ергичната система, като удължават времето за което хлорния канал е отворен. Много малко са случаите, в които е доказана връзката между барбитуратите и увреждането на зрението. Има описани случаи на периодично редуващ се нистагъм, дължащ се на primidone/phenobarbital токсичност. Симптомите изчезват след прекратяване на лекарствата.
Бензодиазепини
Най-често използваните бензодиазепини са clonazepam, diazepam и lorazepam. Бензодиазепините се свързват с алостерично място на GABA-A рецептор-хлорен йонофор и повишават GABA-медиираната хлоридна проводимост. Зачервяване, замъглено зрение, затруднения при четене, ретинопатии, макулопатии и глаукома могат да се наблюдават при употребата на бензодиазепини. За диазепам са описани ретинопатия, макулопатия, алергични конюнктивити и остра глаукома. Lorazepam може да причини нарушение във възприятието на цветовете.
Карбамазепин
Carbamazepine намира широко приложение в терапията на парциални и генерализирани тонично-клонични гърчове. Механизмът му на действие се свързва с блокиране на волтаж-зависимите натриеви канали.
Терапията с карбамазепин може да предизвика нистагъм, диплопия и замъглено зрение. Също така може да доведе до дискинезия и офталмоплегия. Може да се наблюдава и проблем при възприемането на цветове при пациенти, лекувани с карбамазепин, основно в синьо-жълтата част. Промяната във възприемането на цветовете е индикатор за лекарство-индуцирана ретинална токсичност. Carbamazepine може да предизвика необратимо намаляване на зрителната острота.
Описани са единични случаи на карбамазепин индуциран нистагъм и осцилопсия. Когато се приема в по-високи дози от терапевтичните може да се наблюдава замъглено виждане, диплопия и нистагъм.
Етосуксимид
Ethosuximide е едно от най-често използваните антиепилептични лекарства за лечение на абсанси, но механизмът му на действие е все още неизяснен. Най-вероятно повлиява освобождаването на невротрансмитерите, а също така повлиява калциевата, натриевата и хлорната проводимост. Не се наблюдават странични ефекти, свързани със зрението при лечението с етосуксимид, с изключение на диплопия, която може да се счита за неспецифичен зрителен ефект, свързан с антиепилептичните лекарства.
Фелбамат
Felbamate действа както на възбудните, така и на инхибиторните механизми чрез повлияване на N-methyl-d-aspartate и GABA ергичната система. Нежеланите ефекти, свързани със зрението включват диплопия и нистагъм.
Габапентин
Gabapentin е цикличен GABA-ергичен аналог и се предполага, че действа като GABA агонист. Проучванията не могат да докажат, че габапентин се свързва с GABA рецепторите, повлиява GABA поемането или GABA метаболизма, но въпреки това не се изключва ефекта върху GABA-ергичната система. При пациенти, лекувани с габапентин, може да се наблюдава замъглено и двойно виждане. При около 13% от пациентите се наблюдават зрителни проблеми. Най-вероятно габапентин нарушава функцията на зрителния нерв. Този ефект изглежда е обратим.
Ламотрижин
Lamotrigine е антиепилептично лекарство с широк спектър на действие. По химична структура е различен от останалите антиепилептични лекарства. Действа чрез инхибиране на волтаж-зависимите натриеви канали, в резултат на което се стабилизира пресинаптичната мембрана. Също така инхибира и на волтаж-активираните калциеви канали. Lamotrigine повлиява освобождаването на възбудните невромедиатори с основно действие, насочено към инхибиране на глутамата. Описани са случаи на диплопия при пациенти, третирани с ламотрижин и карбамазепин, както и при пациенти с предозиране на ламотрижин.
Не се наблюдават нежелани лекарствени реакции отстрана на зрителната система при лечението с терапевтични дози ламотрижин. При пациенти с по-високи дози може да се наблюдава стеснение на зрителното поле, което се възстановява след намаляване на дозата. Това възстановяване предполага, че увреждането на ретината е обратимо.
Замъглено зрение може да се наблюдава при 23% от пациентите, приемащи ламотрижин. Диплопия и нистатъм могат да настъпят при предозиране на ламотрижин. Като цяло нежеланите ефекти на ламотрижин, свързани със зрението се наблюдават изключително рядко. Трябва да се има предвид, че ламотрижин повишава както нивата на GABA в мозъка, така и в ретината.
Леветирацетам
Levetiracetam е сравнително нов антиепилептичен лекарствен продукт, който се понася от пациентите много добре, с индикация за контрол на рефракторни парциални гърчове при възрастни. Механизмът му на действие се свързва със стимулиране на GABA-ергичната система и инхибиране на възбудните глутаматергични рецептори, както и на блокиране на волтаж-зависимите натриеви и/или калциеви канали. Не са описани нежелани ефекти, свързани със зрението.
Окскарбазепин
Oxcarbazepine се използва за лечение от първи избор при парциални и вторични генерализирани тонично-клонични гърчове. Окскарбазин е като аналог на карбамазепин и проявява свойства, подобни на карбамазепин, но е с по-добър профил на поносимост от пациентите. Механизмът му на действие се свързва с блокиране на волтаж-зависимите натриеви канали, което води до стабилизиране на хипервъзбудната невронална мембрана и намаляване пропагацията на нервните импулси. В допълнение, повишаването на калиевата проводимост и модулирането на волтаж-активираните калциеви канали, може да допринася за антиконвулсантната му активност. Нарушения на зрението като диплопия, се наблюдават много по-рядко при терапия с окскарбазин, в сравнение с карбамазепин.
Фенитоин
Phenytoin е антагонист на невроналните натриеви канали. Намира широко приложение като антиепилентично лекарство в терапията на комплексни парциални и генерализирани епилептични гърчове. Доказано е, че фенитоин повлиява вестибуло-окуларната система. Предизвиква нарушаване на цветовото възприемане, основно в оста на синьо-жълтото възприемане. Наблюдава се значителна корелация между фенитоин индуцираната невротоксичност и нарушението в синьо-жълтото възприемане. Нарушението в цветовото възприемане се наблюдава рядко и е обратимо.
Фелбамат
Felbamate действа както на възбудните невромедиатори като глутамат, така и на инхибиторните, т.е. GABA-ергичната система. Клиничното му приложение е лимитирано от множеството нежелани ефекти. Сравнително често се наблюдава диплопия. При предозиране са наблюдавани случаи на нистагъм и атаксия.
Тиагабин
Tiagabine намира приложение в терапията на рефрактерна парциална епилепсия. Повлиява GABA-ергичната система, като в резултат се повишават нивата на GABA в екстрацелуларната мозъчна течност и в цереброспиналната течност. При предозиране и невротоксичност тиагабин предизвиква и нарушение на виждането, диплопия и нистагъм. Също така предизвиква нарушение в цветовото възприемане, но това е обратимо при прекъсване на лечението.
Топирамат
Topiramate е сулфамат заместен монозахарид, който модулира волтаж-зависимите натриеви и калциеви канали, блокира kainite/AMPA тип глутаматни рецептори и повишава GABA-ергичната инхибиция. Също така проявява слаба карбоанхидразна инхибираща активност. Намира приложение като допълнително средство в терапията на деца и възрастни с парциални гърчове или първични генерализирани тонично-клонични гърчове. Зрителни нарушения се наблюдават сравнително често. Рядко може да предизвика остра миопия и вторична затворено-ъгълна глаукома. Тези нежелани ефекти се наблюдават в терапевтични дози, в рамките на 10 дни от началото на терапията и по-често при жени.
Вапроена киселина
Valproic acid е широко използвано антиепилептично лекарство от първи избор за лечение на парциални и генерализирани гърчове. Действието му се свързва с блокиране на волтаж-зависимите натриеви канали и модулиране на калциевата и калиевата проводимост. Приемът на валпроена киселина повишава активността на ензим, участващ в синтеза на GABA и потиска ензима, участващ в разграждането на GABA. Установено е, че валпроена киселина често, но обратимо, предизвиква промяна във възприемането на цветовете. Този ефект се наблюдава скоро след началото на терапията.
Вигабатрин
Vigabatrin е структурен аналог на GABA, който предизвиква специфично и необратимо инхибиране на GABA трансаминазата. При 40% от пациентите вигабатрин предизвиква намаляване на зрителното поле и нарушение във зрението. Това се обяснява частично с действието на вигабатрин върху GABA-ергичните клетки в ретината. Приемът на вигабатрин се свързва с: диплопия, нистагъм, намалена контрастна чувствителност, промяна във възприемането на цветовете и намаляване на очния кръвоток. При деца е наблюдавана периферна ретинална атрофия, което е белег за спиране на терапията. Установено е, че вигабатрин предизвиканата ретинопатия не се свързва с дозата, продължителността на терапията или кумулативната доза. Всеки пациент, който приема вигабатрин, трябва редовно да бъде проследяван от офталмолог. Особено това трябва да се има предвид при педиатрични пациенти. Значително повишаване броя на пациентите със зрителни нарушения се наблюдава при едновременно приемане и на валпроена киселина, която също повлиява GABA-ергичната система.
Глаукомата е заболяване, характеризиращо се с нарушение на зрителния нерв. Разделя се на отворено-ъгълна и затворено-ъгълна глаукома. Отворено-ъгълната глаукома се развива бавно и най-често се причинява от кортикостероиди, независимо от пътя на приложение. Затворено-ъгълна глаукома се характеризира с остро начало и силна очна болка, зачервяване и замъглено виждане. Адренергичните, антихолинергичните, топирамат и сулфа лекарствата често предизвикват този тип глаукома.
Катарактата е състояние, което налага хирургично лечение, следствие прогресивната загуба на зрение. Най-честата причина са кортикостероидите, независимо от пътя на приложение. Известно е, че стероидът triamcinolone почти винаги предизвиква катаракта. Стероид предизвиканата катаракта обикновено не регресира след спирането на терапията. Други лекарства, които често предизвикват катаракта са: фенотиазиновите антипсихотици и busulfan. Антипсихотичните лекарства chlorpromazine и thioridazine също могат да предизвикат катаракта.
Chloroquine и hydroxychloroquine се използват за лечение на малария, ревматоиден артрит и лупус. Ретинопатията, предизвикана от хлороквин е обратима само в ранните етапи на приложение на лекарството. Затова е необходимо пациентите, приемащи тези лекарства, да бъдат редовно проследявани от офталмолог. Хлороквин вече рядко се използва и е главно заместен от хидроксихлороквин, който е по-слабо токсичен. Пациентите, приемащи tamoxifen, както и тези приемащи Isotretinoin, също трябва редовно да бъдат проследявани от офталмолог.
Налидиксовата киселина е с антибактериална активност. Изолирана е през 1962 г. при производството на хлороквин. Разглежда се като прекурсор на съвременните флуорохинолони и не проявява окуларната токсичност, характерна за хлороквин. Хинолоните обаче могат да предизвикат отлагания в корнеята и кератопатия, което е също така характерно и за хлороквин. Хинолон-индуцираната кератопатия не е причина за спиране на терапията и е напълно обратима.
Редица лекарства мога да предизвикат нарушение на зрителния нерв, но обикновено тези нарушения са обратими при спиране на терапията. Продължителното приемане на антибиотика linezolid може да предизвика нарушение на зрителния нерв, изразяващо се в дефекти в зрителното поле, нарушение в цветовото възприемане и намаляване остротата на зрението. Лекарствата за лечение на еректилна дисфункция могат да предизвикат нарушено цветово възприятие и повишена чувствителност към светлина, както и неартериална исхемична оптична невропатия. Това състояние се характеризира с внезапна загуба на зрението и може да доведе до пълно ослепяване. За разлика, антиаритмичното лекарство амиодарон, предизвиква бавно нарушаване на зрителния нерв, което също се характеризира с бавна обратимост на ефектите след спиране на терапията. Антитуберкулозното лекарство ethambutol също нарушава зрителния нерв, цветовото възприятие и остротата на зрението. Етамбутол предизвиканата оптична невропатия е дозо- и време зависима. Въпреки, че ефектът обикновено е обратим, в литературата са описани случаи на етамбутол предизвикана пълна слепота. Етамбутол е специфично токсичен за ретиналните ганглионни клетки.
Нежеланите лекарствени реакции (НЛР) имат негативен отпечатък върху качеството на живот на пациентите. По време на разработване на нови лекарства, лекарство-индуцираната органна токсичност е основна причина за пускане на лекарството на фармацевтичния пазар. НЛР от страна на зрението се изчисляват на около 6.8% от лекарствата, спрени от клинични проучвания. Лекарство-индуцираната окуларна токсичност трудно се лекува и има един от най-високите негативни ефекти върху качеството на живот на пациентите. Затова задължение на лекари и фармацевти е да са запознати с възможните НЛР и да информират пациентите за евентуалните рискове, изграждайки система от наблюдение, превенция и мониториране на евентуалните нежелани ефекти.
