Брой 9/2007
Д-р Мая Константинова, дм
Гл. асистент в УСБАЛДБ Клиника по ендокринология, диабет и генетика
Продължение от бр. 6
II. Клинична характеристика и лечение
Признаците на хипогликемията могат да се разделят на две основни групи: хиперадренергични и невроглюкопенични:
Хиперадренергични признаци
Неврогякжопенични
признаци
♦ безпокойство
* намалена познавателна функция
♦ нервност
♦ треперене
♦ възбуда и емоционална лабилност
♦ раздразнителност
* гадене и повръщане
♦ чувство за топлина (въпреки студената и влажна кожа)
♦ палпитации и тахикардия
♦ изпотяване
* бледост
♦ замъглено зрение
* хиперсаяивация
♦ размазан говор
♦ промени в размера на зениците
О сънливост
* обърканост
* липса на отговор
* фокални неврологични дефицити
* психотично поведение
* гърчове
♦ хиперадренергичните признаци са no-чести при рязко спадане на кръвната глюкоза и са резултат на стимулацията на автономната нервна система (както на симпатикусовата, така и на парасимпатикусовата/холинергична системи)
♦ не е възможно да се дефинира концентрацията на кръвна глюкоза, при която се появяват задължително невроглюкопеничните признаци или над която никога не се появяват невроглюкопенични признаци, въпреки, че най-често тези признаци се появяват при кръвна глюкоза под 2.8 ммол/л.
Но има изключения:
♦ Например, както вече беше споменато в първата част на статията, лошо контролираните диабетици често започват да изпитват признаци на хипогликемия при по-високи нива на кръвна глюкоза (3.34.4 ммол/л.)]
♦ обратно, добре контролираните диабетици могат да изпитват признаци на хипогликемия едва при спадане на кръвната глюкоза noд 2.7-1.7 ммол/л.]
♦ пациенти с голяма продължителност на диабета могат да развият автономна невропатия, при което те показват само признаци на невроглюкопения, без да имат такива на хиперадреналинемия в отговор
на хипогликемия;
♦ симптоматологията на хипогдикемията се различава и в зависимост от възрастта => новородените развиват неспецифични признаци, като трудности в храненето, неспокойствие, внезапни потрепвания, летаргия, хипотония, тахипнея, хипотермия и апнея.
♦ тежка и продължителна хипогликемия може да предизвика трайно увреждане на мозъка (умствено изоставане), особено в неонаталната и ранна детска възраст. => пациент може да се представи с умствено изоставане или поведенчески отклонения в резултат на предишни епизоди на продължителна хипогликемия.
Основание за диагноза хипогликемия в звено за неотложна помощ
За хипогликемия трябва да се мисли при всеки пациент, постъпил в спешно звено с нарушено съзнание или променен психичен статус Изследването на кръвната глюкоза трябва да стане веднага чрез бърз тест при леглото на болния. въпреки необходимостта от по-нататъшно потвърждение, лечението не трябва да се отлага до получаване на потвърждението.
Препоръчва се преди започване на лечението да се вземе кръв за допълнителни изследвания не само за потвърждаване на хипогликемията, но и за инсулиново ниво, С-nenmug, проинсулин и др.
Лечение на хипогликемията в звено за неотложна помощ веднага се започва с приложение на глюкоза при пациенти с нарушено психично състояние:
♦ при пациенти в будно състояние и възможност да преглъщат, без опасност от аспирация се предпочита орален внос на 10-20 г. глюкоза за възрастни пациенти, като подходящи орални форми са още:
-120 мл. портокалов сок (10-15 г. глюкоза) с или без добавка на няколко чаени лъжички Захар (в 1 ч. лъжичка гранулирана захар се съдържат 5 г. глюкоза);
– Глюкозни таблетки (5 г. глюкоза в 1 таблетка);
– Мед (за по-големи деца и възрастни);
– или 240 мл. мляко;
♦ при кърмачета или деца в ранна детска възраст 5 г. глюкоза е достатъчно хипергликемия в последващите няколко часа след преодоляването и.
Даването на повече от 20-30 г. глюкоза не повишава честотата на възстановяване от хипогликемия и може да доведе до
Плодовите сокове (съдържащи фруктоза) не са подходяща форма на въглехидрат за лечението на хипогликемия;
♦ Базалната нужда от глюкоза зависи от възрастта на пациента и се равнява на:
5-6 mg/kg/min за недоносени деца
3-5 mg/kg/min за новородени и кърмачета
и 3 mg/kg/min за по-големите деца и възрастни
♦ ако е необходимо оралната глюкозна доза може да се дaдe до три пъти
След успешното орално лечение с глюкоза е задължително да се дaдe малка закуска, съдържаща комплексна въглехидрати, за да се осигури дълготраен ефект върху кръвната глюкоза. Подходящи за това са филийка хляб, бисквита или плод.
Ако съзнанието на пациента се влошава по бреме на оралното лечение, веднага се пристъпва към парентерално приложение на глюкоза:
Парентералната доза за възрастен пациент е = 2550 д глюкоза по форма на 40 % или 50 % разтвор
За деца -1 мл/кг. тегло 40 % глюкоза венозно или 2 мл/кг. тегло 20 % глюкоза венозно струйно;
При новородени и кърмачета лечението се провежда с 10% глюкоза в доза 2.5 5.0 мл/кг. тегло, тъй като екстравазацията на хиперосмоларния глюкозен разтвор може да предизвика тъканна некроза;
♦ поддържаща инфузия с 10% глюкоза трябва да следва болусното глюкозно вливане, ако се очаква повторна хипогликемия (това са случайте на: предозиране на инсулин или сулфанилурейни препарати, септично състояние, тежкостепенна малнутриция, чернодробна недостатъчност, известно ензимно нарушение и/или ако пациентът не е 6 състояние да приеме орално въглехидрат след възстановяването му чрез венозната инфузия с глюкоза).
Скоростта на поддържащата инфузия е 3 т!/кг./час
Целта на лечението е да се поддържа ниво на серумната глюкоза над 5.5 ммол/л. (100 мг.%.)
Внимание:
♦ новородени/кърмачета изискват по-високи поддържащи дози от 4-5 т!/кг./час; големите количества 10% глюкоза могат да добедат до бодна интоксикация, ето защо по-добре е да се използва 10% глюкоза, предварително смесена с 0.45 % или 0.9 NaCI, ако е необходима продължителна инфузия на глюкоза;
♦ пациентите с хиперинсулинемия понякога се нуждаят от по-висока поддържаща скорост на инфузия (10-25 mg/kg/min);
♦ не се препоръчват серийни болуси от глюкоза при индуцирана от сулфанилурейни медикаменти хипогликемия, тъй като бременната хипергликемия, индуцирана от болуса на глюкоза може да доведе до повишена инсулинова секреция и така до побтаряща се хипогликемия;
♦ липсата на отговор към глюкозната инфузия и показание за приложение на глюкагон подкожно, мускулно или венозно.
Дозата на глюкагона (Glucagen) = 1 mg при възрастни, (30 mcg/kg за деца и 50 тсд/кд за новородени)
♦ глюкагоновото действие започва до около 10-20 минути, а продължителността на действието му е кратка -15-20 минути.
♦ глюкагонът е активен само ако пациентът има достатъчни резерви от чернодробен гликоген; трябва да се подозира намаление на гликогеновите резерви, тип 1 гликогеноза или дефект в окислението на мастните киселин, ако кръвната глюкоза не се повиши с 50% до 30 минути след инжектирането на глюкагон.
♦ препоръчва се глюкагонът да се разрежда с бода, а не с феноловия разтворител, предлагай от производителя, когато се прилага при деца или ако е необходима неколкократна употреба при възрастни. (Нашият опит с инжектиране на глюкаген с предлагания от производителя разтворител при деца не е показал странични явления.)
♦ теоретично, глюкагонът е противопоказан при хипогликемия, индуцирана от сулфанилурейни медикаменти, тъй като повишава инсулиновата секреция, но всъщност безпроблемно се използва в клиничната практика.
♦ емпирично се прилагат стероиди (хидрокортизон /hydrocortisone в доза 1 -2 тд/кд венозно на всеки в часа), ако пациентът остава рефрактерен към прилаганата стандартна терапия за хипогликемия и се подозира надбъбречна недостатъчност.
♦ diazoxide или octreotide (мощни инхибитори на инсулиновото освобождаване) могат да се приложат при пациенти с хиперинсулинемия, особено при пациенти с индуцирана от сулфанилурейни медикаменти хипогликемия.
♦ octreotide се използва при пациенти със свръхдоза сулфанилурейни медикаменти, за да се намали рискът от рекурентна хипогликемия; въпреки, че оптималната доза на октреотида не е напълно изработена, препоръчваните дози са: начална доза от 50-125 тсд подкожно, след което повтарящи се дози от 50100 тсд подкожно през 6-12 часови интервали.
♦ diazoxide се инжектира венозно в доза 3-5тд/кд за новородени и 1-3 тд/кд за кърмачета през 8 часа. Инжектирането трябва да става бавно за 30 минути, за да не се получи ятрогенна хипотония.
Критерии за хоспитализация на пациенти с хипогликемия
♦ продължителна или повтаряща се хипогликемия или нарушено съзнание
♦ спадане на кръвната глюкоза при проследяването и въпреки прилаганото глюкозно заместително лечение
♦ необходимост от големи дози глюкоза при лечението
♦ известна или подозирана анамнеза за масивна инсулинова свръхдоза
♦ хипогликемия, поради дълго действащ инсулинов препарат
♦ сулфанилуреен ефект/предозиране
♦ тежко подлежащо заболяване като сепсис, бъбречна или чернодробна недостатъчност, ендокринен дефицит
♦ липса на отгоборен възрастен член от семейството за мониториране на кръвната глюкоза на всеки 3 часа и осигуряване на хранене с въглехидратна храна
♦ известен/подозиран опит за самоубийство
Пациенти с диабет, които приемат бързо действащи инсулинови препарати не се хоспитализират задължително, освен ако не са поставили голяма доза инсулин;
Всички сулфанилурейни препарати могат да доведат до рекурентна хипогликемия, поради което хоспитализацията на всички пациенти, при които се подозира, че те са причина за хипогликемията, е задължителна.
