Брой 12/2019
Д-р Й. Кирилова, Акад. д-р П. Василева, д.м.н., Д-р И. Георгиев, Д-р Гр. Лалов, Д-р П. Янев, Д-р М. Кубатева
СОБАЛ „Акад. Пашев” – София
МБАЛ „Д-р Братан Шукеров” – Смолян
Медицински център „Смоляни”
Директор РЗИ – Смолян
Зрението е най-важната функция на човешкия организъм за опознаване на обкръжаващия свят. Чрез него получаваме над 95% от информацията на външната среда. Много от заболявания на окото, срещащи се в детската възраст, нарушават физическото и психическо развитие на децата и са в основата на инвалидизация на обществото.
Въведение:
Зрителната функция се развива непрекъснато: при раждането се проявява в опит за следене на бавнодвижещи се предмети, без задържане на погледа върху тях, след втората седмица се появява краткотрайна монокулярна фиксация, на 1-ви месец зрителната острота е около 0,01-0,02. Около 2-месечна възраст детето развива по-продължителна и устойчива, бинокуларна фиксация, от 4-6-ти месец разпознава близките хора, към 7-10-ти месец разпознава прости геометрични фигури. Между 3-ти и 4-ти месец възникват рефлекси за фиксация, конвергенция, акомодация, свиване на зеницата при поглед наблизо, съдружни очни движения. Всички неконтролирани движения на очите след тази възраст налагат задължителен преглед при офталмолог. На първата година от живота зрителната острота е около 0,3-0,6. Децата достигат зрителната острота на възрастните (1,0) около петата си година.
За изследването на зрението при новородените се използват някои рефлекси и системни реакции: обща двигателна реакция на тялото при осветяване на всяко око, зенични реакции, краткотрайно следене на движещи се предмети: косвени данни за зрението се получават при изследване на прозрачността на очните среди (просветление). При по-големи деца (2-3 години) се използва метода на затваряне на едното око – при закриване на по-доброто око и гледане с по-лошото детето става неспокойно, плаче, опитва се да свали превръзката. След 3 години задължително се изследва едноочно и двуочно зрение на зрителни таблици, пригодени за тази възраст. Това е възрастта, в която амблиопията може да бъде успешно лекувана.
При децата специализирани очни прегледи се извършват при раждането – до първия месец на живота, на 1 годинка, при навършване на 3 години, на 6-7-годишна възраст, преди започване на училище и след това ежегодно проследяване. Ранната диагностика на очните заболявания и отклоненията в зрението е от особена важност за физическото и психичното здраве на подрастващите. В България няма функционираща система за профилактични прегледи на зрението на деца в предучилищна и училищна възраст, а поради икономически причини или поради недостатъчна информираност, родителите не водят децата на очни прегледи. В настоящия момент основната роля за опазване на детското зрение се пада на общопрактикуващите лекари и родителите. За съжаление, извършването на зрителен скрининг при децата е трудно, поради нуждата от скъпоструваща апаратура и обучен персонал. Затова голяма част от децата със зрителни смущения се откриват много късно, когато възможностите за лечение са по-малки.
Опазването на детското зрение е приоритет на множество международни организации – международната инициатива „Право на зрение -Vision 2020” на Световната здравна организация (СЗО) и основна цел на Международната агенция за предпазване от слепота [11-12]. Организатор на програмите в България е Международна очна фондация „Зрение за всички”
Цел: Да представим резултатите от проведени от нас скринингови изследвания на зрението при деца на възраст между 3 и 14 години.
Метод:
Анализ на данни от няколко скринингови програми на деца, проведени в България. Бяха включени деца от 3 областни града, един район от София-град, институционализирани деца от домове за сираци, на всички деца от училище за слепи и с намалено зрение в гр. София. Програмите бяха проведени в следните периоди:1995-1997 г., 2007-2011 г., 2011-2012 г., 2013-2018 г.
Очното изследване включваше: изследване на зрителната острота – едноочно и двуочно зрение, като при децата от 3-7 години разполагаме и с пробни рамки с включени +2,0 и +4,0 дсф- за бърза оценка на хиперметропия, биомикроскопия, индиректна офталмоскопия, документация.
Стереоскопското изследване на зрение-Random Dot E Stereo Vision test бе извършено при децата от 3 до 7 години, със стереотест към апарата „Визиотест” при деца от 8 до 14 години. Цветното зрение чрез специално разработени цветни таблици Waggoner за деца от 3-7 години. Оценка на астигматизъм, фория и дуохромен тест, включени в апарата „Визиотест” при изследването на по-големите деца (8-14 години).
Изследванията бяха извършени с преносима апаратура от екип от доброволци – лекари и медицински сестри.
Данните от изследванията на всяко дете се записват в специално разработени карти. След обработка на резултатите те бяха предоставени на родителите чрез училищното ръководство при скринингите в детски градини и училища. При установени отклонения в зрителните функции на детето настояваме за по- подробен офталмологичен преглед, чрез писмо, адресирано до родители или настоятели.
Резултати:
Скрининг 1995 – 1997 г: бяха изследвани 1863 деца на възраст 0-15 г. в три областни града на България. 263 деца бяха от домове за сираци и при тях наблюдавахме значително по-голяма честота на зрителни увреждания: страбизъм 8,74% в сравнение с 1,06% при деца от детски градини и училища; конгенитална граукома 0,86% в сравнение 0%, синдром на Даун – 1,52% в сравнение с 0,06%, като 4,94% от децата в домовете за сираци имаха системни заболявания.
Скрининг 2007 – 2011 г: за период от 2 години скринирахме 1437 деца, от 3 до 14 години, разделени в две възрастови групи – първа група 629 деца – от 3 до 7 години от детски градини, и втора група – 808 деца в училищна възраст (8-14 години). По наши данни от „Скринингова програма за зрение при деца 3-14 години” установихме че: от изследваните 1120 деца (78%) имат нормална зрителна острота – повече от 0,6 едноочно и повече от 0,8 двуочно зрение. 186 (13%) децата бяха с намалено зрение под 0,6 на едното и/или двете очи. Децата с намалено зрение – под 0,4 са 86 (6%) и под 0,2- 43 (3%).
В групата на по-големите деца (над 7 години) открихме намалено зрение на едното око под 0,4 при 76 (9,5%), което означава трайна амблиопия на едното око. При специализирания очен преглед установихме, че се касае за разлика в диоптричната сила между двете очи – хиперметропия и/или астигматизъм, и липса на видимо отклонение в позицията на очите. Нито едно от децата с открито нарушение в зрението не беше преглеждано от офталмолог, както и родителите не подозираха за намалено зрението на децата им. При повече от 90% от децата очният преглед по време на скрининга е първи в живота им.
Установихме още, че 171 (12%) от всички скринирани децата имат нарушения в стереозрението. При 94 (11,7%) деца от втората група (8-14 години) липсва развито стереозрение.
Различна степен нарушения в цветоусещането открихме при 57 деца (4%). Повечето от децата в училищна възраст (8-14 години) показаха висок процент на астигматизъм 66,5% – 533 деца. Вероятно по-често астигматизмът е физиологичен, което не се оценява по време на скрининга.
При провеждане на дуохромен тест при по-големите деца (8-14 години) установихме, че 638 деца (79,71%) виждат по-добре оптотипите на червен фон, което е свързано с по- голямото напрежение на акомодацията в тази възраст. За сравнение, децата с по-добро зрение в зеления сектор са само 163 (20,29%).
Извършихме анализ на резултатите при изследването на двуочно зрение-фория. От 808 деца във възрастта между 8-14 години- 638 (78,97%) имат ортофория, 134 (16,87%) – езофория и 33 (4,16%) – екзофория.
Скрининг 2011 – 2012 г: В България има две училища за деца с намалено зрение и слепота на възраст от 6 до 18 г. В град София се обучават 139 деца, а в град Варна – 135. При децата с увреждане на ретината с ретинопатия на недоносеното са 90%, а при тези със заболявания на увеята – 50% са с ювенилен идиопатичен увеит. Уврежданията на зрителния нерв са свързани с лицево-челюстни дизгенези. От 159 прегледани деца от училището в София с допълнителни увреждания са 70 (44%). Етиологията на зрителното увреждане и слепотата е: ретинопатия на недоносеното 75 деца (47%), конгенитални аномалии – 27 деца (17%), вродена катаракта 11 деца (7%), вродена глаукома – 8 деца (5%), двустранна ретинобластома – 3 деца (2%) и други – 15 деца (9%).
Скрининг 2013 – 2018 г: Скрининг в отдалечен планински район. По инициатива на Районна здравна инспекция – гр. Смолян и с участие на офталмолози са извършени прегледи на деца от детски градини в трета възрастова група (4-5 годишна възраст). Групата е подбрана, поради получена информация от ОПЛ, че сред техните деца-пациенти се наблюдават много често рефракционни аномалии. Прегледите са извършени след съгласие на родителите и са обхванати 96% от децата в гр. Смолян на тази възраст. Изследването е извършено с участие на специалисти-офталмолзи от СОБАЛ „Акад. Пашев” по описаните методи. При установена патология лечението е извършено от специалист от СОБАЛ „Акад. Пашев”. Общо са установени рефракционни аномалии при 11% от общо 860 прегледани деца, като с амблиопия са били 17 деца (1,9%), Хетерофория на ковър тест и латентно кривогледство е открито при 34 деца (3,9%). Нарушение на цветното зрение е установено при 31 деца (3,6%). Едновременно със скрининга се извършва и проследяване на резултатите от корекцията и лечението при децата с установена очна патология.
Заключение и обсъждане:
Провеждането на скринингови програми за зрение сред децата е от огромно значение, като първичната профилактика е най-сигурният и евтин начин за откриване и лечение на зрителните нарушения и в частност амблиопията.
Амблиопията е водеща причина за едноочно намалено зрение във възрастта между 20-70 години [1]. Тя е обратимо състояние[2-4]. Рискови фактори за развитието на амблиопията са: страбизъм и некоригирани грешки в рефракцията на детето, както и разлика в рефракцията на двете очи [5,6,13]. За разлика от амблиопията, дължаща се на страбизъм (видимо отклонение на едно от очите), тази, причинена от разлика в рефракцията между двете очи, не се демонстрира и често остава неразпозната. В последни проучвания, честотата на амблиопията в Българя варира между 3,6% до 7,92% в различните географски райони на страната.[14]
В западните страни честотата на амблиопията в предучилищна възраст е между 2-5%, в зависимост от нивото на зрение, прието за норма за тази възрастова група [7-10]. Единственият сигурен начин за откриване и лечение на „мързеливото око” е скринирането на зрителните функции при децата във възрастта от 3-6 години и въвеждането на задължителни профилактични прегледи от очен лекар, регламентирани от националните здравно-осигурителни фондове. След въвеждане на скринингови програми се съобщава за честота на амблиопията при възрастни под 1%.
Дори при децата с нормално развитие, но от домове за сираци, се установи по-висока степен на амблиопията и страбизма, в сравнение с децата от семейства. Конгениталните аномалии са важна причина за слепота и зрително увреждане и често са свързани с бракове между роднини. Данните от скрининговите програми показват, че има концентрация на деца със зрителни увреждания от домовете за сираци. Установихме висока честота на зрителни увреждания в резултат на ретинопатия на недоносеното, подобни на тези в Чехия, докато в Унгария (11%) и Полша (19%) се съобщава по-ниска. Този висок процент показва, че все повече недоносени деца оживяват, поради по-добра неонатална грижа. От друга страна тези деца се нуждаят от ранна диагноза и навременно лечение, което може да се осигури само в по-големи градове. Промискуитета в някои малцинства води до установения висок процент на наследствени и вродени аномалии.
Първичната превенция на очните увреждания в ранна възраст е от критична роля. Нашите резултати демонстрират, че диагнозата е забавена, което води до риск от необратимо зрително увреждане и инвалидност.
Литература:
[1]. National Eye Institute Office of Biometry and Epidemiology: Report on the National Eye Institute’s Visual Acuity Impairment Survey Pilot Study. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 1984.
[2]. The sensitive period: transfer of fixation after occlusion for strabismic amblyopia. Br J Ophthalmol 1982, 66:64-70. 222
[3]. Von Noorden GK: Binocular Vision and Ocular Motility. 4th edition. St Louis: Mosby; 1990.
[4]. Flynn JT, Woodruff G, Thompson JR, Hiscox F, Feuer W, Schiffman F, Corona A, Smith LK: The therapy of amblyopia: an analysis comparing the results of amblyopia therapy utilizing two pooled data sets. Trans Am Ophthalmol Soc 1999, 97:373-390
[5]. Simons K: Preschool vision screening: rationale, methodology and outcome. Surv Ophthalmol 1996, 41:3-30.
[6].American Academy of Ophthalmologists: Amblyopia is a medical condition, AAO; 2006. Accessed January 08, 2009
[7].Barry JC, Konig HH: Test characteristics of orthoptic screening examination in 3 year old kindergarten children. Br J Ophthalmol 2003, 87:909-916.
[8].Ciuffreda KJ, Levi DM, Selenow A: Amblyopia: basic and clinical aspects. Boston: Butterworth-Heinemann; 1991.
[9].De Decker W, Tessmer J: Zur Schielhäufigkeit und Behandlungseffizienz in Schleswig-Holstein. Klin Monatsblätter Augenheilkunde 1973, 162:34-42.
[10].Preslan MW, Novak A: Baltimore vision screening project (Phase 2). Ophthalmology 1998, 105:150-153.
[11] Foster A, Gilbert C. “Blindness in children: control priorities and research opportunities.” Br J Opthalmol 2001; 85:1025-1027
[12] Kocur, Resnikoff . Visual impairment and blindness in Europe and their prevention. Br J Ophthalmol 2002; 86:716-722
[13] Helveston E. The strabismus minute, Vol. 2, No 4 2000
[14] Дикова. С. Епидемиология на амблиопията. Автореферат. 2018
