Брой 12/2019
Д-р М. Танева, Акад. д-р П. Василева, д.м.н. FEBO
СОБАЛ „Академик Пашев” – София
Хордеолумът и халационът са нозологични единици, отнасящи се към възпалителните заболявания на клепача и са едни от най-често срещаните в ежедневната офталмологиччна практика. Наред с дискомфорта, който предизвикват и усложненията, до които могат да доведат, те представляват и един смущаващ пациентите естетичен дефект. Лечението им обикновено не представлява трудност за офталмолога, но в някои случаи се изисква постоянство и упоритост отстрана на лекаря и пациента, а също така и активно търсене на причината за появата им, за да се предотвратят рецидивите на заболяването.
Епидемиология:
Хордеолумът и халационът засягат еднакво двата пола и могат да се появят във всички възрасти. От общия брой бенигнени клепачни лезии на халациона се падат 13,4%.
Какво представляват хордеолумът и халационът?
Хордеолумът (ечемик) (фиг.1) е остро инфекциозно, обикновено стафилококово (S. aureus, S. epidermidis) възпалително заболяване. Може да се прояви като външен и вътрешен ечемик. При външния ечемик (Hordeolum externum) възпалителният процес засяга мигления фоликул, мастната жлеза на Zeis и потната жлеза на Moll, разположени около корена на миглата. В резултат на това на мигления ръб се оформя пустула, която може спонтанно да се дренира. Когато процесът засегне няколко, разположени един до друг фоликули и жлези, се формира абсцес, който нарушава контура на мигления ръб, съпроводен е с хиперемия, локално повишаване на температурата и болезненост.
При вътрешния ечемик (Hordeolum internum) стафилококовият инфекциозен възпалителен процес ангажира мейбомиевите жлези, разположени в клепачния тарз. Състоянието е съпроводено с болка, оток, инфилтрат и хиперемия, които могат да бъдат както ограничени около засегнатата жлеза, така и да ангажират целия клепач. При обръщане на клепача под тарзалната конюнктива се наблюдава жълтеникаво окръглено образувание, което може спонтанно да се перфорира и да изтече гноевидно съдържимо.
Халационът (фиг.2) представлява хроничен липогрануломатозен процес и също бива два вида – външен и вътрешен. Външният халацион (Chalazion externum), който се дължи на запушване на жлезите на Zeis, се проявява като надигнато белезникаво уплътнение на клепачния ръб.
Вътрешният халацион (Chalazion internum) ангажира мейбомиевите жлези. Когато е затруднено или блокирано тяхното отичане, продуктите от липидния разпад изтичат в околните тъкани и водят до развитието на гранулом тип „чуждо тяло“. Наблюдава се локализирано безболезнена подутина с различна големина. Хронично възпаление може да се развие както първично, така и на базата на предшестващ хордеолум.
Рискови фактори и поведение при тях:
Некоригирана рефракционна аномалия може да бъде причина за редица симптоми като главоболие, замъглено зрение, зачервяване, сълзене, дискомфорт и поява на ечемици. Водещ е астигматизмът, като дори малки стойности от порядъка на 0,25 D и 0,50 D могат да бъдат причина за подобни оплаквания. Затова задължителна част от правилното терапевтично поведение при пациент с халацион и хордеолум е циклоплегията и съответно изписването на подходяща оптична корекция.
Блефарит:
Пренебрегването и оставеното без лечение възпаление на клепачния ръб е пряка предпоставка за развитието както хордеолум и халацион. Тук от значение е правилната хигиена на клепачите и лечението с антибиотични унгвенти при необходимост.
В пряка връзка с блефарита се нареждат някои дерматологични заболявания като розацея и себореен дерматит. Розацеята е хронично възпалително кожно заболяване, което обикновено засяга пациенти над 30- годишна възраст, по-често жени. Поразена е кожата на лицето и в зависимост от тежестта се наблюдават симптоми като хиперемия, телеангиектазии, папули, пустули, ринофима и блефарит. Себорейният дерматит се среща в около 11,0% от общата популация, в зряла възраст (най- вече след 30 години), по-често при мъже. Характеризира се с появата на червеникави петна, залющване на кожата и сърбеж. Засяга кожата на скалпа, носа, веждите и клепачите, областта зад ушите и средната част на гърдите. При най- малкото съмнение за кожно ангажиране пациентът трябва да бъде насочен към дерматолог, за да може да се осъществи интердисциплинарен подход към лечението за постигане на по-добри резултати.
Диабет:
Известно е, че пациентите, страдащи от захарен диабет, са по-податливи на различни инфекциозни и възпалителни заболявания. Честата поява на резистентни на лечение хордеолуми (хордеолоза) представлява алармиращ сигнал, насочващ вниманието към нивата на кръвната захар. Такива пациенти винаги се насочват за допълнителни изследвания и консултация със специалист.
Helicobacter pylori: Натрупват се все повече данни за връзката между H. pylori носителството и някои очни заболявания като блефарит, халацион, хроничен конюнктивит, кератит, централен серозен хориоретинит. Макар и да не е напълно ясен патофизиологичният механизъм, счита се, че ерадикацията на бактерията може значително да подобри симптомите отстрана на окото. Препоръчителна е консултация с гастроентеролог.
Усложнения:
Оставените без терапия възпалителни заболявания на клепачите могат да се самоограничат и самоизлекуват. В някои случаи обаче те могат да доведат до влошаване на зрението на пациентите, а напредването на възпалителния процес и ангажирането на други структури може да застраши дори живота им.
Халационите, особено такива с размер над 5мм, разположени в средната част на горния клепач, оказват чисто механично влияние върху роговицата и индуцират появата на корнеален астигматизъм. Тяхната навременна ексцизия може да предотврати това състояние.
Пресепталният целулит е друго усложнение, признаците на което трябва навреме да се диагностицират. Повишената чувствителност, оток на целия клепач, дифузна хиперемия, локално и общо повишаване на температурата са алармиращи сигнали за незабавното включване на системна антибиотична терапия, с цел да бъдат избегнати животозастрашаващи състояния като тромбоза на синус кавернозус.
Лечение:
За предотвратяване и лечение на ечемиците основно значение има своевременната и точна корекция на рефракционните аномалии. Какви са обаче останалите мерки, които могат да бъдат предприети?
Правилната хигиена на клепачите (особено при блефарит!) с топла вода и специално създадени за клепачи гелове, кърпички или обикновен бебешки шампоан, спомагат за отстраняване на секретите и замърсяванията и дрениране на жлезите. Леките масажни движения по посока на клепачния ръб също допринасят за това. Препоръчват се топли компреси за 5 – 10 минути, провеждани 2- 3 пъти на ден. При халационите трябва да се внимава, защото прекалено силният натиск при масаж може да предизвика разрастване на грануломатозното възпаление.
Локалното приложение на антибиотик (най-често Tobramycin или комбинация Tobramycin/Dexamethasone) при хордеолум е напълно оправдано. При нужда може да се назначи и перорална терапия, като Doxycycline е антибиотикът на избор, следван от еритромицини, хлорамфеникол и аминогликозиди.
Счита се, че приложението на антибиотици – локално и per os, макар че може да доведе в известна степен до добри резултати, не е особено ефективно при лечение на халационите, тъй като при тях не се касае за инфекциозно заболяване.
Интралезионалната инжекция кортикостероид при халационите потиска директно възпалителния процес и може да се използва, особено в случаи, в които лезията не е податлива на консервативно лечение, а оперативното лечение е свързано с определени рискове – при маргинални халациони, или такива, разположени до слъзната точка. Не бива да се пренебрегват обаче потенциалните рискове от такава инжекция, а именно локална депигментация и атрофия на кожата, емболия на съдовете на ретината и хориоидеята.
Локализираните възпалителни заболявания на клепача понякога изискват по- инвазивна намеса. При хордеолума инцизията и дренажът водят до добри резултати. Оперативното лечение на халациона се състои в следните стъпки: локална инфилтрационна анестезия, обръщане на клепача с помощта на специален инструмент (Халацион-пинцет), вертикална (перпендикулярна на мигления ръб) инцизия, кюретаж, ексцизия на конюнктивата и стените на кистата, репозиция и компресия на клепача, антибиотичен унгвент постоперативно.
Заключение:
Хордеолумът и халационът са заболявания, които всеки офталмолог е срещал. Те не бива да се третират само като локализиран проблем, а като индикация, че съществува допълнителна офталмологична (рефракционна аномалия), или системна (диабет) патология, на която очният и общопрактикуващият лекар трябва да обърнат внимание.
Библиография:
1. Kanski Clinical Ophthalmology- A Systemic Approach, 8 Edition
2. Orbit, Eyelids and Lacrimal System, Section 7. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2014- 2015
3. Tesluk, G. Eyelid lesions: incidence and comparison of benign and malignant lesions. Ann Ophthalmol. 1985; 17:704-707
4. Leonid Skorin Jr, Hordeolum and chalazion treatment The full gamut, June 28, 2002 OT
5. Sarma C M. Styes and refractive erros their aetiological relationship. Indian J Ophthalmol 1970;18:56-8
6. InformedHealth.org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. Rosacea: Overview. 2006 Feb 14 [Updated 2018 Sep 20]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279476/
7. Berk T, Scheinfeld N. Seborrheic dermatitis. P T. 2010;35(6):348–352.
8. Adeoti C, Isawumi M, Ashaye A, Olomola B. The anterior segment of the eye in diabetes. Clin Ophthalmol. 2012;6:667–671. doi:10.2147/OPTH.S27313
9. Sergio Claudio Saccà; Antonio Pascotto; Gian Maria Venturino; Guido Prigione; Antonio Mastromarino; Franco Baldi; Claudio Bilardi; Vincenzo Savarino; Carlo Brusati; Alfredo Rebora, Prevalence and Treatment of Helicobacter pylori in Patients with Blepharitis, Clinical and Epidemiologic Research | February 2006
10. Jin KW, Shin YJ, Hyon JY. Effects of chalazia on corneal astigmatism : Large-sized chalazia in middle upper eyelids compress the cornea and induce the corneal astigmatism. BMC Ophthalmol. 2017;17(1):36. Published 2017 Mar 31. doi:10.1186/s12886-017-0426-2
