Брой 7/2020
Д-р Т. Кирова
Клиника по очни болести, ВМА – София
Въведение
Червеното око е един от най-често срещаните проблеми, който тревожи нашите пациенти. То може да бъде признак на безобидно раздразнение или да е израз на сериозно заболяване. От изключително голямо значение е всеки лекар да умее да различава заболяванията, причиняващи червено око, за да може да прецени кога пациента се нуждае от намеса на офталмолог. При някои от заболяванията, съпътстващи червено ок,о организмът се справя сам и без сериозни последици, но други заплашват зрението и могат сериозно да го увредят.
Ключов момент в патогенезата на червеното око е дилатацията на кръвоносните съдове на конюнктвата – инекция. В този процес могат да се засегнат склера и увея. Инекцията бива следните основни видове: конюнктивна, цилиарна, смесена и застойна.
Конюнктивна инекция се наблюдава основно при възпалителни заболявания на конюнктивата и има следните характерни особености:
-
- зачервяването се увеличава от лимба към форникса
- ярко червена е на цвят
- при механичен натиск с пинсет, стъклена пръчица или накапване на капков разтвор Адреналин 1%, инекцията избледнява
Цилиарна инекция се наблюдава при възпалителни заболявания на роговица, склера и увея. Тя се характеризира със следните особености:
– разположена е основно около лимба
– има виолетов цвят
– не изчезва при натиск или капки Адреналин 1%
Смесена инекция – при нея са налице конюнктивална и цилиарна инекция.
Застойна инекция се наблюдава при застой в предните цилиарни и конюнктивални съдове. Това се среща при остър глаукомен пристъп по типа „капут медузе“ около роговицата.
Диференциална диагноза
Диференциално-диагностично синдромът на „червеното око“ обхваща широк кръг от заболявания, което превръща поставянето на адекватна диагноза в много важна и отговорна задача. Ето и най-честите причини за червено око:
1. Конюнктивит – бактериален, вирусен, гъбичков, алергичен
2. Еписклерит
3. Кератит
4. Остро протичащ увеит
5. Остър глаукомен пристъп
6. Субконюнктивален кръвоизлив (екхимом)
7. Синдром на сухото око
8. Други причини
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ЧЕРВЕНО ОКО
Конюнктивит
Представлява възпаление на външната мукозна обвивка на окото – конюнктивата и включва симптомите: зачервяване, дразнене, сърбеж, наличие на секрет. Причинителите могат да бъдат инфекциозни агенти (бактерии, вируси, гъбички), алергени или физични и химични фактори на околната среда. Около 80% от конюнктивитите се дължат на инфекциозни агенти, като заразяването става главно чрез замърсени ръце, контактни лещи, козметика или в резултат на остра вирусна инфекция. Най-честите причинители са S.Aureus, S.Pneumoniae, H.Influenze. Алергичните конюнктивити се срещат с честота около 25-30%, като зачестяват през пролетно-летния сезон. По-често срещани са при деца и намаляват в юношеска възраст. Предизвикват се от определени агенти (УВ-лъчи, полени, прах и др.), които действат като антигени и причиняват алергична реакция на свръхчувствителност от следните типове: анафилактична от незабавен тип, цитотоксична – от полузабавен тип и от забавен клетъчен тип. При биомикроскопия се установява най-често фоликуларна реакция на конюнктивата, секрецията е водниста и преобладаващ симптом е сърбежът. Поставянето на диагнозата изисква обстоен очен преглед, изследване на секрет от конюнктивата за микробиологичен анализ, както и да се проведе тест за алергия – скалификация, при наличието на такава.
Кератит
Възпалителните заболявания на роговицата се наричат кератити. Делят се на две основни групи според начина на проникване на инфекциозния агент: Екзогенни – когато причинителят навлиза в роговицата отвън (основно при травма); Ендогенни – когато инфекциозният агент достига до роговицата по кръвен път, при системни заболявания (сифилис, туберкулоза и др.). Според това коя част на роговицата е засегната биват: Повърхностни – засягащи основно роговичния епител до мембраната на Бауман; Стромал – засягащи стромата на роговицата; Дълбоки кератити – засягащи Десцеметовата мембрана и роговичния ендотел. Основен характерен белег на заболяване на роговицата е наличието на т.нар. „роговичен синдром“, който включва следните симптоми: зачервяване, болка, намалено зрение, фотофобия, сълзене, блефароспазъм. Кератитът е сериозно очно заболяване, което се нуждае спешно от намесата на офталмолог, за да не се допуснат трайни поражения в зрението и да се предотвратят редица усложнения като: язва на роговицата, кератоувеит, перфорация на роговицата, ендофталмит до загуба на окото.
Еписклерит
Възпаление на еписклералните тъкани, водещо до поява на колагеново възелче, често асоциирано с ревматични причини. Налична е локална зона с дълбока и повърхностна хиперемия, болезнена при натиск през клепачите.
Остро протичащ увеит
Възпалителните заболявания, обхващащи увеята, се наричат увеити. Те се класифицират основно анатомично, според структурата, която засягат и биват: Преден увеит – ирит, когато се засяга изолирано ириса; интермедиерен увеит, засягащ цилиарното тяло – циклит и парспланит. По-често ирисът и цилиарното тяло боледуват съвместно под формата на иридоциклит, поради общото кръвоснабдяване на тези анатомични структури. Заден увеит – хориоретинит, когато се засяга основно хороидея и ретина, както и панувеит, когато е засегната цялата увея. Синдромът на червеното око се среща основно при остро протичащ иридоцклит. При хроничните форми окото изглежда „бяло“ и спокойно и проблемът се установява случайно при очен преглед. При остър увеит субективно се наблюдава болка, зачервяване, дразнене, фотофобия, зрението е засегнато в различна степен. Обективно е налице цилиарна и смесена инекция, изгладен ирисов рисунък, ефект на Тиндал в предна камера и наличие на преципитати по задната повърхност на роговицата. Зеницата е тясна и мудно реагира на светлина. Усложненията на един остър увеит могат да бъдат най-разнообразни, като може да се стигне до загуба на окото, поради което заболяването трябва да се разпознае и лекува адекватно. Това изисква мултидсциплинарен подход, включващ специалисти от различни клинични области за уточняване на причината на увеита, както и широк набор от лабораторни и образни изследвания.
Диференциална диагноза между остро протичащ иридоциклит и остър глаукомен пристъп
Двете заболявания си приличат по това, че протичат със зачервено око и болка. Различават се по следните характерни особености: при острия глаукомен пристъп наблюдаваме високо вътреочно налягане, окото става много твърдо, роговицата е надъхана по типа „матово стъкло“, зрението е силно намалено, зеницата е средно широка, мудно реагира на светлина. Често тези оплаквания се съпровождат с някои общи симптоми, като: главоболие, гадене, повръщане, общо неразположение. При острия иридоциклит обикновено налягането е нормално, макар че може да бъде и леко повишено. Роговицата е прозрачна, като по задната й повърхност се наблюдават преципитати, зеницата е тясна, може да има неправилна форма, зрението е слабо засегнато или незасегнато. Неразпознаването на тези две диагнози може да бъде много опасно, тъй като лечението им е противоположно по отношение на зеницата. При иридоциклит лечението включва разширяване на зеницата, съвместно с необходимата обща терапия, а при остър глаукомен пристъп – свиване. Накапването на мидриатик при остър глаукомен пристъп може да бъде фатално за зрението на окото.
Синдром на сухо око
Много често срещано в практиката. Болният съобщава за зачервяване, дразнене, парене, чувство за „песъчинки“ в окото, глождене, сълзене. Дължи се на нарушена функция на жлезите, образуващи слъзния филм, вследствие на хормонален дисбаланс, употреба на някои лекарства, нарушена липидна обмяна, увеличена евапурация и др. Диагнозата се поставя след задълбочена анамнеза, очен преглед, изследване на слъзния филм – тест на Ширмер.
Субконюнктивален кръвоизлив
Наблюдава се при хора с артериална хипертония, захарен диабет, хематологични заболявания, след травми, рязко вдигане на тежести и др. Представлява излив на кръв между конюнктивата и склерата от спукан кръвоносен съд. Заболяването често сериозно тревожи пациентите, но не води до засягане на зрението и обикновено се резорбира в рамките на десетина дни. Не се нуждае от лечение.
Други причини
Могат да бъдат най-разнообразни – попадане на чуждо тяло в роговицата или конюнктивата, недобре коригирани диоптри, дълго излагане на УВ-лъчение, злоупотреба с алкохол, недоспиване, прекомерна употреба на видеодисплеи, както и някои сериозни общи заболявания, като левкемия, саркоидоза и др.
ЛЕЧЕНИЕ
Зависи от етиологията и бива: локално – чрез прилагане на капки и мехлеми, както и парабулбарни и субконюнктивни инжекции. Системн о- ентерално и парентерално.
При диагноза конюнктивит лечението включва локално приложение на антибиотични и кортикостероидни капки (КС). При алергична генеза – отстраняване на алергена и потискане на алергичната реакция чрез употреба на КС, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), стабилизатори на мастоцитите, антихистамини, алфа-агонисти, изкуствени сълзи.
При еписклерит се прилагат локално антибиотици, НСПВС, КС.
При кератити под формата на капки се назначават антибиотици, епителотонични средства, а при вирусна генеза и противовирусни средства. Задължително условие е да се осъществи мидриаза на зеницата. По преценка на лекаря могат да се добавят КС и НСПВС. Системно могат да се приложат антибиотици, противовирусни препарати. Поставя се превръзка-монокъл.
Лечението на увеитите се изразява в локално приложение на антибиотични капки, КС, НСПВС. Мидриаза на зеницата е изключително важно да се осъществи, за да се избегнат срастванията или да се разкъсат съществуващите такива, както и да се осигури покой на цилиарното тяло. Парабулбарни или субконюнктивални инжекции с антибиотици и КС, също са уместни. Системното лечение включва прилагане на антибиотици, НСПВС, КС, а при имунна генеза могат да се приложат и имуносупресори.
При синдром на сухо око лечението е субституиращо, чрез употреба на изкуствен сълзи и лубриканти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разпознаването на отделните нозологични единици, причиняващи синдром на червено око е от изключително значение, за да може всеки общопрактикуващ лекар да направи преценка кога пациентът се нуждае от намеса на офталмолог. Това дава възможност да се постави правилна диагноза и лечение, както и да се предотвратят редица усложнения, които сериозно застрашават очното здраве. Навременната намеса и профилактиката са ключът към здравето на нашите очи.
КНИГОПИС
1.Buckley RJ. Vernal keratoconjunctivitis.
International ophthalmology clinics. 1988. Winter;28(4):303-8. [PubMed] [Google Scholar]
2.Bonni S, Bonni S, Lambiase A, Marchi S Pasqualetti P, Zuccaro O, et al. Vernal keratoconjunctivitis revisited; a case series of 195 patients with long-term followup. Ophthalmology. 2000. Jun;107(6):1157-63. [PubMed] [Google Scholar]
3.Saboo US. Jain M. Reddy JC, Sangwan VS. Demographic and clinical prole of vernal keratoconjunctivitis at a tertiary eye care center in India. Indian journal of ophthalmology. 2013. Sep;61(9):486-9. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4.Диференциална диагноза на червено око; Д-р А. Калайджиев д.м., Проф. Д-р Л. Войнов д.м.- сп. GPnews.bg, брой 7/2018
5.Алергичен конюнктивит; Д-р А. Калайджиев д.м., Проф. Д-р Л. Войнов д.м.- сп. GPnews.bg, брой 7/2018
6.La Rosa M. Lionetti E, Reibaldi M, Russo A, Longo A, Leonardi S, et al. Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literature. Italian journal of pediatrics. 2013;39:18. [PMC free article ] [PubMed] [Google Scholar]
