Брой 6/2024
Акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев” – София
Въведение:
Пандемията през изминалите 2020-2021 г. доведе до коренни промени в личния и социалния живот, които се отразиха на всички хора по света. Човечеството се научи да пази по-добра лична хигиена, свикна с носенето на маски и спазването на социална дистанция. Научихме се да прекарваме повече време по домовете си, ограничавайки контактите си с хората около нас.
Тя по специфичен начин наруши човешкото общуване и трудовата дейност като доведе до най-съществени затруднения при професиите, които изискват непрекъснат и непосредствен контакт с хора, особено при диагностиката и лечението в медицината. Въпреки наличието на предпазни средства, лекарят се страхува, че пациентът може би носи зараза. От друга страна, пациентът също се страхува да не бъде заразен от персонала или другите болни в лечебното заведение. В такава трудна (дори конфликтна) обстановка работят всички лекари, медицински сестри и помощен персонал, но в условията на необходимия по-близък контакт най-вече се озовават двете специалности: офталмология и оториноларингология.
Ние, офталмолозите, завинаги ще останем в историята на пандемията с трагичната смърт на нашия колега д-р Ли Уънлян. Китайският лекар беше сред първите, които предупредиха за новия коронавирус. Той работел като офталмолог в Централната болница в Ухан и сред пациентите си наблюдавал седем случая на заболяване, наподобяващо вече познатия тежък остър респираторен синдром (ТОРС или SARS). На 30 декември 2019 г, д-р Ли изпратил съобщение до колеги лекари като ги предупредил да носят защитно облекло, за да се предпазят от инфекцията.
Четири дни е по-късно той бил принуден да направи изявление, че коментарите му вероятно са неверни и нарушаващи социалния ред. Бива обвинен в разпространение на слухове. През януари самият той се разболява тежко: симптомите му били кашлица и треска. Настъпило бързо влошаване, при което бил диагностициран с мутиралия щам на коронавирус, наречен пo-късно Covid-19. След като приложеното лечение не помогнало, той изпаднал в критично състояние. Едва тогава „Би Би Си” съобщава, че властите в Ухан дължат извинение на очния специалист, след като се появили хиляди нови случаи и се потвърдило развитието на епидемия от евентуално мутирали щамове на известните коронавируси от 2003 и 2008 г.
Постепенно се оказа, че ние вече живеем и работим в нов свят, в така наречената „нова нормалност”, причинена от Covid-19. За дълъг период в този „парализиран” свят човешките отношения се свеждаха основно до виртуално и телефонно общуване. Предаването и обмяната на информация и знания стана опасно чрез директен „човешки” контакт. Това ни наложи да преустройваме начините за комуникация и диагностика в новата реалност.
Очни проблеми:
Натрупаха се извънредно много нови познания относно епидемиологичните и клиничните аспекти на заболяването от Covid-19 и засягането на различни органи и системи в организма. В проучване е демонстрирано, че SARS-CoV-2 се свързва към рецепторите на ангеотензин конвертиращ ензим (ACE2). Тъй като тези рецептори са налични в окото, те биха могли да бъдат път за инфектиране и орган, от който да дойде инфекцията. Тези данни ни насочват към ролята на окото като място на инфектиране. Значението на пандемията в областта на офталмологията се изрази в разнообразни директни и косвени последствия:
1. влошаване на хроничните заболявания, застрашаващи зрението поради закъсняване на диагностицирането и на проследяването – глаукома, дегенерация на макулата, диабетна ретинопатия
2. зрителни оплаквания, свързани с ексцесивно натоварване на акомодацията поради онлайн обучението и работата от вкъщи, главно при деца, лица с некоригирана хиперметропия и в пресбиопична възраст
3. прояви на конюнктивит при клинична картина, с доказана Covid-19 инфекция с положителен PCR тест в слъзната течност и носоглътката
4. недоказана роля на боледуването от Covid-19 и на ваксинацията при диагностициране на очни съдови и възпалителни заболявания по време на пандемията
5. влошено обучение на специализанти по офталмология поради продължителни ограничения в обема на диагностични и хирургични дейности и непълноценната роля на онлайн конгреси и конференции
В редица публикации се обсъждат възможностите и ограниченията на така наречената телемедицина при диагностиката и лечението в офталмологията, както и сериозните недостатъци, свързани с опитите за дистанционно обучение на специализанти по офталмология. Смята се, че отражението на тази пандемия е пагубно, а различните симулиращи устройства за придобиване на практически опит в никакъв случай не заместват придобиването на умения, свързани с грижата за пациентите в реални условия. Все пак новите обстоятелства стимулираха създаването на онлайн платформи и различни симулационни програми.
Развива се направление, наречено прагова компетентност за осъществяване на основни практически знания и умения в условия на спешност.[Wilson 2022] След задълбочен анализ на негативното отражение на пандемията върху академичното образование, научните проучвания и психологичното въздействие, се приема, че е застрашено създаването на следващото поколение очни специалисти поради нарушените комуникации по време на ограниченията, както и в условията на продължаваща заплаха от нови инфекции. Отчита се необходимостта от холистичен подход за преодоляване на нарушенията в медицинската практика и в специализираното обучение. [Paul 2021]
За офталмологията от съществено значение е доказаното от проведени рандомизирани клинични проучвания при Covid-19: развитие на конюнктивит и на акомодативни аномалии.
Конюнктивит при Covid-19:
Установено е, че корона вирусът, който предизвика пандемията, може да попадне в организма чрез лигавиците на устата, носа и очите. Въпреки, че най-малко се коментира заразяването през очите, вирусът може да стигне до дихателните пътища и белите дробове и чрез слъзната течност, която преминава от окото към носа и гърлото по слъзно-носния канал. Не е обърнато достатъчно внимание на този вход на инфекцията.
Широко препоръчаните и прилагани маски оставят напълно незащитени очите. Редица проучвания също доказват възможността очната конюнктива да бъде „входна врата” на инфекцията. Установена е експресия на ACE2-рецептор и на TMPPRS2 в очната повърхност – конюнктивната, корнеалната тъкан и роговичните епителни клетки, с помощта на имуно-хистохимични тестове. [O’hEineachain 2021]
Конюнктивитът представлява възпаление на лигавицата, която покрива очната ябълка, вътрешната страна на клепачите и мигления ръб. Проявява се със зачервяване, изразено в различна степен, сълзене и лек оток на клепача. Пациентите се оплакват от парене, смъдене. Симптомът за „червено око” е признак на конюнктивит, но не всеки конюнктивит е свързан с Covid-19.
Оплакванията са по-изразени сутрин. Специфично лечение не е необходимо. Подобрение се получава от измиване с хладка вода и поставяне на изкуствени сълзи, които механично отмиват евентуално размножилите се вируси. Характерно е, че липсва слепването на клепачите сутрин, тъй като секретът е воднист и обилен. Леки прояви на конюнктивит се наблюдават при повечето системни вирусни инфекции – грип, морбили варицела и други. Подобно на тях се наблюдава фоликуларна реакция с изразена инекция. Липсват обаче петехии и субконюнктивални хеморагии, засягане на роговицата и намаление на зрението. Някои автори приемат наличието на съдови и тромботични прояви и заболявания на окото като резултат от Ковид инфекцията, но това не е доказано. При 54.29% от пациентите конюнктивитът се развил едностранно без никакво засягане на второто око. Конюнктивитът се самоограничава до 4-5 дни, зрението не се уврежда и не хронифицира.
Проведено е проучване върху честотата и клиничните прояви на конюнктивита при 301 хоспитализирани болни от Covid-19 (в Мадрид), от които 41 пациента в интензивен сектор. Прояви на остър конюнктивит са диагностицирани при 11.6% от изследваните. Установена е взаимовръзка между тежестта на протичането на системното заболяване от Covid-19 и наличието на конюнктивит, като бил наблюдаван по-често при мъже. Част от пациентите са имали оплаквания преди постъпването в болницата за лечение на Ковид инфекцията, но болшинството са развили клиничната картина по време на хоспитализацията. Съобщава се за интересно наблюдение, че жените значително по-рядко развивали конюнктивит, в зависимост от тежестта на системното заболяване и биохимичните промени.
Клиничната картина на конюнктивита трябва да се познава и да се търси, тъй като пациентът може да бъде насочен навреме към лечение на тежката Covid-19 инфекция. Авторите препоръчват всеки конюнктивит по време на епидемия да се приема като съмнителен за Ковид инфекция и да се провежда диагностична проба. Според проведеното проучване е установен положителен PCR резултат при над 10% от заболелите от конюнктивит лица. [Villahoz 2020]
При пациенти, приети в интензивно отделение с клинична картина на заболяването (потвърдено от белодробен скенер и положителна PCR назофаренгиална проба), е проучено наличието на Covid-19 в очните сълзи. При 70% от болните PCR тестът е дал положителен резултат в слъзната проба, докато при всички здрави доброволци е бил отрицателен. Изследването на сълзата засега не се препоръчва като самостоятелен диагностичен метод, но може да бъде прилагано като допълнителен тест. [Solomon 2021]
Възможности за превенция, ваксинация, нарушено очно и системно лечение:
Хората се съветват да носят слънчеви очила навън и непрекъснато да носят предписаните им диоптрични очила (ако имат такива). Въпреки, че не са специализирани за епидемии, те предпазват по няколко начина:
1. Осигуряват механична защита от попадане на заразени капчици и пръски.
2. Представляват пречка за докосване на очите с ръце.
3. Коригират проблемите на зрението, предотвратяват зрителната умора и осигуряват добър комфорт при гледането, особено наблизо. Хората с късогледство не трябва да ползват контактни лещи по време на епидемия.
4. Предпазват от опасността при почистване на дома и работните помещения със силни дезинфектанти в очите да попаднат пръски от тях.
Носете очилата си задължително, не пипайте очите и лицето си. Много неща още не са известни за поведението на новия корона вирус, като понастоящем набираме опит в момента.
Нарастващата скорост на ваксинирането в света срещу Covid-19 и броят на публикациите, свързани със страничните действия и усложненията от ваксините, е без прецедент! Проведени са многобройни проучвания за оценка на някои съдови увреждания в ретината, настъпили скоро след ваксинирането. При обсъждането на натрупаната информация е трудно да се прецени съществуването на истински опасности от ваксините. Според заключенията на международния екип от Европа и Южна Америка засега липсват достатъчно доказателства дали патологичните находки са последствие от ваксинацията или просто представляват съвпадение по време с приложението ѝ.
Събраните данни върху общо 11 случая показват, че ретинните увреждания, появили се във времена близо до ваксинацията, са възможни, но са рядко срещани за да се приеме наличието на етиологична и/или патогенетична взаимовръзка. Авторите препоръчват офталмолозите и клиницистите да проучват подозрителни случаи и внимателно да търсят предшестващи системни заболявания, за да се осигури подходящо лечение. Няма категорични епидемиологични данни за свързаност на очни заболявания след боледуване или ваксинация. Приема се, че е необходимо по-задълбочено проучване на имунологичната основа на свързаните с ваксината съдови явления в ретината. [Leticia 2021]
Неразрешен остава въпроса кои лица са по-застрашени както от боледуване, така и от ваксиниране. Преобладава становището, че болни с неинфекциозен увеит, на системно стероидно лечение са с по-висок риск от хоспитализация и летален изход от Covid-19 в сравнение с общата популация.
Както и при други специалности, рискът от забавяне на необходимото лечение на системни хронични заболявания представлява сериозна опасност и в офталмологията. Спазването на приложението на антиглаукоматозни капки е силно засегнато по време на пандемията. Болните от глаукома по-рядко посещават лекаря поради страх от зараза, което води до настъпване на очни усложнения и значително намаление на зрението. Очните специалисти и глаукомолозите са длъжни да имат обърнат внимание да се съобразят с тази странична последица от пандемията и да осъществят необходими мерки – връзка с пациентите, допълнителна информация, за да осигурят тяхното зрение. [Miller 2022]
Проследена е серия от 224 глаукомно болни пациенти в продължение от 2 месеца (във Великобритания) по време на национален локдаун. Изследвано е нивото на очното налягане, промените в зрителното поле, изтъняване на неврофибрилерния слой на ретината и глаукомната екскавация. Болшинството от болните са били с откритоъгълна глаукома – 10.42%, глаукома с ниско налягане – 25%, закритоъгълна глаукома – 12%. Резултатите от проследяването категорично показват, че при всички глаукомно болни е настъпило значително влошаване за този кратък период. [Szymanska 2021]
При подобно проучване в САЩ е проследено състоянието на глаукомно болни за периода от октомври 2019 г. до август 2020 г. Установено е, че рестрикциите по време на епидемията са се отразили значително върху спазването на предписаното лечение на болните. [Racette 2021]
Последиците от забавянето на грижите при болните, които се нуждаят от интравитреални инжекции, са проследени върху 1041 болни с диабетен оток на макулата, неоваскуларна AMD или ретинална венозна оклузия за периода март – май 2020 г. Установено е забавяне на необходимото лечение при тях с около средно 5.34 седмици. Най-често болните не са се явявали на прегледи, особено лицата в по-напреднала възраст. Това довело при всички болни до значителна загуба на зрение. [Song 2021]
Заслужава внимание и т.нар. „пик на късогледство” след онлайн обучение. За съжаление нови мерки и правила по време на епидемии оказват съществено влияние върху учениците, за които онлайн обучението далеч не е подходящо и се отразява негативно на физическото и психоемоционалното развитие на младия организъм. Заплахата от развитие на миопията се превръща в световен проблем, на който са посветени нарастващ брой публикации и заслужава специално внимание. [Dong 2023]
Литература:
1. David J Wilson, et al; Why „Threshold Competency“ Testing Can Produce Highly Competent Doctors; Ophthalmology . 2022 Feb;129(2):127-128
2. Anujeet Paul, et al; Two brutal waves of COVID-19: Where does ophthalmology residency training stand?; Indian J Ophthalmol . 2021 Sep;69(9):2547
3. Roibeard O’hEineachain; Keeping an eye on covid-19: Studies show ocular surface a potential portal of entry for COVID-19 virus; eurotimes, September 1, 2021
4. Noemi Güemes-Villahoz, et al; Conjunctivitis in COVID-19 patients: frequency and clinical presentation; Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol . 2020 Nov;258(11):2501-2507
5. Renée Solomon; SARS-CoV-2 RNA found on ocular surfaces and in tears of patients with COVID-19; AAO, NOV 26, 2021
6. Letícia da Silva, et al; Vascular retinal findings after COVID-19 vaccination in 11 cases: a coincidence or consequence?; Arq. Bras. Oftalmol. 21 Jan 2022
7. D Claire Miller, et al; The Association between Noninfectious Uveitis and Coronavirus Disease 2019 Outcomes: An Analysis of United States Claims-Based Data; Ophthalmology . 2022 Mar;129(3):334-343
8. Maja Szymanska, et al; Delayed follow-up of glaucoma patients due to COVID-19 pandemic – impact on disease progression; Acta Ophthalmologica, Volume100, Issue S267, Jan 2022
9. Racette Lyne, et al; The Impact of the Coronavirus Disease 2019 Pandemic on Adherence to Ocular Hypotensive Medication in Patients with Primary Open-Angle Glaucoma.; Ophthalmology ; 2021 Oct 19
10. Weilin Song, et al; The Effect of Delay in Care among Patients Requiring Intravitreal Injections; AAO, volume 5, issue 10, p975-980, October 01, 2021
11. Pin-Chen Huang, et al; Protective behaviours of near work and time outdoors in myopia prevalence and progression in myopic children: a 2-year prospective population study; British Journal of Ophthalmology,2020, Volume 104, Issue 7
12. Jilian Dong, et al; COVID-19 and ocular complications: A review of ocular manifestations, diagnostic tools, and prevention strategies; Science Direct, Volume 3, Issue 1, February–March 2023, Pages 33-38
Ключови думи: Covid-19, пандемия, корона вирус, предпазване от заразяване
Адрес за кореспонденция:
Акад. Петя Василева
Специализирана очна болница за активно лечение
„Акад. Пашев”
ул. „Ем. Васкидович“ 51
1517, София
е-mail: centersight@sobalpashev.com
