Брой 8/2016
Д-р К. Рачева, Акад. д-р П. Василева, д.м.н.
СОБАЛ „Акад. Пашев” – София
Въведение
Предната исхемия на зрителния нерв /ПИЗН/ е остро или подостро полиетиологично съдово заболяване на диска на зрителния нерв /ДЗН/, което се характеризира с исхемичен оток на папилата в ранен стадий на процеса. В продължение на няколко месеца отокът преминава в атрофични промени на зрителния нерв, изразени в различна степен. Настъпва трайно увреждане на зрението и на зрителното поле, което е в зависимост от характера на исхемичния процес. Съдовото увреждане на зрителния нерв настъпва в резултат на два различни патогенетични механизма: неартериитен тип (нарушение в кръвоснабдяването на задните цилиарни артерии, хранещи зрителния нерв) и артериитен тип (тежък възпалителен процес в медията на хранещите съдове, свързан със системното заболяване гигантоклетъчен артериит – болест на Horton. От изключително значение е провеждането на диференциално-диагностични изследвания за установяване на диагнозата, тъй като болестта на Horton е извънредно опасна, застрашава зрението и на двете очи и изисква активно лечение по спешност.
Неартериитна форма на ПИЗН: Тази форма възниква в следствие на оклузия на задните къси цилиарни артерии, участващи в храненето на ДЗН. Известни са очни предразполагащи фактори за развитие на заболяването – малък по размери диск на зрителния нерв, състояние след хирургия за катаракта или глаукома, както и системни – артериална хипертония, захарен диабет, хиперлипидемия, колагенози, антифосфолипиден синдром, внезапни хипотензивни епизоди, сънна апнея. Проявява се най-често при мъже на 60-70-годишна възраст с внезапна, безболкова едностранна загуба на зрение, която настъпва най-често сутрин при ставане от сън. Зрителната острота варира от леко до силно намалена. Установяват се специфични отпадания в зрителното поле и характерни изменения на флуоресцинова ангиография (ФА). Наблюдава се дифузен или секторен оток на ДЗН, често придружен от една или няколко щриховидни хеморагии на ръба на папилата. Отокът намалява за около 1 месец и завършва с побледняване и атрофия на зрителния нерв. Лечението е неспецифично и включва мултидисциплинарен подход (консултация с ангиолог, кардиолог и хематолог) за уточняване характера на съдовия процес и евентуално провеждане на комбинирана терапия. Прогнозата по отношение на възстановяване на зрението не е добра, но най-често се задържа около 0.1. Установено е, че при над 10% от болните настъпва засягане на зрението на второто око в рамките на 2 години.
Артериитна форма на ПИЗН: Възниква при гигантоклетъчен артериит /болест на Хортън/. Това е грануломатозен некротизиращ артериит, засягащ медията на големите и средни артерии/каквито са a. ophthalmica и задните къси цилиарни артерии/. Проявява се най-често при жени над 75-годишна възраст. Характерно е наличието на продроми: транзиторна диплопия, фотофобия, трепкане, непоносимо главоболие, отслабване на тегло, адинамия, нощно изпотяване, липса на апетит, болезнени и уплътнени повърхностни темпорални артерии. Влошаването на зрението е внезапно, до пълна загуба на формено зрение. Наблюдава се исхемичен оток на нерва, с проминенция, като хеморагии не са типичен признак. Важна диагностична стойност имат изследването на СУЕ (често с трицифрени стойности) и находката при биопсия на повърхностната темпорална артерия. Лечението изисква провеждане на пулсова глюкокортикостероидна терапия с високи дози по спешност. Прогнозата за зрението не е добра. Засягане на второто око в границите на няколко седмици се наблюдава в 25 до 40% от случаите. Единствено чрез навременно лечение може да бъде предотвратено настъпването на двуочна пълна слепота.
При млади пациенти и деца засягането на ДЗН може да е асоциирано с вирусна етиология, най-често херпетични вируси (VZV, HSV). Серологичното изследване е задължително за правилното лечение на заболяването, евентуално с приложение на системни противохерпесни медикаменти.
Разнообразието в изявата на ПИЗН демонстрираме с два клинични случая:
Пациент 1 – Р.В., жена, 65 г.
Явява се с оплакване от внезапно намаление на зрението на ДО преди 2 седмици. Придружаващи заболявания – артериална хипертония от 7 г., захарен диабет от 16 г. – на лечение с инсулин.
Очен статус при първия преглед: BCVA OD = 0.05 BCVA OS = 1.0
Очно дъно: ДО-изразен оток на ДЗН с множество кръвоизливи и оток на макулата /макулна звезда/.
Флуоресцинова ангиография: ДО- хиперфлоуресценция на ДЗН, блокиране на флуоресценцията от кръвоизливи. ЛО – без патологична флуоресценция.
Поставена диагноза: ПИЗН – неартериитен тип на ДО.
Проведена терапия: системно съдоразширяващи медикаменти, прецизиране на терапията за артериалната хипертония и захарния диабет след консултация със съответните специалисти.
Контролен преглед след 8 м.: BCVA OD = 0.1. Очно дъно на ДО- атрофичен порцеланово блед ДЗН.
Компютърна периметрия – ДО – абсолютни отпадания в зрителното поле в горната и назалната му половина. ЛО – без специфични отпадания на зрителното поле.
Оплакване от внезапна поява на тъмно петно пред дясното око от предишния ден. Установена артериална хипертония, хипергликемия и повишен холестерол без да се провежда лечение.
Очен статус при първия преглед: BCVA OD = 0.8 BCVA OS = 1.0
Очно дъно: оток на зрителния нерв с единична щриховидна хеморагия на темпоралния ръб на папилата. ФА показва, че отокът е по-изразен в горно-темпоралния квадрант на ДЗН.
Компютърният периметър показва съответно отпадане на зрителното поле на ДО в долно-назалния квадрант.
Поставена диагноза: ПИЗН- неартериитен тип на ДО.
Проведено е лечение със съдоразширяващи медикаменти, консултация с личен лекар и ендокринолог и назначена съответна терапия, с оглед профилактика на съдов инцидент на второто око или други съдови инциденти в организма.
Заключение
При типична изява на ПИЗН поставянето на диагнозата е сравнително лесно. Най-характерните прояви на болестта са исхемичният оток на папилата, хеморагиите върху него, алтитудиналният дефект, свързан със сляпото петно на КАП, патологичната флуоресценция на флуоресцинова ангиография. Най-често ПИЗН представлява очна проява на системно заболяване и при всеки болен с ПИЗН е необходимо задълбочено и целенасочено да се изследва в тази насока. От особено значение е търсенето на метаболитен синдром (АХ, захарен диабет, дислипидемия, обезитас), изследване на коагулационния статус. Често тези системни заболявания са свързани и с развитие на други съдови инциденти в окото (артериални и венозни оклузии). За изключване на болестта на Horton по спешност е необходимо изследване на СУЕ за провеждане на незабавно лечение за подтискане на тежкия възпалителен процес в съдовете и предотвратяване на едноочна или двуочна слепота. Интердисциплинарният подход при изследване и лечение на болните с ПИЗН е необходим за предотвратяване на настъпването и на застрашаващи живота съдови инциденти в организма.
