Брой 8/2017
Д-р П. Сапунджиев, акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев” – София
Неоплазмите са причина за 12% от смъртните случаи в световен мащаб през 2012 г. по данни на СЗО. Вътречерепните тумори представляват сериозно състояние, което застрашава здравето и нерядко живота на човек. Ето защо тяхното ранно диагностициране е от огромно значение за навременното им лечение и благоприятен изход.
Мозъчната локализация може да е първична или да е резултат от метастазиране на първичен тумор с друг произход. И в двата случая вътречерепните тумори могат дълго време да останат недиагностицирани, поради липсата на каквато и да било симптоматика или наличието на дискретни прояви. Още по-лошо е неразпознаването на оплаквания и/или признаци, които ако не патогномонични, са най-малкото насочващи, и задължават всеки лекар да изключи наличието на вътречерепен тумор.
Поради наличието в мозъка на структури, отговорни за функционирането на всички системи в човешкия организъм, симптомите при наличието на мозъчен тумор могат да варират в най-голяма степен в зависимост от локализацията на тумора, размера и тъканния му произход и въздействието, което оказва върху околните структури.
Едни от най- честите симптоми при мозъчен тумор са главоболие, гърчове (миоклонични, тонично-клонични или сензорни), промяна в характера или паметта, гадене и повръщане, умора, зрителни нарушения с намаление на зрението и отпадания в зрителното поле. Други симптоми могат да бъдат специфични, в зависимост от разположението на тумора:
• промени в преценката, включително загуба на инициативност, пипкавост и мускулна слабост или парализи, свързани с тумор във фронталния лоб;
• промени в речта, слуха, паметта или емоционална лабилност (като прояви на агресия), както и проблеми с разбирането и припомнянето на думи (наблюдавани главно при тумор във фронталния или темпоралния лоб);
• промени в усещането за допир и натиск, слабост в ръката или крака от едната страна на тялото и объркване за лява и дясна страна на тялото могат да се дължат на тумор във фронталния или париеталния лоб на мозъка;
• загуба на баланс и проблеми с фината моторика се свързват с тумор на малкия мозък;
• промени в лактацията и менструалния цикъл при жените, уголемяване на дланите и ходилата, промяна в чертите на лицето се асоциират с тумор на хипофизата и др.
Очните симптоми са едни от най-честите ранни прояви при туморите на мозъка, като нерядко те стават повод за диагностицирането им. Симптомите зависят от локацията на тумора и не е задължително неговият произход да е свързан със зрително- проводните пътища.
Оплакванията на пациентите могат да са породени от засягане на сензорната или на моторната част на зрителната система. Това се дължи на факта, че проводната част на зрителния орган – зрително- нервният път, започва от ретината и завършва в мозъчната кора в тилния дял. Зрителният сигнал се предава през следните структури: зрителен нерв, хиазма, зрителен тракт, външно коленчато тяло и оптични радиации.
Зрителният нерв е черепно-мозъчен нерв, съставен от бяло мозъчно вещество и е изграден от аксоните на ганглийните клетки на ретината. Мястото, на което нервът излиза от ретината, образува диска на зрителния нерв. След излизането си през lamina cribrosa нервните влакна получават миелинови обвивки. Хиазмата е разположена непосредствено над диафрагмата на турското седло – над хипофизата. В хиазмата става кръстосване само на влакната на зрителния нерв, идващи от назалните половини на ретината. След преминаването през хиазмата зрителните влакна образуват зрителните трактуси. Във външното коленчато тяло завършват аксоните на ганглийните клетки и започва четвъртия централен неврон на зрителния път. Централният неврон тръгва от външното коленчато тяло под формата на зрителен сноп (radiatio optica), който се разполага в задното бедро на capsula interna и се разделя на горен и долен дял, които завършват съответно в горните и долните устни на sulcus calcarinus. Централната част на зрителната система се намира в тилния дял на мозъка в area striata, включваща sulcus calcarinus с прилежащите й cuneus и gyrus occipitotemporalis medialis. Тук завършва окончателният анализ и синтез на зрителния образ.
Двигателният апарат на окото се състои от четири прави и два коси екстрабулбарни мускула. Тяхната дейност се координира от нервен оптомоторен апарат с два отдела – централен и периферен. Три очедвигателни нерва осъществяват моторната инервация на окото: n.oculomotorius (III черепномозъчен нерв), n. trochlearis (IV черепномозъчен нерв) и n. abducens (VI черепномозъчен нерв). Ядрата на окуломоторния и трохлеарния нерв се намират в мезенцефалона на нивата на Colliculi rostrales и Colliculi caudales и под Aquaeductus Sylvii, a ядрото на n. abducens се намира в Pons-a, непосредствено под дъното на ромбовидната ямка. Описаните черепномозъчни нерви представляват периферния отдел на цялостния оптомоторен нервен апарат. Централният му отдел се състои от коровите двигателни (погледни) центрове, които са: челен (сетивно-двигателен: десен и ляв) и тилен (зрително- двигателен: десен и ляв). Влакната от тези центрове минават през Capsulа interna и мозъчните крачета, кръстосват срединната равнина и достигат до субкортикалните (супрануклеарни, координационни) центрове на противоположната страна, разположени в понса. От тези центрове излизат нервни влакна, насочени към ядрата на очедвигателните нерви от двете страни, за управление на координационните движения между двете очи.
Очните прояви на мозъчен тумор, които могат да накарат пациент да потърси лекарска помощ включват: намалено или замъглено зрение, отпадания в периферното зрение, изпъкване на окото (екзофталм или проптоза), двойно виждане (диплопия), изкривяване на очите, невъзможност за движение на окото или очите в дадена посока, нистагъм (бързи неволеви движения на очите). Независимо от оплакванията, болният трябва да бъде насочен към очен специалист, за да бъде извършен пълен офталмологичен преглед и ако е необходимо да се проведат допълнителни специализирани изследвания, които да допълнят диагностичния процес и да се изключат по-сериозни състояния като тумори в мозъка.
Задължителна част от офталмологичния преглед са определянето на зрителната острота, измерването на вътреочното налягане (тонометрия), биомикроскопията с изследване на предния очен сегмент и офталмоскопията на задния очен сегмент след мидриаза (разширение на зениците). Преди започването на самия преглед е много важно лекарят да е събрал пълна и подробнa анамнеза относно очните оплаквания, тяхната давност и прогресия (подобрение или влошаване), наличието на системни заболявания и оплаквания, както и фамилна анамнеза, професионални и битови вредности. При деца е задължителна информация от майката за протичането на бременността и перинаталния период.
Oще с влизането на болния в кабинета на лекаря може да се забележи един от симптомите на вътречерепен тумор – екзофталм. Състоянието представлява изпъкване на очната ябълка напред над 15 мм и може да бъде едностранен или двустранен. Дължи се на увеличен тъканен обем зад окото, при което очната ябълка изпъква напред. Туморите не са единствената причина за екзофталм. Други такива са: възпаления, заболявания на щитовидната жлеза, съдови изменения, травми, емфизем на орбитата и др. Важен е периодът за който се развива екзофталма – за месец и дори години (при Базедова болест и хронични възпаления) и до часове и дни при пулсиращ екзофталм, какъвто се наблюдава при артериовенозна аневризма в орбитата или в кавернозния синус. Бързо се развива екзофталмът и при кръвоизливи, фрактури, възпалителни процеси, емфизем на орбитата и др.
Независимо, че понякога лекарят може да предполага с висока вероятност причината за екзофталма, той е длъжен да включи в диференциалната диагноза пространство заемащ процес, защото екзофталмът често е от дебютиращите симптоми, например при глиом на зрителния нерв. Това е бавно растящ тумор, който обикновено засяга деца. Злокачествените глиоми (глиобластоми) са редки и се наблюдават при възрастни мъже, имат лоша прогноза и са с летален изход, често в рамките на една година.
Глиомите на зрителния нерв съставляват около 1% от всички вътречерепни тумори. Около 10% от туморите на зрителния път са локализирани в зрителния нерв; една трета обхващат нерва и хиазмата, една трета ангажират предимно хиазмата и една четвърт са предимно в хипоталамуса, а 5.5% от глиомите са мултицентрични. Децата с глиом на зрителния път се диагностицират на средна възраст 6.5 години. Оплакванията са постепенна загуба на зрение с последващ екзофталм (последователността може и да е обратната). Обикновено екзофталмът не е аксиален, а ексцентричен – с дистопия латерално и надолу.
Екзофталмът е водещ смптом и при доброкачествени тумори на орбитата като хемангиом, менингоцеле, остеом, менингиом, както и при злокачествените сарком, карцином, хлором, лимфом. Ето защо, винаги е показано извършването на образно изследване, което да подпомогне специалиста в поставянето на точна диагноза и изготвянето на терапевтичен план. Той е различен при гореспоменатите заболявания, а при наличието на тумор е от ключово значение за изхода на заболяването.
Един от характерните белези на вътречерепните тумори е повишеното вътречерепно налягане (ВЧН). То се дължи или на увеличена продукция на гръбначно- мозъчна течност (ГМТ) или по-често на намаленото й оттичане от мозъка. Повишеното ВЧН води до симптоми като главоболие, гадене и повръщане. Тук ролята на офталмолозите е неоценима, защото чрез офталмоскопия на зрителния нерв те могат да видят наличието на оток на папилата – пряко следствие от повишеното ВЧН. Отокът на диска при папиледем е резултат на стаза на аксоплазмения ток с резултат вътреаксонен оток в областта на диска на зрителния нерв.
При наличието на оток на папилата е необходимо да се проверят основните жизнени показатели при пациента, и особено артериалното налягане, за да се изключи малигнена хипертензия. Трябва да бъде оценен неврологичния статус и да се провери за наличие на фебрилитет; да се измерят ръста и теглото и да се изчисли индекса на телесната маса (BMI), ако се подозира идиопатична интракраниална хипертензия, особено при млади пълни жени.
Проверката на зрителната острота, цветното зрение и зеничните реакции е възможно да не покаже патологични промени. При тежък оток на папилата пациентът може да има епизоди на загуба на зрението, траещи секунди. Те се наблюдават при изправяне или промяна на позицията на тялото. Оток с по-голяма давност може да доведе до отпадания в периферното зрение. Изследва се подвижността на очните ябълки във всички погледни движения. При засягане на VI черепномозъчен нерв е възможно да има диплопия.
При офталмоскопия на очното дъно, ранните прояви на оточната папила включват:
• Хиперемия на диска
• Лек начален оток на слоя на нервните влакна може да бъде разпознат при внимателна индиректна офталмоскопия с лупа или директна офталмоскопия. Той най-често започва в назалната част на диска. Важна находка е замъгляването на фините перипапиларни съдове
• Малки хеморагии в слоя на нервните влакна се виждат най-лесно със зелена светлина
• Венозните пулсации са нормална находка и се наблюдават в до 80% от хората. Те изчезват при покачване на ВЧН над 200мм воден стълб. Ето защо, ако наличието на венозни пулсации би могло да се използва за изключването на папиледем, обратното не е валидно.
Късните прояви включват:
• С влошаване на папиледема, отокът на нервните влакна води до прогресивно заличаване на границите и дискът изглежда надигнат
• Развива се венозна конгестия и перипапиларните хеморагии стават по-очевидни с развитието на ексудати
• Могат да се образуват концентрични или, по-рядко, радиални гънки на ретината перипапиларно – гънки на Пейтън
Хроничните прояви на отока на папилата са следните:
• Ако папиледемът персистира с месеци, хиперемията преминава и преминава в сив до блед изглед на диска с изчезване на централното екскавация
• С времето върху диска могат да се наблюдават малки блестящи кристалинни отлагания (псевдодрузи на папилата)
Освен тумори или други пространство заемащи процеси на ЦНС, причини за оток на папилата са: идиопатична интракраниална хипертензия (псевдотумор на мозъка); намалена резорбция на ГМТ – тромбоза на венозен синус, менингит, възпалителен процес, субарахноидален кръвоизлив; повишена продукция на ГМТ (тумори на ЦНС); обструкция на вентрикулната система; мозъчен оток/енцефалит; краниосиностози; лечение с някои медикаменти – тетрациклини, налидиксова киселина, литий, кортикостероиди (както започването, така рязкото спиране на употребата им).
Абсолютно задължително е извършването на образно изследване – КТ или ЯМР в спешен порядък, за да се изключи туморна формация в ЦНС. При съмнение за тромбоза на венозен синус е удачно приложението на ЯМР венография. От специфичните офталмологични образни изследвания, флуоресцеиновата ангиография може да е полезна при поставянето на диагнозата – отокът на папилата се характеризира с дилатация на перипапиларните капиляри и изтичане (leakage) на контрастното вещество в късните фази. С помощта на автофлуоресценция или b-scan ехография могат да се документират друзи на папилата.
На оптично-кохерентна томография (ОСТ) може да се наблюдава задебеляването на слоя на нервните влакна. При изследване на периферното зрение чрез компютърна периметрия (КП) най-често се наблюдава увеличение на сляпото петно. При значителен оток на диска е възможно да се наблюдава псевдо-битемпорална хемианопсия. При хроничен папиледем постепенно може да се развие концентрично стеснение на зрителното поле, особено в долната половина, което може да прогресира до загуба на централното зрение и тотална слепота. За да се следят промените в папилите, се препоръчва тяхната фотодокументация.
При нормален ЯМР трябва да бъде извършена лумбална пункция, за да се установи налягането, под което изтича ГМТ и да се вземе проба за анализ, с което се търси неопластична или инфекциозна етиология. Това има и известен терапевтичен ефект, защото налягането на ГМТ временно намалява.
Друг симптом, който може да се дължи на наличието на тумор в мозъка е загубата на зрение в отделна област на зрителното поле. Тук е важно да се знае, че тези отпадания зависят от областта от зрителния път, която е засегната.
Особено специфични са отпаданията в зрителното поле по типа на битемпорална хемианопсия, които се наблюдават при тумори, които компресират хиазмата. Такива най-често са туморите на хипофизата, които в 90% от случаите представляват аденоми и са между 10 и 15% от всички вътречерепни тумори. При по- малки тумори дефектът в зрителното поле е горна темпорална квадрантопсия. Друг пример за селарен/супраселарен тумор, който може да доведе до битемпорална хемианопсия е краниофарингиома – дисонтогенни тумори с произход от остатъка от краниофарингеалния тракт и/или джоба на Ратке с доброкачествен строеж, но злокачествено „поведение“. При тях пациентите търсят лекарска помощ по-рано, тъй като дефектите в зрителното поле са локализирани в долната му половина, което пречи на пациентите в тяхното ежедневие, докато при скотоми в горната половина, те често остават незабелязани.
Краниофарингиомите съставляват 1-3% от всички вътречерепни тумори и около 13% от супраселарните тумори. При деца те са 5-10% от всички тумори и 56% от селарните и супраселарните тумори. Имат два пика: между 5-14 години и над 60 години. Туморите на хипофизата дебютират със зрителни нарушения вследствие компресия на структурите на зрителния път в 50-60% от случаите, докато при краниофарингиома зрителните смущения са първият симптом между 37-68%, като едва 20-30% от децата се оплакват от нарушено зрение. Прехиазмалната локализация на краниофарингиома се характеризира с картина на зрителна атрофия (прогресивно намаление на зрителната острота, стеснение на зрителното поле); ретрохиазмалната локализация се асоциира с хидроцефалия и признаци на повишено ВЧН – папиледем и хоризонтално двоене на образите; интраселарния краниофарингиом се проявява с главоболие и/или ендокринопатия.
Останалите симптоми при тумори на хипофизата и краниофарингиома са главоболие и най-различни ендокринни нарушения в зависимост от локализацията на тумора и частта от хипофизата, която е засегната. Поради високия процент на очна симптоматика, офталмолозите много често са специалистите, които са отговорни за откриването на тумора.
Разбира се, офталмологът трябва да мисли за възможността, оплакванията да се дължат на пространство заемащ процес, и да не се колебае да осигури извършването на компютърна периметрия, чието правилно разчитане е ключът към поставянето на диагнозата. Тя, обаче е окончателна едва след извършването на КТ или ЯМР, които не само потвърждават наличието на солидна лезия, но и точното й местоположение и размери, което пък има значение за лечебния план.
Симптом, който също може да се дължи на наличието на вътречерепен тумор е нарушеното движение на очите в дадена погледна посока, като особено специфично е невъзможността за поглед нагоре, която се наблюдава при тумори на епифизата като герминоми (най-често), хориокарцином и тератоми. Те могат да предизвикат и хидроцефалия, компресирайки aqueductus Sylvii.
Няколко примера от клиничната практика в СОБАЛ „Пашев“:
Седемгодишният Д. Ю. се оплаква, че не вижда добре написаното на дъската в училище. При очен преглед били изписани очила (без разширение на зениците и оглед на очните дъна!!!). Въпреки носенето на очилата, оплакванията на детето персистират, като се появяват и гадене и повръщане. Едва няколко месеца по-късно, при повторен офталмологичен преглед, след мидриаза се установява атрофия на двата зрителни нерва.
Офталмологът насочва родителите за извършване на ЯМР, при което се установява наличието на туморна формация. След консултация с неврохирург, детето е оперирано, а хистологичното изследване установява краниофарингиом. За щастие детето оцелява, но зрението на едното око е само перцепция за светлина, а на другото – броене на пръсти пред окото. Груба грешка, която не е плод на незнание, е допуснал първият офталмолог, който не е извършил офталмоскопия (задължителна част от системния очен преглед), която е щяла да разкрие по-рано промените в зрителните нерви и да спомогне за навременното хирургично лечение на детето, което още на 7- годишна възраст остава с практическа слепота.
Показателен е и случаят на 70-годишния Л.М., който съобщава за загуба на част от периферното си зрение. При незабавното извършване на компютърна периметрия се установява билатерална хемианопсопсия.
Пациентът е насочен за образно изследване, резултатът от което показва малка формация в областта на хипофизата. След хирургическото й отстраняване, е особено интересно, че при повторна КП, дефектите в зрителното поле са намалели.
От посочените примери се вижда, колко голяма може да е цената, която ще плати пациентът, в зависимост от това, доколко съвестно офталмологът е свършил работата си. В първия случай, диагнозата е забавена и това е почти равносилно на слепота за едно дете. В другия случай, навременното извършване на специализирано изследване и оценката му спомагат за ранната диагноза, навременното хирургично лечение и дори за частична обратимост на загубата в зрителното поле, благодарение на което пациентът води пълноценен живот.
Независимо какви са оплакванията на пациента, потърсил лекарска помощ, те трябва да бъдат приети сериозно. При очна симптоматика е необходимо да бъде извършен пълен офталмологичен преглед с разширение на зениците. Ако е необходимо се назначават допълнителни изследвания (b-scan, KП, ОСТ, ФА) и дори при най-малко съмнение за вътречерепен тумор, пациентът трябва да бъде да изпратен за спешно извършване на КТ или ЯМР.
Вътречерепните тумори са сериозна заплаха за живота на човек и затова помагайки за ранната диагноза и лечение, всеки лекар, било той общопрактикуващ, офталмолог или друг специалист, помага за неговото спасение и добива голямо удовлетворение от добре свършената работа.
Библиография:
1. Orbit, Eyelids and Lacrimal System, Section 7. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2015-2016
2. Ив. Иванов. Разширен Курс по Офталмология, София, 2008
3. Sinclair AJ, Burdon MA, Nightingale PG, Matthews TD, Jacks A, Lawden M, et al. Rating papilloedema: an evaluation of the Frisén classification in idiopathic intracranial hypertension. J Neurol. 2012 Jan 12
4. Scott CJ, Kardon RH, Lee AG, Frisén L, Wall M. Diagnosis and grading of papilledema in patients with raised intracranial pressure using optical coherence tomography vs clinical expert assessment using a clinical staging scale. Arch Ophthalmol. 2010 Jun. 128(6):705-11
5. Mathews MK, Sergott RC, Savino PJ. Pseudotumor cerebri. Curr Opin Ophthalmol. 2003 Dec. 14(6):364-70
6. Kosmorsky GS, Dupps WJ Jr, Drake RL. Nonuniform pressure generation in the optic chiasm may explain bitemporal hemianopsia. Ophthalmology. 2008 Mar. 115(3):560-5
7. Stamm AC, Vellutini E, Balsalobre L. Craniopharyngioma. Otolaryngol Clin North Am. 2011 Aug. 44(4):937-52, viii
8. Müller HL. Craniopharyngioma. Handb Clin Neurol. 2014. 124:235-53
9. Lee HJ, Wu CC, Wu HM, Hung SC, Lirng JF, Luo CB, et al. Pretreatment Diagnosis of Suprasellar Papillary Craniopharyngioma and Germ Cell Tumors of Adult Patients. AJNR Am J Neuroradiol. 2014 Oct 22.
