Брой 7/2021
Д-р Т. Кирова, Полк. доц. д-р А. Калайджиев, д.м., Проф. д-р Л. Войнов, д.м.
Военномедицинска академия, Катедра по Очни болести, Ушно-носни-гърлени болести и Орална хирургия, Очна клиника към ВМА – София
Алергичните конюнктивити (AK) са група заболявания, засягащи очната повърхност, най-често асоциирани с тип 1 реакция на свръхчувствителност. Алергията представлява хиперсензитивна реакция на организма спрямо вещества (алергени), които се приемат като вредни от него, дори да не са такива. Като алергени могат да се възприемат най-често полени, акари, плесени, храни, латекс, медикаменти, козметика, жилещи насекоми, животински косми и други. Алергичните конюнктивити са сред най-често срещаната очна патология, с която се сблъскват очните лекари. Според данни на Световната Здравна Организация (СЗО) от алергичен риноконюнктивит страдат над 15млн. души по света, като тенденцията е те да се увеличават. Това нарастване на алергиите в цял свят е свързано както с фактори на околната среда, така и на промени в начина на живот.
През летния сезон очите са подложени на много и различни фактори на въздействие. На първо място това са слънцето и полените, които летят във въздуха при цъфтежа на различни растения. Поради тази причина АК са на най-често срещани през този сезон.
Основният механизъм в патогенезата на тези заболявания е lgE-медиирана дегранулация на мастоцитите и активиране на Т-лимфоцитите, еозинофилите и изграждащите конюнктивата клетки. Конюнктивата е богато кръвоснабдена, притежава подепителна аденоидна тъкан. Наличието на множество имунни клетки (плазмоцити, мастоцити) и лимфоидни елементи е предпоставка за бурно протичащи алергични реакции при контакт със съответния алерген.
Обикновено АК се асоциират с фамилна обремененост и с други системни алергични прояви. Често са проява на обща алергична болест и затова болните с алергичен конюнктивит попадат при различни специалисти като поставят пред тях сериозни терапевтични проблеми. Разпознаването на симптомите на очна алергична реакция от общопрактикуващите лекари, при които пациентите попадат най-често е от съществено значение, за да бъде оказано адекватно лечение и да се избегнат редица усложнения.
Видове алергични конюнктивити
В зависимост от клиничното протичане биват: остри, подостри и хронични.
Според типа на имунопатологичната реакция биват:
• Остър АК- с контактен произход. Бива сезонен и целогодишен
• Атопичен АК – протича често с атопичен дерматит
• Вернален конюнктивит (Conjunctivitis vernalis, пролетен катар)
• Гигантско-папиларен конюнктивит (на контактните лещи)
• Лимфатичен кератоконюнктивит (Keratoconjunctivitis lymphatica).
Най-често срещан е острият АК (сезонен и целогодишен). Те съставляват 66% от всички алергични конюнктивити. Предизвиква се от цъфтежа на растенията и тревите през пролетно-летния сезон. Дължи се на тип I-реакция на свръхчувствителност. Клинично се изразява с парене, сърбеж, зачервяване на очите, оток на конюнктивата, водниста секреция, хрема при някои пациенти. Има тенденция да достигне връх към края на лятото. Изчезва през зимните месеци. Острият АК има и целогодишна форма, която се характеризира с по-леко изразени симптоми и периоди на обостряне. Верналният конюнктивит засяга предимно деца и винаги е билатерален. Характерен е за пролетно-летния сезон. Клинично се проявява със сърбеж, зачервяване, фотофобия, водниста секреция. Има клепачна, лимбална и смесена форма.
При клепачната форма се наблюдава паважен изглед на горен клепач. При лимбалната форма може да се засегне и роговицата под формата на повърхностен точковиден кератит, а най-тежко протича смесената форма, която може да доведе до тежък кератит и дори кератоконус. Атопичният конюнктивит се среща по-често при мъже, както и при пациенти с астма и екземи. То е рядко, но сериозно заболяване, което може да доведе до сериозни увреждания на роговицата. Алергенит,е които го причиняват, особено тези от домашни животни, причиняват симптоми през цялата година. Гиганто-клетъчният конюнктивит се среща при пациенти, използващи контактни лещи. Представлява сенсибилизация към материала на контактните лещи. Основното, което ще забележи лекаря при преглед е наличие на гигантски папили от вътрешната страна на горния клепач. Според някои автори този конюнктивит не е израз на истинска алергия, а е резултат от хронично механично дразнене. Лимфатичният кератоконюнктивит представлява хиперсензитивна реакция от забавен тип към микроби и паразити. Счита се, че лимфатичният кератоконюнктивит е ендогенна алергия към протеини на стрептококи, стафилококи, туберкулозен микобактерий, хламидии, паразити. От изключително значение е лекарят да може да направи диференциална диагноза между различните видове АК, за да бъде оказана акуратно и навременно лечение и да се избегнат редица очни и системни усложнения.
Патофизиология:
Алергичните реакции могат да бъдат от следните типове:
Тип I, анафилаксия, бърза хиперсенсибилизация – при този тип реакция IgE е фиксиран за мембраната на мастоцитите, а антигенът е свободен и се свързва с него. Настъпва дегранулация на мастоцитите и активиране на Т-лимфоцитите, еозинофилите и изграждащите конюнктивата клетки.
Тип II, цитотоксична (цитолитична) – при нея антигенът е разположен върху клетъчната мембрана на кръвните клетки и се свързва със свободните антитела. Полученият комплекс антиген-антитяло активира системата на комплемента, в резултат на което се освобождават големи количества хистамин, кинини и лизозомни ензими.
Тип III реакция – отново е свързана с образуване на комплекси антиген-антитяло, които се отлагат върху стените на кръвоносните съдове. Те са стимул за приток на неутрофили и фагоцитарни ензими, увреждащи съдовата стена (Серумна болест).
Тип IV, клетъчно-медиирана реакция от забавен тип – Антигенът взаимодейства с Т- killer лимфоцитите, които атакуват антигенната клетка. При лизирането ѝ се освобождават лимфокини, водещи до агрегация на лимфоцити, макрофаги и базофили.
Обикновено алергичните конюнктивити са свързани с I тип алергична реакция.
Клинична картина
Субективните оплаквания при алергичните конюнктивити са типични, но се проявяват в различна степен на тежест: сърбеж, зачервяване на очите, подуване на клепачите и оток на конюнктивата, светобоязън, сълзене с бистър или мукозен секрет, чувство за чуждо тяло. Сърбежът е най-характерния симптом на очна алергия. Той се дължи на отделянето на хистамин от мастоцитите. При разтъркване на клепачите се отделя още повече хистамин, при което порочният кръг се затваря. Кожата на клепачите може да загрубее и да се появи набразденост във вътрешните ъгли, като след време може да се наблюдава залюшване на повърхностния слой на кожата. При по-тежки случаи може да се наблюдават епителни, точковидни лезии по роговицата, които водят до замъгляване на зрението, фотофобия, засилено сълзене и болка. При различните видове алергични конюнктивити много характерно се променя релефа на конюнктивата – паважна реакция, фоликуларна реакция. Очната алергия е придружена от зачервяване на очите, поради което трябва да се направи диференциална диагноза с други очни заболявания, които протичат със синдром на ‚червено око‘. Възможни са съпътстващи прояви и от горните дихателни пътища – кихане, бистри секрети от носа, кашлица и др.
Диагнозата се поставя се въз основа на: анамнестични данни за сезонност на оплакванията, фамилна обремененост, периодичност на проявите, наличие на астма или медикаментозна алергия; обективно клинично изследване; консултация с алерголог; кръвни тестове (еозинофилия, повишени нива на IgE. Диагностицирането на алергичния конюнктивит не представлява трудност, но е редно да се извърши от офталмолог, тъй като при самолечение или неправилно лечение алергичната реакция може да се влоши. С цел оптимизиране на терапевтичното поведение е необходимо да се осъществява добра колаборация между общопрактикуващи лекари, алерголози, дерматолози и офталмолози.
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза трябва да се прави с други заболявания, които също протичат с „червено” око, като например кератит, иридоциклит, еписклерит, остър глаукомен пристъп, друг вид конюнктивит, сухо око. Всички те изискват различни терапии. Много често сухото око се диагностицира като алергичен конюнктивит, в резултат на което пациентът се лекува дълго време с кортикостероидни капки без да има необходимост от това.
Най-честите заболявания, влизащи в съображение в дифeрeнциалната диагноза на очната алергия, са:
• Сухо око
• Блефарит
• Рефрактерни аномалии
• Инфекции (бактерии, хламидия, вируси)
• Токсичен конюнктивит
• Ятрогенен/медикаментозно-индуциран конюнктивит
• Механичен конюнктивит
• Непоносимост към контактни лещи
Лечение
Основните насоки за лечение на алергичните конюнктивити са:
• Отстраняване на алергена (което невинаги е възможно)
• Стимулиране на имунната система
• Потискане на химичните вещества, отговорни за възникване на алергичната реакция
Лечението се провежда от офталмолог. То е индивидуално и зависи от вида на алергичния конюнктивит, придружаващите клинични симптоми, степента на засягане, съпътстващите очни или общи заболявания. Лекарствените средства, които се използват при лечението на алергичните конюнктивити, са три основни групи:
1.Антихистаминови препарати (Н1 блокери)
Чрез инхибиране на хистамина или блокиране на хистаминовите рецептори, антихистаминовите препарати съществено намаляват сърбежа и зачервяването. Те успокояват симптомите на очната алергия, но не спират алергичната реакция.
2.Стабилизатори на мастоцитите
Инхибират дегранулацията на мастоцитите и предотвратяват освобождаването на химичните медиатори, отговорни за поява на очната симптоматика. Те могат да се използват за активно лечение и профилактично за предотвратяване на алергичната реакция. Изискват честа апликация и дълъг период до поява на ефект.
3.Кортикостероиди
Принципът на лечение при очна алергия е използване на възможно най-малка доза за кратък период, при положение че не сме успели с друг медикамент да потиснем симптомите. Инхибират продукцията на някои медиатори, вкл. цитокини, левкотриени, простагландини. Те са незаменими за лечение на вернален и атопичен кератоконюнктивит. Необходимо е пациентът да бъде проследен с оглед страничните ефекти на кортикостероидите – вторична инфекция, повишаване на вътреочното налягане, катаракта и други.
4. Комбинирани препарати, като например антихистамини + стабилизатори на мастоцитите. Те действат като потискат химичните вещества (простагландини, левкотриени и хистамин) и повишават стабилността на мастоцитите. Блокират Н1 рецепторите, потискат освобождаването на хистамин от мастоцитите чрез стабилизиране на мастоцитната мембрана, инхибират синтезата на левкотриени. Значително повлияват сърбежа, дразненето, зачервяването и сълзенето в сравнение с други медикаменти. Могат да се прилагат и при деца над 3-годишна възраст. При известен причинител на алергичната реакция (напр. при сезонен конюнктивит) накапването се препоръчва да започне 2 седмици преди проява на симптомите като профилактична мярка.
5.Нестероидни противовъзпалителни средства
Инхибират синтезата на простагландини. Нямат страничните действия на кортикостероидите, но са с по-слаб ефект.
6.Вазоконстриктори (α-адренергични агонисти)
Намаляват хемозата и хиперемията на конюнктивата чрез активиране на алфа-адренергичните рецептори на кръвоносните съдове. Приложими са при по-слабо изразени симптоми. Лечението изисква проследяване поради тахифилаксия.
7.Изкуствени сълзи
Те намаляват концентрацията на алергена в слъзния филм, както и количеството на медиаторите на алергичното възпаление. Чрез добавянето им към лечението се постига допълнително облекчаване на симптомите на дразнене и повишаване на комфорта на пациента.
Лекуващият офталмолог е този, който преценява какъв локален препарат или комбинация от медикаменти са подходящи за конкретния клиничен случай. При по-тежко протичане и наличие на други прояви на алергия, може да се прибави и общо лечение с орални антихистамини.
Бъдещи терапии
През последните години бе ясно осъзната нуждата от нови терапевтични подходи и медикаменти при лечението на АК и особено на тежките форми с хроничен и прогресиращ ход, водещи до трайни увреждания в тъканите. Новите идеи произтичат от все по-пълното разбиране на сложните патогенетични механизми и възможностите за повлияване на определени ключови медиатори в тях. Нови насоки са проучвания на генетиката на очната алергия. Установи се генетично-кодирана разлика в локалната продукция на IL10 при мишки.
Този интерлевкин определя склонността на конюнктивалните мастоцити да бъдат активирани от алергени. Така модулацията на IL10–продукцията in situ може да бъде бъдеща терапевтична възможност. Нарастващ интерес предизвикват и дендритните клетки в конюнктивата. Ранната им активация всъщност представлява най-ранната стъпка в патогенезата на АК. Нормално в конюнктивата има оскъдно количество лимфоидни дендритни клетки. При алергичното око са намерени драматични промени в количеството и типа на дендритните клетки след антигенен стимул, което подсказва възможността за имуномодулация чрез IL1 като бъдещ терапевтичен подход. IL1 силно подтиска както ранната, така и късната фаза на възпалението. Предполага се, че чрез подтискане активацията на антиген-представящите клетки в конюнктивата посредством IL1-рецепторен антагонист ще се постигне и ниска активност на мастоцитите, както и на късно-фазовия отговор.
В заключение огромният прогрес в детайлното разбиране на патогенезата на АК води до възможността за нови терапевтични подходи, които са в процес на проучване. Вероятно в близките години ще имаме достатъчно ефективни и безопасни медикаменти за лечение на тези важни алергични заболявания. Поради нарастване честотата на алергичните конюнктивити, те се очертават като много сериозен проблем в консервативната офталмология. В лечението на тези състояния най-важно е тясното сътрудничество между лекаря и пациента.
КНИГОПИС:
1. Allergic Rhinits and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update, Allergy, Supplement 86, Volume 63, 2008.
2. H. Fujishima, The role of Staphylococcal enterotoxin in atopic keratoconjunctivitis and corneal ulceration, Allergy,
Volume 67, Number 6, June 2012.
3. Santa Jeremy Ono, BA, PhD,a and Mark B. Abelson, MDb London, United Kingdom, Allergic conjunctivitis: Update on
pathophysiology and prospects for future treatment, J Allergy Clin Immunol 2005; 115:118-22.
4. Leonard Bielory, Ocular Allergy Overview, Immunol Allergy Clin N Am 28 (2008) 1–23.
