Брой 8/2017
Д-р А. Георгиева, д.м.
Очна клиника „Зора“ – София
Макулната дегенерация, свързана с възрастта (МДСВ), е заболяване на централната част на ретината (очното дъно) – макулата.
Високоспециализираното зрение (четене, писане, разпознаване на лица) е именно функция на макулата. МДСВ води в различна степен до намаление на централното зрение до пълната му загуба, но обикновено не засяга периферното зрение, поради което не води до пълна слепота.
МДСВ може да се раздели на два основни вида: суха и влажна форма.
Заболяването винаги е двустранно, макар че степента на засягане може да бъде различна за двете очи. Възможно е например да се открие суха форма МДСВ в едното око и влажна в другото.
МДСВ е най-честата причина за тежка и необратима загуба на зрение в развитите държави. Най-важният рисков фактор за възникването й е напредването на възрастта. Поради тази причина, честотата на макулната дегенерация непрекъснато се увеличава, поради застаряване на населението в световен мащаб. От това заболяване страдат:
– 2 % от хората над 50-годишна възраст
– 8 % от хората над 65-годишна възраст
– 20 % от хората над 80-годишна възраст
Други рискови фактори включват:
– Наследственост – хората, които имат близък родственик с макулна дегенерация показват значително повишен риск (50 %) в сравнение с останалите (12 %).
В млада възраст също може да се развие макулна дегенерация. Това е много рядко състояние, което обикновено е генетично обусловено. Ювенилната форма се нарича болест на Щаргард.
– Раса – по-голяма е честотата при кавказката раса, отколкото при афро-американската и азиатската
– Женски пол: при жените честотата на МДСВ над 75-годишна възраст е два пъти по-висока в сравнение с мъжете
– Тютюнопушене – дългогодишните пушачи имат 4 пъти по-висок риск от развитие на МДСВ от непушачите
– Диетични фактори: консумацията на наситени мастни киселини е свързана с повишена честота на МДСВ
– Артериална хипертония: според проучването AREDS хората със системна хипертония имат 1.5 пъти по-висок риск от развитие на МДСВ
– Експозиция на светлина: някои проучвания доказват, че лъчите от високо енергийния спектър (синьо, лилаво) при дълготрайна експозиция са свързани с понижено ниво на антиоксиданти в плазмата и по този начин допринасят за развитието на МДСВ
Сухата или неексудативна форма е най-честият вид макулна дегенерация и съставлява 90 % от случаите. При нея настъпва изтъняване или атрофия на клетките на пигментния епител на ретината в резултат на тяхното стареене. Затова тази форма макулна дегенерация се нарича още атрофична. Една от функциите на тези клетки е да поддържат фоточувствителните клетки на ретината – пръчици и конусчета. В резултат на отпадането на функцията на клетките на пигментния епител под ретината се натрупват отпадни продукти от обмяната под формата на жълтеникави депозити – друзи. Те възникват в резултат на невъзможността на пигментния епител да се освобождава от отпадни продукти и са най-честият ранен белег на сухата МДСВ.
Тази форма на макулна дегенерация води до постепенно намаление на централното зрение. Тя обикновено се развива бавно, в течение на години и в ранните стадии може да е безсимптомна и дълго време да не даде значително намаление на зрението. По-напредналите стадии на сухата МДСВ се стига до изтъняване на слоя светлочувствителни клетки на макулата. При географската атрофия има секторна загуба на пигментен епител и пациентите могат да усетят появата на „слепи петна“ в центъра на зрението си. В напредналите стадии може да се стигне до пълна загуба на централното зрение.
Влажната или ексудативна МДСВ е по-тежкият и бързо прогресиращ стадий на заболяването.
Вследствие на отлагането на отпадни продукти от обмяната се стига до задебеляването на Бруховата мембрана, намираща се под макулата и впоследствие до възникване на руптури в нея. Поради затрудненото преминаване на кислород от съдовете на хориоидеята към макулата, хипоксичната ретина реагира с производство на съдов растежен фактор – VEGF (vascular endothelial growth factor). Той предизвиква образуване на нови абнормни кръвоносни съдове от хориоидеята под макулата. Те започват да растат през възникналите руптури на Бруховата мембрана към макулата, често надигайки ретината. Това представлява опит за реваскуларизация на хипоксичната ретина.
Новообразуваните кръвоносни съдове обаче са непълноценни – те имат тънки, чупливи стени. Това често води до възникване на кръвоизливи и излив на течност (кръв или ексудат) от тях. Тези абнормни кръвоносни съдове и кръвоизливът от тях впоследствие могат да доведат до развитие на цикатрикс в макулата и силно намаление на зрението.
Влажната МДСВ води до силно намаление на зрителната острота в рамките на седмици или месеци. По-рядко може да се развие внезапна загуба на зрение в рамките на няколко часа или дни в резултат на остро възникнал кръвоизлив в макулата.
Много характерен белег за влажната форма е и появата на специфични зрителни нарушения – метаморфопсии (изкривяване на образите) – вследствие на раздалечаване на зрителните клетки от отложената между тях течност.
Симптоми
Симптомите при сухата форма в началото могат да бъдат съвсем незабележими или да липсват напълно за дълъг период от време. В случаите, когато е засегнато по-тежко едното око, пациентът може да установи намаленото зрение случайно, при закриване на здравото око. Основен и най-ранен симптом е замъгляването на централното зрение. Чести симптоми са също:
– Необходимост от по-силна светлина при четене
– Намалено цветоусещане
– Затруднение при разпознаване на лица
– Затруднена адаптация на зрението от светло към тъмно
Симптоми при влажната форма
Дефекти на централното зрение – за откриването им се използва теста на Амслер.
При наличие на влажна форма МДСВ правите линии около центъра могат да бъдат разкривени, огънати (метаморфопсия) или на места да липсват (скотоми). Характерна е също така появата на тъмно петно в центъра на зрението (централен скотом).
Офталмоскопията (оглед на задната част на окото) е най-лесният и достъпен метод за визуализация на макулата. С този метод директно се визуализират специфичните за МДСВ изменения – друзи, географска атрофия, кръвоизливи, ексудация. Методът обаче е по-скоро ориентировъчен и за определяне вида и тежестта на МДСВ са необходими допълнителни по-специализирани изследвания.
Флуоресцеинова ангиография (ФА) представлява изследване на очното дъно, посредством венозно инжектиране на специално багрило (флуоресцеин) и проследяване на движението му в съдовете на ретината. Получените изображения показват наличие на абнормни кръвоносни съдове, абнормно повишена пропускливост на съдовете и промени в ретината.
Фундосовата автофлуоресценция (FAF) е неинвазивен метод, който се базира на свойството спонтанна флуоресценция, което притежават някои очни субстанции. Такъв е липофусцинът, намиращ се в клетките на ретинния пигментен епител. Липофусцинът е богат на флуорофори, които имат свойството да излъчват характерна жълта флуоресценция, когато бъдат осветени със светлина от синия спектър. Интензитетът на това светене е пряко зависим от количеството на акумулирания липофусцин в клетките на пигментния епител и се сравнява с околната ретина.
Когато количеството на липофусцина намалее в резултат на загуба на клетки на пигментен епител, интензитетът на светене от очното дъно в тези области също намалява и те изглеждат по-тъмни.
Оптичната кохерентна томография (OCT) е неинвазивно изследване с много висока разделителна способност (3-5 микрометра), представящо макулата под формата на напречен срез. Чрез него могат да се визуализират участъци на задебеляване, изтъняване, оток, друзи, мембрани и др. Могат да се разграничат зони на акумулирана течност (кисти, разслояване на ретината), получени в резултат на наличието на кръвоносни съдове с повишена пропускливост.
ОСТ е ефективен метод и за проследяване на ефекта от лечението.
Лечение
Лечение на сухата МДСВ
Понастоящем сухата МДСВ няма лечение. Доказано е, че приемането на хранителни добавки при средно тежката и тежка форма намалява с около 25 % риска от прогресия на заболяването.
Хранене
Доказано е, че диета, богата на антиоксиданти, може да забави развитието и да намали тежестта на сухата форма МДСВ: такива са пресните плодове и зеленчуци. Листните зеленчуци са богати на лутеин, който защитава макулата от вредните слънчеви лъчи. Рибата е богата на омега-3 полиненаситени мастни киселини и консумирането й може да забави появата на сухата форма на макулна дегенерация. Ограничаването на животинските мазнини и редукцията на телесно тегло също имат благоприятен ефект за предотвратяването на МДСВ.
Хранителни добавки
Проучването AREDS 2 препоръчва ежедневен прием на следните добавки:
– 500 милиграма (mg) витамин C
– 400 международни единици витамин E
– 80 mg цинк под формата на цинков оксид
– 2 mg мед под формата на меден оксид
– 15 мг бета-каротен или 10 мг лутеин
– 2 мг зеаксантин
Лечение на влажната МДСВ
Вътреочните инжекции на антирастежни фактори обратимо блокират рецептора за съдовия растежен фактор VEGF. Така се постига свиване на новообразуваните кръвоносни съдове и предотвратяване появата на нови. Изчезването на неоваскуларизацията води и до резорбиране на течността и кръвоизливите в макулата.
Анти-VEGF медикаменти са ranibizumab (Lucentis), pegaptanib (Macugen), aflibercept (Eylea), както и използваният off-label bevacizumab (Avastin). Поради краткотрайния им ефект обаче се налага неколкократното им приложение в интервал от 1.5-2 месеца.
Изброените медикаменти са ефективни за стабилизиране на зрението при 90% от пациентите и водят до подобрението му при 40% от болните. За да бъде успешно лечението, то трябва да започне в по-ранните стадии на заболяването, преди да се е формирала цикатрициална тъкан в макулата.
Страничните ефекти от приложението на тези медикаменти са редки.
Системните такива включват повишен риск от тромоемболични инциденти при пациенти със сърдечносъдови заболявания. Локалните странични ефекти включват бактериален или стерилен ендофталмит, развитие на катаракта, хеморагия и отлепване на ретината. При продължителното прилагане на тези медикаменти ефективността им намалява – феномен, известен като тахифилаксия. Друг страничен ефект от множеството повтарящи се анти-VEGF инжекции е изтъняване на ретината и формиране на географска атрофия.
Фотодинамичната терапия (PDT) е метод при който светлочувствителния медикамент вертепорфин се инжектира венозно. Вертепорфинът се натрупва селективно в абнормните кръвоносни съдове на макулата, тъй като адхезира към специфични протеини във вените. Мембраната се облъчва със специфичен лазер около минута. Когато вертепорфинът бъде активиран от лазера, абнормните кръвоносни съдове се унищожават.
Зрителна рехабилитация
Качеството на пациентите с ниско зрение, вследствие на МДСВ, може да бъде значително подобрено чрез различни помощни средства, които помагат да се използва остатъчното зрение по-ефективно. В момента се предлагат множество приспособления, които помагат на хората с ниско зрение да водят пълноценен живот и да имат независимост в ежедневието.
Увеличителни средства
Съществуват най-разнообразни увеличителни устройства с различна форма и големина: такива, предназначени за държане в ръка, такива на поставка, моноокуларни и бинокуларни телескопи, увеличители, които се монтират на стъклата на очилата, видео-увеличители. Различните устройства осигуряват увеличение на образа от 1.5-20 пъти. Смисълът на увеличението на образа е прехвърлянето му върху съседните, незасегнати участъци от ретината.
Вътреочните телескопи са нов метод на подобряване на зрението при пациенти с краен стадий МДСВ. При него се използват различни вътреочни лещи (миниатюрни телескопи), които увеличават неколкократно образа и го прехвърлят върху незасегнатите участъци от ретината. По този начин телескопичният имплант подобрява зрението, като намалява ефекта на централното „сляпо петно“, предизвикано от макулната дегенерация.
Операцията се състои в премахване на естествената вътреочна леща и поставяне на телескопа в капсулния сак, в който се е намирала тя. Светлината, преминаваща през телескопа се увеличава три пъти. Резултатът е подобрение на зрението, защото образът е увеличен, когато достига до макулата. Увреждането на макулата не може да бъде отстранено чрез телескопа. Целта е да се помогне на здравите части от ретината да компенсират увредените такива.
Преди извършване на такава процедура е необходимо пациентът да бъде консултиран с low vision специалист, за да се извърши тест с пробен външен телескоп, симулиращ ефекта на вътреочния такъв. Целта е да се установи дали е възможно подобрение на зрението и дали другото око има задоволително периферно зрение за нуждите на пациента. Тъй като телескопът замества естествената леща на окото, периферното зрение се загубва. Поради това телескоп може да бъде имплантиран само в едното око и се разчита на другото да осигурява периферното зрение.
В проведените досега проучвания повече от две трети от пациентите имат значително подобрение на зрението. Съществува обаче риск от различни усложнения, съпътстващи всяка вътреочна операция: инфекции, помътняване на лещата или роговицата, повишаване на вътреочното налягане. Съществен недостатък е и високата цена на тези импланти.
Ретинални импланти
Съществуват два вида ретинални импланти според мястото на поставянето им – епиретинални и субретинални.
Епиретиналните се поставят върху повърхността на ретината и директно стимулират нейните ганглийни клетки, заобикаляйки по този начин подлежащите слоеве на ретината, които са увредени. Eдин ред от електроди се стабилизират върху ретината, посредством миниатюрни закопчалки, фиксирани за склерата. Обикновено външна видео камера, монтирана върху очила, получава образа от околния свят и прехвърля получените изображения върху стимулиращите електроди чрез безжична телеметрия. Импланти от този вид са Argus и Argus II.
Субретиналните импланти се поставят по външната повърхност на ретината – между слоя на фоторецепторите и пигментния епител, директно стимулирайки фоторецепторите на ретината. Поставянето на този вид имплант е сравнително лесно. Той замества увредените клетки на пигментния епител, но за целта е необходимо наличието на запазени и функциониращи средни и вътрешни слоеве на ретината.
Стволови клетки биха могли да заместят увредените клетки на пигментния епител, да поемат част от техните функции и да препятстват клетъчната смърт на пръчиците и конусчетата, ако бъдат трансплантирани навреме. Това лечение е все още в експериментална фаза, но чрез него се разчита да се получи подобрение на зрителната острота или поне забавяне прогресията на заболяването. Стволовите клетки се инжектират под ретината с помощта на микрокатетър.
В момента се провеждат няколко клинични проучвания при сухата МДСВ, използващи стволови клетки най-общо от 2 източника:
– стволови клетки от човешки ембриони
– стволови клетки от пъпна връв
Заключение
Предвид очакваното увеличение с 50% на честотата на макулната дегенерация до 2020 година, търсенето на нови медикаменти в борбата с това тежко, инвалидизиращо заболяване продължава. Голямо внимание се обръща и на профилактиката и ранния скрининг на болестта, с цел откриване на началните й форми, при които лечението има по-голям успех и своевременното взимане на мерки за забавяне на прогресията й.
