Брой 7/2021
Д-р В. Маринов, Проф. д-р Н. Сивкова
Катедра по очни болести, Медицински Факултет, Медицински Университет – Пловдив Университетска очна клиника, УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД – Пловдив
Очната повърхност представлява своеобразна анатомична бариера пред околната среда, съставена от слъзен филм, роговичен и конюнктивален епител (1,2). Тя притежава разнообразни неспецифични (лизозим, лактоферин, антимикробни пептиди) и специфични (секреторен имуноглобулин А (sIgA) и продуциращата го конюнктивално-асоциирана лимфоидна тъкан) защитни механизми (1-4). Множество фактори, като фамилна обремененост, генетична предиспозиция, замърсяване на въздуха (особено в големите градове), повишена чувствителност към полени, лекарства, храни, медикаменти, козметични продукти, акари, косми и други биологични продукти от животни, токсини от насекоми водят до възникването на алергични конюнктивити (5). Това са хетерогенна група възпалителни заболявания на конюнктивата и роговицата, свързани обикновено с тип I (IgE медиирана) хиперсензитивна реакция или с тип IV реакция (свръхчувствителност от забавен тип). Засягат между 15%-20%, а според някои автори и до 40% от населението (6-10), като могат да се разделят на следните видове:
• Остър алергичен (контактен) конюнктивит (ОАК)
• Сезонен алергичен конюнктивит (САК)
• Целогодишен алергичен конюнктивит (ЦАК)
• Вернален кератоконюнктивит (ВКК)
• Атопичен кератоконюнктивит (АКК)
• Гигантско-папиларен конюнктивит (ГПК)
Общото в клиничната картина включва:
сърбеж, фотофобия, водниста секреция, рефлекторно сълзене, чувство за чуждо тяло, конюнктивална хиперемия, хемоза на конюнктивата, но към отделните нозологични единици може да се наблюдават и папили, фоликули, роговични епителиопатии, щитовидни язви на роговицата, което изисква щателен офталмологичен преглед, тъй като може да доведе до трайно понижение на зрителната острота на пациента (11). Сезонните и целогодишните конюнктивити съставляват 90% от всички алергични конюнктивити и често се асоциират с алергичен ринит (риноконюнктивит) (12).
Остър алергичен (контактен) конюнктивит (блефароконюнктивит, дерматоконюнктивит) (ОАК). Контактната алергия засяга кожата на клепачите, миглените ръбове и конюнктивата. Касае се за тип IV имунна реакция (свръхчувствителност от забавен тип) към най-разнообразни дразнители (обикновено нискомолекулни субстанции, които се свързват с различни протеини в тъканите, за да оформят цялостни алергени): козметика, бижута, хранителни продукти, медикаменти и техните консерванти, индустриална химия и др. Реакцията протича в две фази: първа – сенсибилизация (първа среща с алергена, при което се образуват Tmеmory лимфоцити) и втора – бурен възпалителен отговор при нова среща с антигена, медиирана именно от активацията на тези Тm лимфоцити, което води до освобождаване на множество цитокини (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IFNγ, IL-17) (13). Първоначалната сенсибилизация с контактния алерген може да отнеме няколко дни. При повторна експозиция се наблюдава сърбеж, бавно развиваща се индурация на кожата, еритем, воднисто-серозна секреция, оформяне на рагади, хиперемия и хемоза на конюнктивата с наличие на фоликуларна и папиларна реакция. Пикът може да се достигне дори до 2 – 5 дни след повторна експозиция на алергена. Забавеното развитие на имунния отговор се дължи на бавната миграция на лимфоцитите към „депата“ от антигени.
Сезонен и целогодишен алергичен конюнктивит (САК) (ЦАК)
Това са двете най-често срещани нозологични единици, които съставляват до 90% от всички алергични конюнктивити (12). Обуславят се от тип I (IgE медиирана) хиперсензитивна реакция, като основната разлика между двете форми е в периодичността и хроничността на симптомите. IgE медиираната дегранулация на мастоцитите в следствие на директен контакт между алергена и очната повърхност води до освобождаване на хистамин, триптаза, простагландини и левкотриени, обуславящи ранния и бърз отговор (20-30 минути). Следва активация на съдовите ендотелни клетки, които на свой ред освобождават хемокини и различни видове адхезионни молекули (ICAM, VCAM), IL-8 и др, което обуславя и продължителността на реакцията (6,8,14). При сезонния алергичен конюнктивит алергените най-често са полени (дървесни, тревни). Оплакванията на пациентите са сезонни и циклични – внезапно зачервяване на очите, сърбеж, водниста секреция, хиперемия и хемоза на конюнктивата, парене, оток на клепачите. При целогодишния алергичен конюнктивит се наблюдават сходни симптоми с периоди на обостряне и подобрение, като „пристъпът“ на заболяването може да се предизвика най-често от битови алергени (домашен прах, плесени, фунги, косми на животни, домашни акари и техни метаболитни продукти). Конюнктивалната хиперемия и хемоза са леко до умерено изразени, субективните оплаквания (сърбеж, парене, чувство за чуждо тяло) превалират над обективните находки.
Вернален кератоконюнктивит (ВКК)
Заболяването е характерно за детската възраст, има сезонен характер и е разпространено в страни с умерен климат (Средиземноморието, Среден изток, южната част на Северна Америка, Южна Африка) (15,16). Традиционно се счита за IgE – мастоцитно – лимфоцитно медиирана реакция с основно участие на Th2 лимфоцитите. Тази хипотеза се подкрепя от сезонността на състоянието, асоциацията му с атопия, повишените нива на мастоцити, еозинофили, специфични IgE и доброто повлияване от антиалергична терапия. Засягат се малко повече момченца, като дебютът е около 5-годишна възраст. Налице е сърбеж, фотофобия, блефароспазъм, „гигантски папили“ (> 0.9mm) по горноклепачна конюнктива, мукозен секрет. Клепачната и периорбитална кожа е интактна (за разлика от ОАК и АКК). Обикновено около пубертета заболяването се самоограничава, но макар и рядко, оплакванията могат да хронифицират до целогодишни. Наблюдават се следните форми: клепачна, лимбална и смесена. При клепачната форма са налице множество папили по горноклепачна конюнктива, които й придават вид на „паваж“ и могат да доведат и до механична птоза. При особено тежките форми може да се видят и субепителни линеарни цикатрикси.
При лимбалната форма са налице единични или множествени желатиноподобни, белезникави инфилтрати, които могат да обхванат и целия лимбна 360º. Съседните съдове на конюнктивата обикновено са дилатирани, а по върховете на инфилтратите може да се наблюдават така наречените „точици на Trantas-Horner” – белезникави петънца, представляващи агрегати от некротично променени еозинофили, неутрофили и епителни клетки. Смесената форма комбинира в себе си признаците на горните две. Това е едно от алергичните заболявания, които могат да засегнат и роговицата, като се счита, че пациентите с клепачна форма са с по-висок риск от подобни усложнения, които водят и до понижение на зрението. Възможните роговични промени при верналния кератоконюнктивит включват: пунктиформен кератит, роговични ерозии, оформяне на епителни плаки, „щитовидна“ язва на роговицата с остатъчна стромална мътнина. Това е израз на епителна токсичност, причинена от различните молекули, освободени от активираните еозинофили (17).
Атопичен кератоконюнктивит (АКК)
Касае се за двустранно, хронично възпалително заболяване на очната повърхност и клепачите. В патогенезата участват както IgE медиираната хронична дегранулация на мастоцитите, така и цитокини, експресирани от Th1 и Th2 активирани лимфоцити. Някои автори считат състоянието и като аналог на атопичния дерматит или атопична екзема (18). Кожата на клепачите е оточна, зачервена, суха, с вид на „шкурка“, може да се наблюдава мадароза (окапване на миглите), блефарит. Конюнктивата е с умерено изразена до тежка хиперемия, хемоза, може да се наблюдават (не задължително) гигантски папили, както и „точици на Trantas-Horner”. Тези пациенти по-често и по-рано развиват патологични катаракти. Могат да се наблюдават и цикатрициални изменения на конюнктивата и клепачите (симблефарон, ентропион, ектропион). Роговицата страда от точковидни ерозии, улцерации, повърхностна и дълбока васкуларизация, което крие сериозен риск от трайно намаление на зрението. Клиничната картина (като изключим засягането на клепачната кожа) наподобява тази на верналния кератоконюнктивит, но атопичният кератоконюнктивит продължава през целия живот на пациента, докато верналният се самоограничава около пубертета.
Гигантско-папиларен конюнктивит (ГПК)
Това е възпалително заболяване, характеризиращо се с папиларна хипертрофия на горнотарзалната конюнктива. Макар и патофизиологичният механизъм да не е напълно изяснен, състоянието представлява комбинация от продължителна механична травма на горнотарзалната конюнктива и имунологичния отговор на тъканите от очната повърхност към натрупаните депозити в конюнктивалния сак (19). Най-често се свързва с носенето на меки контактни лещи, но се наблюдава също и при наличието на твърди контактни лещи, очни протези, еписклерални пломби, шевове след хирургия на очната повърхност, филтрационни възглавнички след пенетрираща глаукомна хирургия, лимбални дермоиди и др. Клиничната картина включва: сърбеж, чувство за чуждо тяло, замъглено зрение, тежест в клепачите, силно намален толеранс към контактната корекция (20). Обективно се наблюдават: мукозна секреция, конюнктивална хиперемия, гигантстки папили по горнотарзална конюнктива. По някога те са покрити с белезникави „шапчици“ на върха си, които се счита, че са възпалителни инфилтрати в конюнктивалния епител и регресират бързо в хода на лечението. Гигантско-папиларният конюнктивит може да се развие месеци, дори години след безсимптомна контактна корекция, като дори се описва и различен вид на папилите при меки и твърди контактни лещи (19).
Диагноза
Изисква се щателна анамнеза: работна обстановка, козметика, домашни любимци, растения, ежедневни навици и действия, спорт, приемани медикаменти и много други. Пациентът обичайно съобщава за сърбеж, фотофобия, секреция, може да има и замъглено зрение. Офталмологичният преглед е задължителен. Обръща се внимание на едно/двустранност, състояние на клепачна и периорбитална кожа, миглени ръбове, секреция, инекция и хемоза на конюнктивата, наличие на папили (техния вид, размер), „точици на Trantas-Horner”. Много важно е да се оцени състоянието на роговицата (вж. ВКК и АКК).
Лечение. То е трудоемка и невинаги лека задача. Пациентите обикновено са „се консултирали“ с всички достъпни за тях медицински и немедицински специалисти и източници на информация, използвали са почти цялата достъпна локална фармакопея. Хронично рецидивиращият (САК, ЦАК, ВКК) и прогресиращ (АКК) характер на някои от състоянията сериозно нарушават психоемоционалния комфорт и качеството на живот на страдащите.
Това на свой ред поставя под въпрос комплайънса при назначената терапия, която по някога е продължителна, комбинирана и невинаги води до бързи и трайни резултати. Подходът трябва да е комплексен, индивидуален и включва нефармакологични, фармакологични и много рядко – хирургични средства.
Нефармакологични средства
Те са често подценявани и дори некоментирани с пациента. Зависят от нозологията. Най-ефективно, но и най-трудно постижимо е избягването на контакт с антигена. Това е възможно при ОАК и до известна степен при САК (налице са поленови календари). Важни и елементарни правила: ръцете далече от очите (намалява се концентрацията на алергени по очната повърхност), да се избягва упоритото търкане на очите (води до допълнителна мастоцитна дегранулация и вазодилатация на конюнктивалните съдове). Често миене на ръцете, прилагане на студени компреси (облекчават хемозата и сърбежа). Ограничаване на излизането навън по време на симптоматичния период (при САК), носене на слънчеви очила с дизайн плътно по лицето, затваряне на прозорци по време на сезона на алергена. Използване на климатици в колата, в дома (чиито филтри се почистват редовно).
Понижаване на влажността на въздуха (35% – 50%)
Премахване или редовно изпиране на килими, покривки, завеси, чаршафи (по възможност и с вакуум прибори). Намаляване контакта с животни, миене на косата преди сън (премахва натрупани алергени през деня и пречи на пренасянето им върху възглавницата) (8,21-24). Към нефармакологичните средства спада и употребата на изкуствени сълзи (за предпочитане без консервант), които разреждат алергените и медиаторите на възпалението по очната повърхност и в слъзния филм. При тежките форми не са достатъчни като самостоятелно средство, но се препоръчва да се прибавят към терапията, при това студени, с което също облекчават симптомите на пациента (8).
Фармакологични средства
Съвременната фармацевтична промишленост разполага с широк набор от локални и общи медикаменти, които се прилагат при различните видове алергични конюнктивити.
Антихистамини
Хистаминът е основен медиатор на алергичната реакция и въздейства посредством няколко вида рецептори: Н1, Н2, Н3 и Н4, налични в конюнктивалната тъкан (11). Н1 са най-широко застъпени, като се счита, че тяхното стимулиране е отговорно за сърбеж, докато стимулирането на Н2 рецепторите води предимно до вазодилатация. Н1 блокерите, приложени локално, облекчават бързо както сърбежа, така и зачервяването, но ефектът им е краткотраен, което налага по-често накапване (4 пъти). Не повлияват на други проинфламаторни молекули, като простагландини и левкотриени. Продължителната им употреба може да доведе до дразнене на очната повърхност. Комбинацията им с деконгестанти се счита за по-ефективна (5,8,19). Често използвани антихистаминови препарати са: Azelastine, Emedastine, Levocabastine. Удачни комбинации вазоконстриктор/антихистамин са препаратите Phenylephrine и Naphazoline.
Мастоцитни стабилизатори
Ефектът им се базира на предотвратяване на дегранулацията на мастоцитите посредством инхибиране на инфлукса на Ca йони в тях. Тъй като действието им е превантивно, те нямат ефект при вече освободени медиатори на възпалението и за това изискват поставяне около 10-14 дни преди очакваната поява на симптомите (натоварваща доза) (8,25,19,5). Широко използвани препарати са: Sodiun cromoglicate, Nedocromil sodium, Iodixamine. Може да се използват и по-продължително време (4-6 седмици), макар и някои от тях да дават нежелани реакции като хиперемия и краткотрайно замъгляване на зрението (8).
Медикаменти с двоен механизъм на действие
Наричат се по този начин поради техния антихистаминов ефект и инхибицията на освобождаване на медиаторите на алергичния отговор. Подобряват комплайънса от страна на пациента (два медикамента в един флакон, при това с двукратно накапване) и съчетават в себе си незабавното облекчаване на острата симптоматика (сърбеж, зачервяване) и дълготрайния ефект на мастоцитната стабилизация (5,8,19). Подобни препарати са: Olopatadine hydrochloride, Ketotifen fumarate, Epinastine hydrochloride.
Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
Те инхибират продукцията на простагландини, като по този начин облекчават сърбежа, болката, зачервяването в окото, причинени от активираната алергична каскада. Потискат активността на фибробластите и съдовите ендотелни клетки, които играят важна роля при формирането на папили в тарзалната конюнктива. За разлика от кортикостероидите, тези медикаменти не „маскират“ начеващо вътреочно възпаление, не водят до повишаване (макар и транзиторно) на вътреочното налягане, не индуцират образуване на катаракта. Прилагат се препарати като Bromphenac, Ketororlac, Diclofenac, Fluribrofen. Повечето препарати се дозират четирикратно, някои – двукратно (5,8,19).
Локални кортикостероиди (КС)
Особено ефективни са при умерено тежки и тежки форми на всички видове конюнктивити, но следва да се назначават от офталмолог. За да се намали рискът от техните нежелани лекарствени реакции (повишаване на вътреочно налягане, формиране на катаракта, бавно епителизиране на роговични дефекти и др.), се прилагат и така наречените „меки стероиди“ (Fluоrometholone acetate например). Синтезирани са и модифицирани препарати (Rhimexoline, Loteprendol etabonate), които се разграждат сравнително бързо в конюнктивалния сак, свеждат до минимум гореспоменатите нежелани лекарствени реакции и показват добра ефективност по отношение на заболяването. Не всички са налични в Република България (5,8,19).
Имуномодулиращи препарати
При редки случаи на АКК, ГПК, ВКК, когато останалите фармакологични средства не показват ефект, може да се наложи и локална имуномодулираща терапия, задължително под контрол на офталмолог. С добър ефект и достатъчно приложение в клиничната практика са препаратите Cyclosporin A и Tacrolimus (FK-506). Те принадлежат към групата на калциневрин инхибиторите, които потискат освобождаването на хистамин от мастоцитите и базофилите, блокират Th2 пролиферацията, продукцията на IL2, IL3, IL5, TNFα. Не са достъпни за широка употреба и локално могат да доведат до дразнене, парене в окото (5,8,19).
Хирургично лечение
Макар и рядко, е възможно да се прибегне до хирургия най-вече при рефрактерни форми на ВКК, където наличието на неповлияващи се от консервативната терапия гигански папили по горнотарзалната конюнктива и/или около лимба води до механична птоза, непрекъснато дразнене на роговицата и опасност от нейното разязвяване. Прилага се криотерапия на папилите, хирургична ексцизия, понякога съчетана с амнион, автоложна трансплантация на конюнктива или букална мукоза (19).
В заключение можем да кажем, че алергичните конюнктивити са разнообразна група заболявания, които могат сериозно да нарушат качеството на живот и психоемоционалното състояние на пациента. Изискват индивидуален и комплексен подход и е необходима консултация с офталмолог. Желателно е локалните КС да се избягват като първо средство на избор или ако се прилагат, то да е в максимално кратки срокове.
Библиография:
1. Lemp MA, Blackman HJ. Ocular surface defense mechanisms, Ann Ophthalmol 1981; 13: 61-3
2. Chandler JW, Gillette TE. Immunologic defense mechanisms of the ocular surface. Ophthalmology 1983; 90: 585-91
3. Mohammed I, Said DG, Dua HS. Human antimicrobial peptides in ocular surface defense. Prog Retin Eye Res 2017; 61: 1-22
4. Ikeda A, Nakanishi Y, Sakimoto T, Shoji J, Sawa M, Nemoto N. Expression of beta defensins in ocular surface tissue of experimentally developed allergic conjunctivitis mouse model. Jpn J Ophthalmol 2006; 50: 1-6
5. La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M et al. Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literature. Italian Journal of Pediatrics 2013; 18
6. Inomata T, Sung J, Nakamura M et al. New medical data for P4 medicine on allergic conjunctivitis. Allergology International 2020; 69: 510-18
7. Miyzaki D, Fukagawa K, Okamoto S et al. Epidemiological aspects of allergic conjunctivitis. Allergology international 2020; 69: 487-95
8. Bilkhu PS, Wolfson JS, Naroo SA. A review of non-pharmacological and pharmacological management of seasonal and perennial allergic conjunctivitis. Contact Lens and Anterior Eye 2012; 35: 9-16
9. Rosario N, Bielory L. Epidemiology of allergic conjumctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011; Oct 11(5): 471-6
10. Bielroy L, Delgado L, Katelaris CH et al. ICON: Diagnosis and management of allergic conjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Feb; 124(2): 118-34
11. Shoji J. Ocular allergy test and biomarkers on the ocular surface: Clinical test for evaluating the ocular surface condition in allergic conjunctival diseases. Allergology International 2020; 69: 496-504
12. Schröder K, Finis D, Meller S et al. Seasonal and perennial allergic rhinoconjunctivitis. Klin Monbl Augenhielkd. 2014 May; 231(5): 496-504 (Abstract)
13. Niederkorn JY, Chen PW, Mellon J et al. Allergic conjunctivitis exacerbates corneal allograft rejection by activating Th1 and Th2 alloimmune responses. J Immunol 2010, 184: 6076-83
14. Leonardi A, De Dominicis C, Mottere L.Immunopathogenesis of ocular allergy: a schematic approach to different clinical entities. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007, 7(5):429-35
15. Jun J, Bielroy L, Raizman MB. Vernal conjunctivitis. Immunol All Clin North Am 2008; 28:59-82
16. Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta Ophthalmol 2009; 87:133-47
17. Leonardi D, Motterle L, Bortolotti M. Allergy and the eye. Clin Exp Immunol 2008; 153:17-21
18. Barney NP. Vernal and atopic keratoconjunctivitis. In Cornea. Fundamentals, diagnosis, and management. 3rd edition. Edited by Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. St Louis: Mosby Elsevier; 2011:573
19. Kenny SE, Tye CB, Johnson DA, Kheirkhah A. Giant papillary conjunctivitis: A review. The Ocular Surface 2020(18): 396-402
20. Dumbleton K. Noninflammatory silicone hydrogel contact lens complications. Eye Contact Lens 2003;29(1 Suppl):S1 86-9
21. Veys J. Managing the contact lens wearing allergy suffer. Optician 2004; 5950(227): 22-6
22. Gotzche PC, Johansen HK. House dust mite control measures for astma: systemic review. Allergy 2008; 63(6):646-59
23. Sheikh A, HurwitzB, Nurmatov Uvan Schayk CP. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;7. CD001563
24. Eggleston PA, Wood RA. Management of allergies to animals. Asthma Proceedings 1992;13(6):289-92
25. Chigbu DI. The management of allergic eye disease in primary care. Contact Lens and Anterior Eye 2009;32(6):260-72
