Брой 7/2020
Доц. д-р С. Крумова, Проф. д-р Н. Сивкова, Д-р В. Маринов
Катедра по очни болести, Медицински Факултет, Медицински Университет – Пловдив, Университетска очна клиника, УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив
Ретинопатията на недоносеното (РН) е най-широко застъпената причина за зрително увреждане сред недоносените деца и се определя като заболяване, свързано с анормално съдово развитие на ретината на границата на васкуларната и аваскуларната периферна ретина. Повече от 50 000 деца в световен мащаб са ослепели от РН. Вероятно много повече ще бъдат едностранно слепи или с намалена зрителна острота. Едно мащабно проучване на Blencowe и съавтори събират данни от национални регистри, статистически служби, центрове по репродуктивно здраве и 80 други проучвания и установяват, че през 2010 г. от 135 млн. живородени деца, 14 900 000 са родени преждевременно. Значително по-малък процент от тях получават неонатална грижа и са подложени на скрининг за РН – 848 300 деца, от тях 184 700 недоносени развиват РН. Доказано е, че около 20 000 от тях ослепяват или развиват тежко зрително нарушение [1].
Ретинопатията на недоносеното представлява многофакторно, вазопролиферативно заболяване, което засяга недоносени и незрели деца, както и деца, родени с ниско и екстремно ниско тегло, и се явява в резултат на аберентна васкуларизация на незрялата ретина.
През 2009 г. официално е приета Национална Стратегия за Скрининг и Лечение на РН в Република България, в която са посочени следните групи недоносени деца, които подлежат на задължителен скрининг:
1. Всички недоносени деца, родени под 1500 гр. и/или под 32 навършени гестационни седмици.
2. Всички недоносени деца с тегло при раждането 2000 гр. и по-ниско при:
- Апаратна вентилация
- Вътречерепни кръвоизливи
- Обменни кръвопреливания
- Тежка интрапартална асфиксия
- Сепсис
3. Недоносени деца извън горепосочените групи – по преценка на неонатолога.
Препоръчва се първият преглед на кърмачето да се осъществи през 4-та седмица след раждането (не по-рано). Скринингът се извършва в неонатологичното звено от опитен офталмолог при максимална мидриаза в присъствието на неонатолог и/или неонатологична сестра. Последващите прегледи трябва да се осъществяват минимум веднъж седмично, когато:
- съдовете завършват в I зона или централната II зона или
- налице е „плюс“ или „преплюс“ болест или
- налице е каквато и да е РН във II зона или
- налице е стадий 3 РН независимо от зоната.
Прегледите се преустановяват по преценка на офталмолога [2].
Приетите насоки за скрининг за РН се базират предимно на два основни рискови фактора: тегло при раждане (ТР) и гестационна възраст (ГВ). Много изследователи предлагат и други рискови фактори, като например: отстрана на майката, пренатални и перинатални фактори, демографски, медицински интервенции, съпътстващи заболявания на недоносените деца, хранене и генетични фактори. Мултицентровото проучване CRYO-ROP изследва 4099 недоносени с ТР ≤ 1251 гр. и установява, че децата с по-ниското ТР и по-ниската ГВ се асоциират с развитието на прагова РН [3]. Проучването показа още, че всяко увеличение с 100 гр. на ТР на новороденото е свързано с намаляване на риска от развитието на прагова РН с 27%, а нарастването на ГВ с всяка седмица намалява вероятността за развитие на РН с 19% [4]. Тези резултати са повторени в множество последващи проучвания [4] [5] [6] [7] [8].
Използването на допълнително приложения кислород, кислородната концентрация, продължителността на механична вентилация са сред най-често идентифицираните рискови фактори за тежка и изискваща лечение РН. Първото рандомизирано, контролирано проучване за РН, публикувано през 1956 г. въз основа на предклиничната работа на Patz и Eastham, установява, че излагането на > 50% кислород увеличава честотата на РН в сравнение с групата, наситена с по-малка кислородна концентрация [9] [10]. През 1992 г. Flynn и съавтори откриват, че за всеки 12-часов период с PO2 ≥ 80 mmHg, рискът от развитие на тежка РН почти се удвоява [11]. В допълнение към фактора висока концентрация на кислород, колебанията в насищането с кислород са установени като независим рисков фактор за тежка РН [12]. Редица последващи изследвания установяват, че продължителността на кислородната терапия е важен рисков фактор за тежка РН [5] [13]. Въпреки няколко големи рандомизирани, контролирани проучвания, сравняващи различни таргетни диапазони за сатурацията на кислорода, идеалният диапазон все още остава спорен. Едно проучване STOP-ROP (Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy of Prematurity) сравнява ефекта от прилагането на 89-94% SaO2 срещу 96-99% SaO2 за развитието на РН, но не открива сигнификантна разлика [14].
Хипертензивните заболявания по време на бременността (ХЗБ) обикновено са свързани с перинатална заболявяемост и с повишаване на нивата на анти-ангиогенните фактори. Няколко изследвания откриват, че ХЗБ, включително прееклампсията и еклампсията са сигнификантен рисков фактор за развитието на РН [15]. Други проучвания оспорват горното твърдение [16].
Въпреки че точният механизъм не е ясен, връзката между асистираната репродуктивна технология (АРТ), включително ин витро оплождането и РН, дава противоречиви резултати. Трудно е да се направят категорични изводи. Самата АРТ е свързана с ниско ТР, ранна ГВ и многоплодна бременност. Две проучвания в Обединеното кралство предполагат, че подобренията в ин витро оплождането могат да намалят допълнителния риск от тежка РН [17].
Вътрематочните възпаления, включително хориоамнионит, са свързани с различни перинатални заболявания, включително бронхопулмоналната дисплазия и церебралната парализа. Няколко проучвания предполагат асоцииране на хориоамнионита с РН [18]. Проучванията върху животни също показват, че системното възпаление уврежда ангиогенезата на ретината при новородени животни. Мета-анализ на 27 проучвания през 2014 г. разкрива, че хориоамнионитът е значимо свързан с развитието на РН.
Проучването CRYO-ROP установява, че чернокожите бебета имат по-ниска честота на прагова РН в сравнение с белите кърмачета [3]. Тази констатация е потвърдена в множество последващи проучвания в Северна Америка. Проучвания от Китай, Австралия и Нова Зеландия, САЩ, Унгария, Босна и Херцеговина, Корея и Иран съобщават, че са наблюдавали по-нисък Apgar score сред бебета с РН. Въпреки това при многовариационния регресионен анализ връзката между Apgar score и РН не е значима в повечето проучвания.
Недоносените деца с апнея се нуждаят от механична вентилация и допълнителен кислород и съответно са по-склонни да развият РН [18]. Мащабно проучване в Турция намира апнеята за независим рисков фактор и я асоциира с по-голям риск от РН [18]. Респираторният дистрес синдром (РДС) се предизвиква от дефицит на сърфактант при недоносени. При РДС недоносеното дете е хипоксично и се нуждае от механична вентилация и допълнителна кислоротерапия, а последните са свързани с повишена честота на РН. Ето защо не е изненадващо, че РДС е свързан с повишен риск от развитие РН [13] [18]. Много от тези деца изискват приложението на сърфактант, поради това значителен брой проучвания са изследвали връзката между сърфактант терапията и РН [19]. Някои от тези изследвания откриват, че лечението със сърфактант е независим рисков фактор за развитие на РН. Неонатологичният сепсис е сред най-често идентифицираните рискови фактори за всеки стадий на РН [6] [13] [18]. Едно мащабно проучване – ELGAN (Extremely Low Gestational Age Newborns ) разкри също, че късната бактериемия е независим рисков фактор за развитието на предпрагова/прагова РН [20].
Wallace и съавтори откриват, че за всеки 60 гр. под очакваното тегло на недоносеното на 6-та седмица от раждането рискът от РН се увеличава с 20% [21].
Интравентрикуларната хеморгия (ИВХ) е важно усложнение на недоносеното, което често води до увреждане в невроразвитието. ИВХ се появява при 25–30% от всички недоносени бебета с ТР < 1500 гр. Епидемиологичен анализ на 2950 бебета в Турция разкри, че всяка ИВХ е свързана с по-голям риск от РН [18]. В допълнение към оздравителната си функция, тромбоцитите са регулатори на ангиогенезата. Няколко проучвания предполагат връзка между тромбоцитопенията и тежката РН, включително агресивната задна форма на РН и зона I РН. В своя дисертационен труд, Маринов проследява 132 недоносени деца в Пловдив и региона и изследва 15 рискови фактори отстрана на майката (поредност на бременността, желана/нежелана бременност, предходни преждевременни раждания, предходни аборти, начин на зачеване, наличие на майчини инфекции, наличие на кървене по време на бременността, намеси върху маточната шийка, лекарствен прием, наличие на прееклампсия, състояние на плацента, пъпна връв, околоплоден мехур и води, начин на раждане) и 23 отстрана на плода – ТР, ГВ, пол, степен на недоносеност, едноплодна/многоплодна бременност, APGAR score на 1 и 5 мин., APGAR score на 1 и 5 мин. Библиография
1. Blencowe H, Lawn JE, Vazquez T, et al. Preterm-associated visual impairment and estimates of retinopathy of prematurity at regional and global levels for 2010. Pediatr Res. 2013;74(Suppl 1):35–49.
2. Национална Работна Среща Ретинопатия на Недоносеното с Международно участие – Програма за Скрининг и Лечение. 20-22 Юли, 2009г. Варна, България.
3. Schaffer DB, Palmer EA, Plotsky DF, et al. Prognostic factors in the natural course of retinopathy of prematurity. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology. 1993; 100(2):230–7. [PubMed: 8437832]
4. Early Treatment for Retinopathy Of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol. 2003;121:1684–1694.
5. Alajbegovic-Halimic J, Zvizdic D, Alimanovic-Halilovic E, et al. Risk Factors for Retinopathy of Prematurity in Premature Born Children. Med Arch. 2015; 69(6):409–13. [PubMed: 26843736]
6. Ali AA, Gomaa NAS, Awadein AR, et al. Retrospective cohort study shows that the risks for retinopathy of prematurity included birth age and weight, medical conditions and treatment. Acta Paediatr. 2017; 106(12):1919–27. [PubMed: 28799178]
7. Alizadeh Y, Zarkesh M, Moghadam RS, et al. Incidence and Risk Factors for Retinopathy of Prematurity in North of Iran. J Ophthalmic Vis Res. 2015; 10(4):424–8. [PubMed: 27051487]
8. Allegaert K, Casteels I, Cossey V, Devlieger H. Retinopathy of prematurity: any difference in risk factors between a high and low risk population? Eur J Ophthalmol. 2003; 13(9–10):784–8. [PubMed: 14700100]
9. Patz A, Eastham AB. Oxygen studies in retrolental fibroplasia. VI. The effect of concentration and duration of exposure to oxygen on the immature mouse eye. Am J Ophthalmol. 1957; 44(4 Pt 2):110–5.
10. Kinsey VE. Retrolental fibroplasia; cooperative study of retrolental fibroplasia and the use of oxygen. AMA Arch Ophthalmol. 1956; 56(4):481–543. [PubMed: 13361620]
11. Flynn JT, Bancalari E, Snyder ES, et al. A cohort study of transcutaneous oxygen tension and the incidence and severity of retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 1992; 326(16):1050–4. [PubMed: 1549150]
12. Cunningham S, Fleck BW, Elton RA, McIntosh N. Transcutaneous oxygen levels in retinopathy of prematurity. Lancet. 1995; 346(8988):1464–5. [PubMed: 7490994]
13. Akçakaya AA, Yaylali SA, Erbil HH, et al. Screening for retinopathy of prematurity in a tertiary hospital in Istanbul: incidence and risk factors. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2012; 49:21–5. [PubMed: 21323244]
14. The STOP-ROP Multicenter Study Group, Pediatrics February 2000, 105 (2) 295-310; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.105.2.295.
15. Gagliardi L, Rusconi F, Bellu R, Zanini R. Association of maternal hypertension and chorioamnionitis with preterm outcomes. Pediatrics. 2014; 134(1):e154–61. [PubMed: 24913788]
16. Yu XD, Branch DW, Karumanchi SA, Zhang J. Preeclampsia and retinopathy of prematurity in preterm births. Pediatrics. 2012; 130:e101–7. [PubMed: 22665405]
17. McKibbin M, Dabbs TR. Assisted conception and retinopathy of prematurity. Eye (Lond). 1996; 10(Pt 4):476–8. [PubMed: 8944102]
18. Araz-Ersan B, Kir N, Akarcay K, et al. Epidemiological analysis of retinopathy of prematurity in a referral centre in Turkey. Br J Ophthalmol. 2013; 97(1):15–7. [PubMed: 23125061]
19. Kumar P, Sankar MJ, Deorari A, et al. Risk factors for severe retinopathy of prematurity in preterm low birth weight neonates. Indian journal of pediatrics. 2011; 78(7):812–6. [PubMed: 21340729]
20. Tolsma KW, Allred EN, Chen ML, et al. Neonatal bacteremia and retinopathy of prematurity: the ELGAN study. Arch Ophthalmol. 2011; 129(12):1555–63. [PubMed: 22159674]
21. Wallace DK, Kylstra JA, Phillips SJ, Hall JG. Poor postnatal weight gain: a risk factor for severe retinopathy of prematurity. J Aapos. 2000; 4(6):343–7. [PubMed: 11124668]
22. В. Маринов. Ретинопатия на недоносените-честота, прогностични фактори, стадии и поведение, Дисертационен труд, Пловдив, 2013.
