Брой 2/2022
Д-р Н. Стоянова, д.м., Д-р В. Миткова-Христова, д.м
Катедра Очни болести, Медицински факултет, Медицински
Университет – Пловдив Университетска Очна клиника, УМБАЛ „Св. Георги”- Пловдив
Дирофилариозата е широко разпространена зооноза, която се среща в умерените, тропическите и субтропическите страни. Родът Dirofilaria (1) (сем.Onchocercidae, клас Nematodes) включва видове, които са естествени паразити у кучета, котки и диви животни. Шест от общо 40 вида Dirofilaria могат да причинят заболяване при хора: D. immitis, D. repens, D. striata, D. tenuis, D. ursi и D. spectans (2) със засягане на бял дроб, подкожна тъкан, очи, рядко – мозък, тестиси и млечни жлези. D. immitis е отговорна за белодробната дирофилариоза, а D. repens – за подкожната и очна форми. Заразяването става чрез ухапване от кръвосмучещи комари от сем. Culicidae (Anopheles, Aedimorphus, Armigeres, Ochlerotatus, Stegomyia, Culex, Coquillettidia и Mansonia), които са междинни гостоприемници на паразита (вектори). Жизненият цикъл на паразита се състои от пет ларвни етапи, които се развиват в междинния гостоприемник (ембрио-инфекциозен до L3 ларва) и в крайния гостоприемник (от L3 до възрастен).
Ларвната форма достига инвазивен стадий (L3) в междинния гостоприемник за около 2 седмици, което зависи от околните условия (температура над 26оС) (3). Възрастните женски паразити достигат дължина 100-170 mm и са широки 4.6-6.5 mm. Мъжките са с по-малки размери (50-70 mm дълги и 3.7-4.5 mm широки). Dirofilaria repens е ововипарна и произвежда живи микрофиларии, които са дълги 300-360 µm и широки 6-8 µm. В кръвта на заразените животни циркулират микрофиларии, които попадат в междинния гостоприемник при кръвосмучене. В малпигиевите каналчета на комара микрофилариите линеят до достигане на инфекциозен ларвен стадий, което зависи от околните условия – температура на околната среда и влажност, след което мигрират към устата на комара. При ухапване от заразен комар, инфекциозните ларви попадат в подкожието на крайния гостоприемник (животни), мигрират и достигат зряла форма, като зрелите женски отделят живи микрофиларии, които циркулират в кръвния ток (4). Човек е случаен гостоприемник на дирофилариите. След ухапването при човек микрофилариите обикновено загиват в подкожната тъкан, рядко от оцелелите ларви се развиват незрели възрастни форми, които са репродуктивно неактивни и не могат да продуцират нови микрофиларии, т.е. инфекцията не е заразна при хората. Инкубационният период е 27-34 седмици. Възрастните форми живеят в своите гостоприемници няколко години (5-7 г.).
Разпространението на дирофилариозата зависи от присъствието на векторните комари. Тяхното развитие и оцеляване е пряко свързано с благоприятните климатични условия (3). Тази паразитоза се среща в умерените, тропически и субтропическите страни. До 2001 г. дирофилариоза се открива главно в Южна Европа, като Испания, Португалия, Италия, Франция (8), Гърция и Турция. Към 2011 г. данните показват, че заболяването се разпространява и в Източна и Централна Европа.
Най-голям брой случаи са описани в Италия, следвана от Франция, Гърция и Испания. Въпреки, че дирофилариозата се счита за ендемична в тези страни, доклади са публикувани от много части на света като Африка, Австралия, Америка, Европа и Азия. Има докладвани случаи за очна дирофилариоза в Сърбия (9), Дания, Русия, Тунис и Гърция (5). В рамките на последните 6-7 г. случаи на очна дирофилариоза са описани и в Индия, която се счита за неендемична страна (5,10).
В окото дирофиларии могат да се открият субконюнктивално, в теноновата капсула, в периорбиталните тъкани (клепачи, орбита) и интраокуларно – в предната очна камера и стъкловидното тяло (5,6,7).
Микрофиларии попадат в стъкловидното тяло и предната камера чрез кръвния поток, а възрастни форми могат да се открият подкожно в клепачите, в орбитата или под конюнктивата при миграция на паразита. От съобщените случаи на очна дирофилариоза най-честа е субконюнктивалната локализация (60%), следвана от клепачна и орбитална (около 25%) (5). Случай на дирофилариоза в предна камера е съобщен от Чопра и съавтори в Индия (10). Kalogeropoulos публикува серия от 8 случая, от които два са на дирофилариоза с локализация в стъкловидното тяло, един – в орбита и 5 – субконюнктивално (5). Очната симптоматика се изявява с дискомфорт, болка в окото и зачервяване. В някои доклади конюнктивалната дирофилариоза е погрешно диагностицирана като алергичен конюнктивит. Орбитна и клепачна форма се срещат по-рядко и се манифестират с оток и хиперемия на клепачите, рядко екзофталм и диплопия, а при локализация в стъкловидното тяло дирофилариозата клинично протича като увеит (увеоретинит, невроувеит).
Лечението включва хирургично отстраняване на паразита. При субконюнктивална локализация след местна анестезия и разрез на конюнктивата се отстранява внимателно целия паразит, за да се избегне алергична реакция от паразитни остатъци. Вътреочната Dirofilaria се отстранява с витректомия. Не се налага последващо специфично антихелминтно лечение, тъй като при човек D. repens е нерепродуктивна, не се продуцират микрофиларии и отстраняването на възрастния паразит е достатъчно етиологично лечение.
За поставяне на диагнозата значение има паразитологичното и морфологично изследване на паразита. От кръвните показатели суспектна е еозинофилията, която се среща в по-малко от 15% от случаите при D. immitis и рядко при D. repens. Изследването на кръвни натривки (микроскопиране на дебела капка кръв) за откриване на микрофиларии обикновено е отрицателно.
Дирофилариозата е рядко срещана паразитоза за България. D. repens е ендемичен паразит за Средиземноморските страни. Промяната на климатичните условия, създаването на благоприятни фактори за развитие и активност на векторните комари, както и пътуванията в ендемични страни, води до разпространение на паразитозата в повече географски региони. Човек е случаен гостоприемник за паразита и въпреки рядката очна локализация, се налага включването ѝ в диференциално-диагностичния план на очните заболявания.
Библиография:
1. Nath R., Gogoi R., Bordoloi N., Gogoi T. Ocular dirofilariasis. Indian J Pathol Microbiol. 2010;53:157–9
2. Horst Aspock. Dirofilaria and dirofilarioses. Introductory remarks; Proceedings of Helminthological Colloquium; 14th November; Vienna. 2003. p. 5.
3. Simón F., Siles-Lucas M., Morchón R., González-Miguel J., Mellado I, Carretón E., et al. Human and animal dirofilariasis: The emergence of a zoonotic mosaic. Clin Microbiol Rev. 2012;25:507–44
4. Manfredi MT., Cerbo A., Genchi M., Biology of filarial worms parasitizing dogs and cats. Journal Mappe Parassitologiche 2007,vol.8,pp 39-44
5. Kalogeropoulos K.,Stefaniotou M., Gorgoli K., Papadopoulou C., et al. Ocular dirofilariasis: A case series ot 8 patients. Middle East Afr J Ophthalmol.2014. Oct-Dec; 21(4): 312-3166.
6. Melsom H., Kurtzhals J., Qvortrup K., Bargum R., et al.Subconjunctival Dirofilaria repens infestation: a light and scanning electron microscopy study.Open ophthalmology J.2011; 5: 21-24
7. Gorezis S., Psilla M., Asproudis I., Peschos D., Papadopoulou C., Stefaniotou M. Intravitreal dirofilariasis: A rare ocular infection. Orbit. 2006;25:57–9
8. Agry N., Sabou M., Billing A., Hermsdorf C., et al. A first human case of ocular dirofilariosis due to Dirofilaria repens in Northeastern France.J Trop Med.2011; 2011:698647.doi:10.1155/2011/698647. Epub 2011 Mar 10
9. Dzamiæ AM., Coloviæ IV, Arsiæ-Arsenijeviæ VS., Stepanoviæ S., Boriciæ I., Dzamiæ Z., et al. Human Dirofilaria repens infection in Serbia. J Helminthol. 2009;83:129–372.
10. Chopra R., Bhatti SM., Mohan S., Taneja N. Dirofilaria in the anterior chamber: A rare occurrence. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;19:349–51.
