Брой 6/2025
Доц. д-р А. Попова
Офталмолог – София
Въведение
Съвременната медицинска грижа за оцеляването и по-бързата адаптация към извънутробния живот на преждевременно родените деца, респективно за тяхното зрение, е на качествено нов етап от своето развитие. Новата здравна концепция е за Предиктивна, Превантивна, Персонализирана, Проактивна медицина – 4П здравеопазване. Тенденцията да се увеличава броя на недоносените новородени бебета вече засяга огромен брой страни в света, включително и у нас. Световната статистика (WHO, 2023) за последните 10 години сочи, че броят на преждевременно родените деца в света непрекъснато се увеличава и е 13.4 милиона, като за различните страни в света относителният дял на недоносеност се движи 4 – 16%. В редица страни едно от 10 новородени бебета се ражда недоносено [35].
У нас преждевременните раждания са се увеличили с над 5% [2, 14].
Съвременните офталмологични проучвания показват, че при около 35% от недоносените се наблюдават различни патологични очни промени, с различна симптоматика и степен на клинична изява, различна етиология, при които рискът за трайно и дефинитивно увреждане на зрителните фунции (до слепота) с растежа на недоносеното дете е голям. Основният очен проблем, свързан с недоносеността – ретинопатия на недоносеното, причина за увреждане на зрението (до слепота), е отдавна известен както на офталмолозите, така и на неонатолозите, както и в статистиките на причините за слепота в детска възраст [3, 11, 22, 26, 28, 32, 33].
Благодарение на превантивните екипни неонатологични и офталмологични грижи към новороденото недоносено дете още в неонатологичното отделение, загубата на зрение е своевременно предотвратима [5, 6, 8, 10, 13, 17 – 19, 21, 38]. Данните непрекъснато се обсъждат, информацията се ревизира и надгражда във времето [16, 18, 28, 34]. Очната патология при недоносените вече се търси насочено и активно чрез скринингови програми за зрително увреждане в редица страни, включително и у нас [1, 4 – 6, 8 – 10, 17, 21]. Ретинопатията на недоносеното не е единствената очна патология, водеща до слепота, описвана при недоносено родените деца [12, 22, 26, 37].
Трябва да се знае, че при недоносените деца, дори изписаните без очни проблеми, вероятността за усложнения и зрителни нарушения на по-късен етап в невербалната възраст е възможна. Липсата на видима очна симптоматика не е гаранция за нормално за възрастта на детето зрение.
Вродени очни промени при преждевременно родените деца
При новороденото дете, независимо дали е доносено или недоносено родено, първично проявената и основна зрителна функция – светлоусещане (фоточувствителност) се включва автоматично по заложба при наличие на светлина, веднага след като пъпната връв е отрязана и детето се води живородено. Периферните отдели на зрителната система са открити и достъпни за директно наблюдение и без специална оптика. При оценката на морфологичните показатели на новороденото дете от неонатолога някои вродени патологични очни прояви, които засягат периферните отдели на зрителната система и могат да са насочващи за проблеми със зрението, са липса на мигателен рефлекс към светлинно дразнене – спонтанно или предизвикано, наличието на колобома на клепача или срастнали клепачи, булб с абнормни размери или липса на булб, роговични централни мътнини, липса на зеница или „бяла“ зеница, или зеница с неправилна форма и други са представени на Табл. №1. Тази видима очна патология изисква своевременна консултация с офталмолог.
Редица други патологични вродени очни прояви, които са отговорни за постнаталното развитие на зрението и засягат прозрачните очни структури (оптичния апарат на зрителната система), задния очен сегмент (ретина, зрителен нерв), очедвигателния апарат, остават невидими без специализиран преглед от офталмолог.
Зрителните проблеми както при доносените, така и при преждевременно родените новородени деца, обикновено се констатират с растежа на детето. Установено е, че вродените очни увреждания са два до три пъти по-чести при преждевременно родените деца от доносено родените. Причините за вродената очна патология са различни екзогенни фактори (TORCH), различни генетични (моногенни, хромозомни, полигенни), комбинирани фактори или остават неуточнени [12, 22, 26]. Децата, с наличие на вродена очна находка, но оставени без своевременно проведена консултация с офталмолог и преценка за необходимостта от лечение, са рисков контингент за трайни проблеми със зрението си за цял живот.
Очни промени, свързани с недоносеността на новороденото
Раждането на дете преди 37-ма гестационна седмица (г.с.) и с тегло по-ниско от нормата за гестационната му възраст попада в групата новородено – недоносено и рисково за поява и развитие на ретинопатия на недоносеното. Вероятността от поредица други системни усложнения (дихателни, мозъчни, сърдечни, гастроинтестинални проблеми, анемия, смутена терморегулация, нарушения в имунната система), които възникват спонтанно или инцидентно след раждането, и които са спешни и рискови както за оцеляването на недоносеното дете, така и за зрението му, е безспорна и научно доказана [7, 38].
Ретинопатия на недоносеното
Кратка историческа информация
Първото публикувано в света описание на очно увреждане при недоносени новородени, отглеждани в кувьоз и ослепели, е на Teodor Terry (1942) преди 83 години и е наречено задлещена фиброплазия (Retrolental phibroplasia-RLF), [28, 32, 33]. Този термин се запазва няколко десетилетия, докато се уточнят причините за тази очна патология. През 40-50-те години на ХХ-ти век в индустриално развитите страни на света се отбелязва първата епидемия на слепота от RLF, причина за което е неконтролираното прилагане на допълнителен кислород. В резултат на напредъка на неонаталните грижи, недоносените бебета започнаха да оцеляват в по-ранна гестационна възраст и с по-ниско тегло при раждане, но това доведе до втората епидемия на слепота от RLF през 70-90-те години на ХХ-ти век в индустриализираните страни.
Първото съобщение за недоносени и ослепели 12 деца у нас от RLF дава Ст. Дъбов и колектив (1970) на Първия конгрес на българските офталмолози в София [3]. Следват резултати и на други автори [11]. Насоченото интердисциплинарно сътрудничество между офталмолози и неонатолози в редица страви на света е периодът след 90-те години на ХХ-ти век [28]. В средата на 90-те години на миналия век започва третата епидемия на слепота от RLF, в страните с ниски и средни доходи (първоначално в Източна Европа и Латинска Америка, разпространява се в Източна и Южна Азия, а след това в Субсахарска Африка). Терминът ретинопатия на недоносеното е съвременен, а терминът RLF остава като синоним на дефинитивния 5-ти стадий на ретинопатия на недоносеното (РН). РН е обект на изключително задълбечно глобално и държавно регионално интердисциплинарно проучване след 90-те години на ХХ-ти век в редица страни. РН продължава и днес да е обсъждан проблем в офталмологията и неонатологията, включително и у нас.
Съвременна информация за РН
Данните за РН в глобален план непрекъснато се обогатяват. Информацията, свързана с терминологията, диагнозата, диференциалната диагноза, критериите за оценка на промените в ретината и стадиите на заболяването, изискващи хирургична намеса, методите за лечение, еволюцията, сроковете за набюдение, се ревизират и разширяват във времето. Очната патология при недоносените вече се търси насочено и активно чрез скринингови програми за зрително увреждане в редица страни, включително и у нас [1, 4, 5, 6, 8 – 10, 15, 17, 21, 22, 31, 34]. Причината за това е, че РН в някои страни продължава да е основната причина за необратима, но предотвратима детска слепота.
По силата на генетична заложба зрителната система на фетуса в антенаталния период търпи най-бърз растеж в последните три месеца от бременността. За преждевременно роденото бебе неонатолозите полагат всички усилия за оптимално наблюдение на жизнените показатели и регулиране на кислородната сатурация, която се провежда и избира въз основа на гестационната възраст и общото здравословно състояние на бебето. Хипероксигенацията продължава да е считана като основен рисков фактор за РН [7, 13, 27, 38]. РН е вазопролиферативно многофакторно заболяване, което е резултат от абнормна васкуларизация на незрялата ретина. Засяга 10-20% от недоносените и незрели деца, родени с ниско и екстремно ниско тегло, като рискът е най-вече за родените под 1250 гр. и преди 31 г.с.
Очните прояви, свързани основно с недоносеността (незрялостта) на новороденото, се проявяват клинично най-често след 14-тия – 20-тия ден от раждането (в късния неонатален период), нямат видима без специална оптика симптоматика, имат бърза динамика при някои недоносени и това е причина за тежките дефинитивни последици за зрителните функции, до слепота, по-често двустранно, при някои деца в ранния кърмачески период. За бързото развитие на РН допринасят и редица рискови фактори от страна на майката и на детето. След 2000 г. у нас има защитени от офталмолози няколко дисертационни труда по проблеми, свързани с РН [4, 6, 8, 15].
По данни на чуждестранни автори диагнозата РН, поставяна чрез уеб-базирана телемедицина, е значително по-бърза за оценка и поведение [25, 31]. Широкото въвеждане на офталмологичния метод, който позволява записване на информацията от очното дъно на новороденото дете (RetCam) и е с възможност за сравнение на резултатите във времето на проследяване и преценка за лечение, позволи прецизиран подход за ранната диагноза на РН, включително у нас [4, 6, 8, 21, 23]. Честотата на РН е 1-5 /10 000 новородени и заболяването днес е включено в класификацията на Редките заболявания (ORPHA)[24]. По-висока разпространеност на РН е съобщена в Югоизточна Азия, Латинска Америка и Субсахарска Африка. Честотата на заболеваемост е сходна при кавказките и чернокожите популации, но прогресията до тежки форми може да е по-честа при кавказките [35]. Степента на недоносеност обикновено корелира с тежестта на клиничните прояви, като най-малките новородени са изложени на най-висок риск. При засегнатите кърмачета нормалното развитие на ретината е непълно по време на преждевременното раждане. Впоследствие настъпва аберантна ангиогенеза под формата на интравитреална неоваскуларизация, водеща до по-късна цикатрична фиброза, причиняваща частично или пълно отлепване на ретината и възможна загуба на зрение.
Тежките форми на РН се наблюдават в 2% от всички неденосени, а слепота – в 0,5% от недоносените, родени преди 32 г.с. Описаните късни очни находки включват рефрактивни промени (миопия, астигматизъм, анизометропия), амблиопия, кривогледство, вторична глаукома. Диференциалната диагноза на РН включва няколко наследствени заболявания, с очна изява, припокриваща се клиничната картина на РН [12, 21, 26, 30]. Методите за лечение на РН са известни, различни са, прилагат се и у нас [4 – 6, 8, 15, 19 – 21]. Прилагането на конкретното лечение се прецизира и провежда от офталмолога по вече установени консенсусни критерии между офталмолога и неонатолога, съобразно с офталмоскопичната находка, оценката на общото състояние на новороденото, консултацията с детски анестезиолог.
Лечебните процедури се провеждат в очна клиника или отделение под обща анестезия и се прилагат докато детето е още в интензивния сектор на неонатологичното отделение. Офталмологичната намеса на ранен етап дава по-добра прогноза и ограничени късни последици за зрението. В някои случаи РН може да е временна находка и проявите да отзвучат спонтанно. В други случаи РН може да прогресира или рецидивира с индивидуален ход при отделните деца, дори след изписването от неонатологичното отделение и да доведе до необратима слепота още в кърмаческа възраст.
Важно за Общопрактикуващия лекар
Представената компендиално очна патология е рядка, но актуален медико-социално значим проблем, защото броят на децата, засегнати от нея, е голям и продължава да се увеличава в глобален мащаб, а последиците ѝ – усложнения и тежко увреждане на зрителните функции от рождение, може да останат за цял живот.
Не всеки родител знае, че липсата на видима очна симптоматика не е гаранция за нормално зрение в детска възраст.
Своевременното насочване на родителите от Общопрактикуващия лекар за профилактичен офталмологичен преглед на детето им, особено когато детето е рисково родено и в невербална възраст или родителят е със зрителен проблем, както и периодичните профилактични очни прегледи на децата, има ключова роля за ранна диагноза и ранна превенция на очното здраве в детска възраст.
Литература
1. Велева – Кръстева Н, Кемилев П, Чернодринска В. Ръководство за скрининг и лечение на ретинопатия на недоносените в България. Януари, 2016 г.
2. Георгиева Р. Проблемът Недоносеност. Национален симпозиум „Заедно в Детската офталмология“ 16 ноември 2024 г.“Гранд хотел“, София.
3. Дъбов Ст., В. Василева, Стефанова Й. Ретролентална фиброплазия като причина за слепота. Първи национален конгрес на българските офталмолози, София, 18-20 юни 1970 г. Сборник научни публикации от конгреса, МФ, София, 1971 г., с. 88.
4. Илиева-Кръстева АН. Скринингова програма за ретинопатия на недоносеното – регионално приложение, резултати, перспективи. Дисертационен труд. Варна, 2024 г.
5. Контрова Е. Един систематичен подход при децата, рискови за ретинопатия на недоносеното. Реферативен бюлетин по офталмология №6;2001:34-39.
6. Маринов ВГ. Ретинопатия на недоносените честота, прогностични фактори, стадии и поведение. Дисертационен труд. Пловдив, 2013 г.
7. Медицински стандарт „Неонатология“. Наредба № 13 от 23.07.2014 г., обн., ДВ, бр. 66 от 8.08.2014 г.
8. Младенов ОМ. Динамика в състоянието на ретината при недоносени деца. Дисертационен труд. София, 2016 г.
9. Национална Работна Среща Ретинопатия на Недоносеното с Международно участие – Програма за Скрининг и Лечение. 20-22 Юли, 2009 г., Варна, България.
10. Николова С. Ретинопатия на недоносеното. Национален симпозиум „Заедно в Детската офталмология“ 16 ноември 2024 г.,„Гранд хотел, София.
11. Попова А., М, Филипов Е. Проучване на деца с ретролентална фиброплазия – цикатрициална фаза, от училището за слепи “Н. Островски” – София. Офталмология, год. ХХХІІІ, бр. 2, 1985, 59 – 62.
12. Попова А. Дисморфчни синдроми в офталмолотгията. Централна медицинска библиотека, МУ – София, 2018 г., 330 с. ISBN 978-954-9318-95-1.
13. Слънчева Б, Вакрилова Л, Емилова, кол. Ретинопатия на недоносеното-честота и рискови фактори. Акушерство и гинекология, 2002;41:10-14.
14. Фондация „Нашите недоносени деца“. https://premature-bg.com/.
15. Чернодринска В. Ретинопатия на недоносените – епидемиология, профилактика и лечение. Дисертационен труд. София, 2003.
16. Chiang MF, Quinn GQ, Fielder AR et al. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition. Ophthalmology 2021; 1-18. Published by Elsevier on behalf of the American Academy of Ophthalmology https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2021.05.031 ISSN 0161-6420/21.
17. Hoffmann J, Lehmann S, Ancora G. et al. Study protocol for the development and pilot-testing of a Self-assessment tool for the implementation of the European Standards of Care for Newborn Health (ESCNH). BMJ Paediatrics Open 2025; 9:e003008.
18. Lindacher V, Altebaeumer P, Marlow N. et al. European Standards of Care for Newborn Health. A project protocol. Acta Paediatrica. 2020;00:1–6.
19. Penman AD. Early Treatment of Prethreshold Retinopathy of Prematurity: Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ETROP) Study. Oxford Academic Books, 2020.
20. Penman AD. Intravitreal Bevacizumab for Stage 3+ Retinopathy of Prematurity: Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity (BEAT-ROP) Study. Oxford Academic Books, 2020.
21. Pfeil JM, Bründer MChr, Grundel M, Grundel B, Stahl A. Retinopathy of prematurity – update on screening, treatment, resent studies and long-term outcames. Български Офталмологичен Преглед, 2021, 65, бр. 1. file:///C:/Users/Ani/Downloads/7427-21259-1-SM.pdf.
22. Prevent blindness strategic plan 2020-2025. The Board of Prevent Blindness March 6, 2020. https://preventblindness.org/wp-content/uploads/2024/07/blindness-strategic-plan-2020-2025.pdf.
23. RetCam – 61-000167 – RetCam Envision User Manual Rev 03 – 2020-08.pdf. https://www.bioclinicalservices.com.au/retcam/clinical/retcam-envision-user-manual-rev-03.
24. Retinopathy of prematurity. ORPHANET (ORPHA: 90050) https://www.orpha.net/en/disease/detail/90050.
25. Richter GM, Sun G, Lee TC et al. Speed of telemedicine vs ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity diagnosis. Am J Ophthalmol 2009;148:136-142.
26. Salmon JF. Kanski’s Clinical Ophthalmology E-Book: A Systematic Approach. Tenth Ed. Elsevier Health Sciences, 4.04.2024, pp. 968.
27. Saugstad O. Oxidative stress in the newborn – a 30 year perspective. Biology of the Neonate 2005;88:228-236.
28. Schulenburg WE, Prendiville A, Ohri R. Natural history of retinopathy of prematurity. Br J Ophthalmol 1987;71:837-843.
29. Shastry BS. Genetic susceptibility to advanced retinopathy of prematurity. J Biomed Sci 2010;17:69.
30. Shastry BS, Pendergast SD, Hartzer MK. et al. Identification of missense mutations in the Norrie disease gene associated with advanced retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1997;115:651-655.
31. Skalet AH, Quinn GE, Ying GS et al. Telemedicine screening for retinopathy of prematurity in developing countries using digital retinal images: a feasibility project. J AAPOS 2008;12:252-258.
32. Terry T. Extreme prematurity and fibroblastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens. I – Preliminary report. Am J Ophthalmol, 1942;25:203-204.
33. Terry T. Fibroblastic overgrowth of persistent tunica vasculosa lentis in premature infants. II – Report of cases – clinical aspects. Arch Ophthalmol, 1943;29:36-53.
34. Quinn GE, Schaffer DB, Johnson LA. Revised classification of retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 1982;94(6):744-749.
35. WHO Preterm birth. 10 May 2023,https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth.
36. WHO Recommendations for care of the preterm or low-birth-weight infant. Guideline 15 November 2022. https://www.who.int/publications/i/item/9789240058262.
37. Yazdani N, Shahkarami L, Shandiz JH et al. Ocular changes in premature infants. Rev Clin Med. 2017;4(3):87-96.
38. Zupancic J, Hay S, Soll RF, Schmidt B, Kirpalani H. 50 Studies Every Neonatologist Should Know. Published in print: September, Oxford University Press, Online ISBN: 9780197646984.
Ключови думи: очни проблеми, недоносени деца, детска възраст
