Брой 7/2024
Д-р К. Шангова, Доц. д-р Я. Манолова, д.м.
Катедра Очни болести и зрителни науки, Медицински
Университет – Варна
Специализирана болница по очни болести – Варна
ВЪВЕДЕНИЕ
Ретинопатията на недоносеното (РН) е водеща причина за предотвратима, но необратима детска слепота. Това е многофакторно вазопролиферативно заболяване, което настъпва в резултат на абнормни процеси, протичащи в незрялата ретина при недоносените деца1.
За първи път заболяването е описано през 1942 г от д-р Theodorre Terry, който наблюдява сиво-бяла мембрана зад лещата на засегнатите очи и въвежда термина „Ретролентална фиброплазия“ 2. През следващите години с развитието на неонатологичната грижа и приложението на кувьозите все повече преждевремeнно родени деца оцеляват, което води до по-голяма честота на усложненията.
В исторически план са описани три глобални епидемични периода в развитието на РН:
Първата епидемия се развива през 40-те и 50-те години на миналия век основно в индустриализираните страни. Установена е връзката между неконтролираното приложение на кислород в неонатологичните отделения и развитието на РН 3. Това налага идеята за редуциране на екзогенния кислород поради липса на апарати за мониториране. Като резултат се наблюдавали по-чести усложнения на дихателната и нервната система, както и увеличен морталитет на недоносените 4,5.
Втората епидемия настъпва през 60-те и 70-те години, отново в индустриализираните страни и е свързана с възможност за мониториране на основните жизнени показатели и извършване на кръвно-газов анализ, което води до оцеляване на недоносени с по-ниско тегло при раждането и по-малка гестационна възраст. Като последствие все по-често се е наблюдавала РН 6. Развитието на методите за диагностика и лечение на РН води до стихване на епидемията.
Третата епидемия започва в началото на 90-те години на миналия век и продължава досега. Наблюдава се както в силно индустриализираните страни, така и в развиващите се страни – Източна Европа, Русия, Латинска Америка, Югоизточна Азия. Наблюдават се признаците от първите два епидемични периода, но напредъкът в неонатологичната грижа позволява оцеляване на недоносени с екстремно ниско тегло и екстремно малка гестационна възраст 7,8,9.
През последните десетилетия борбата на специалистите-офталмолози с РН предизвиква значителен напредък както в систематизирането на заболяването, така и в методите на диагностика и лечение, целящи възможно най-ранна намеса и правилно менажиране. Развитието на дигиталните технологии предлага нови бързи и удобни методи за диагностициране, включително и от разстояние.
ЕВОЛЮЦИЯ В КЛАСИФИКАЦИЯТА НА РН
С въвеждането на Международна класификация на РН (ICROP – International Classification of Retinopathy of Prematurity) през 1984 г. заболяването се класифицира спрямо локализация на процеса, разпространение по часови пояси или меридиани и тежест. През 1987 г. класификацията е разширена като са добавени термините „Rush-заболяване“, „прагова РН‘‘, „плюс болест“. След проведена ревизия през 2005 г. са дефинирани по-подробно понятията „ плюс“ и „преплюс“ болест, „агресивна задна форма на РН“ (AR-ROP), „прагова“ и „предпрагова“ РН и са преразгледани критериите за лечение на РН 10. Предизвикателствата по отношение на субективността в критичните елементи на класификацията на РН, иновациите в диагностиката и дигиталното фотографиране, новите фармакологични терапии с уникални характеристики на регресия и реактивация след лечение налагат ревизия на ICROP. Третата редакция на Международната класификация на РН (ICROP 3) oт 2021 г. въвежда следните актуализации: задна зона 2 (обхваща 2 PD периферно от границата със зона 1), терминът „агресивна задна РН“ да се замени с „агресивна РН“, за късните фази на заболяването се въвеждат термините „регресия“ и „реактивация“ 11.
Разпространение на заболяването по зони:
Зона 1 се дефинира като окръжност с радиус удвоеното разстояние между центъра на папилата и фовеолата, нарича се още заден полюс.
Зона 2 представлява пръстеновиден участък около зона 1, достигащ назално до ora serrata. Задна зона 2 е непосредствено периферно от зона 1 с ширина равна на 2 DD.
Зона 3 включва останала част от ретината, периферно от зона 2 и е с форма на полумесец.
През 2021 г. с ICROP-3 се въвежда терминът „notch” или прорез, описващ разпространение на заболяването по хоризонталния меридиан в по-задна зона от останалото разпространение на процеса.
Разпространение на заболяването по меридиани (часови пояси)
Очното дъно се разделя мислено на 12 часови зони (меридиани) от по 30 градуса. Офталмологът определя броя на часовите зони, засегнати от патологичния процес.
Тежест на заболяването по стадии:
С ревизията на ICROP-3 се въвежда терминът „непълна васкуларизация“ на ретината с цел да се уточни зоната на развитие на съдовете, когато не се наблюдава РН (например непълна васкуларизация в зона 2).
При развитие на РН се използва терминът „стадий“, за да се опишат съдови абнормности на границата между васкуларизирана и аваскуларна ретина.
Стадий 1: Демаркационна линия
Представлява фина, плоска, белезникава линия на нивото на ретината, която се наблюдава на границата на васкуларна и аваскуларна ретина. В някои от случаите демаркационната линия е асоциирана с абнормно разклоняване на съдовете към нея.
Стадий 2: Вал
Валът се характеризира с височина и ширина, издига се над нивото на ретината. Цветът му варира от бял до розов. В стадий 2 може да се наблюдават малки изолирани неоваскуларни туфи, наречени „пуканки“, които са белег за активност на процеса 12.
Стадий 3: Екстраретинална неоваскуларна пролиферация
Наблюдава се фиброваскуларна пролиферация, започваща от вала в посока към стъкловидното тяло. Към този стадий се определя и наличие на плоска екстраретинална неоваскуларизация в зона 1 или задна зона 2 без наличие на демаркационна линия или вал.
Стадий 4: Парциално ретинално отлепване
Спрямо засягането на фовеолата се подразделя на ст.4А-екстрафовеоален и ст.4Б-фовеоален. Спрямо патогенезата бива ексудативен и тракционен.
Стадий 5: Тотално отлепване на ретината
Спрямо фуниевидната конфигурацията на отлепването:
• Предно отворено, задно отворено – най-често срещано
• Предно отворено, задно затворено
• Предно затворено, задно отворено
• Предно затворено, задно затворено
Спрямо клиничната находка се въвеждат 3 субкатегории :
Стадий 5А – зрителнит нерв е видим при офталмоскопия при предно отворено и задно отворено отлепване.
Стади 5B – зрителният нерв не е видим поради наличие на ретролентална фиброваскуларна тъкан или задно-фуниевидно отлепване
Стадий 5C – към находката от стадий 5B се наблюдават и промени в ПОС (дислокация на лещата, иридокапсуларни адхезии, капсулно-еднотелни адхезии, корнеални опасификации и др).
Плюс- и преплюс болест
През 1982 г. Quinn et al предлагат термина„плюс болест“ при наличие на тежка РН, асоциирана с повишена дилатация на венулите и повишен тортуозитет на артериолите в заден полюс 13. Терминът „преплюс болест“ е въведен през 2005 г и описва абнормна ретинална съдова дилатация и тортуозитет, но недостатъчни да се определят като плюс болест.
В описанието на „плюс болест“ в оригиналната ICROP-класификация от 1984 г. се включват още клинични признаци като мудна зенична реакция, неоваскуларизация на ириса, мътнини в стъкловидното тяло, които към настоящия момент са признаци на напреднало заболяване и са изключени от описанието на термина 10.
С последната ревизия от 2021г. членовете от Комитета определят плюс и преплюс болестта като „цял спектър от съдови абнормности“, който оценява състоянието на съдовете в зона 1.
Агресивна ретинопатия на недоносеното (А-РН)
Първоначално тази форма на заболяването е наречена „rush” през 1984 г., а впоследствие през 2005 г – „агресивна задна РН (АР-РН)“10. Характеризира се с тежко и бързо прогресиране на РН до тракционно отлепване на ретината. Освен при екстремно недоносени деца, АР-РН се наблюдава и при по-големи деца с РН в зона 2. Именно затова с последната ревизия през 2021г се предлага терминът „агресивна задна РН“ да се замени с „агресивна РН“, тъй като ключови диганостични признаци са темпото на прогрес и абнормните съдове, а не локализацията на заболяването. Агресивната РН се характеризира с тежка плюс болест, артерио-венозни шънтове (съдови бримки около зони на хипоперфузия) и патологична плоска неоваскуларизация, която е по-лесно се визуализира с 20 Д леща и флуоресцеинова ангиография 11.
Регрес и Реактивация
С все по-честата употреба на анти-VEGF-медикаментите при лечение не РН Комитетът от ICROP-3 предлага употребата на два термина, описващи късните фази на заболяването:
1) Регресия – отразява обратното развитие на заболяването
2) Реактивация – повторна поява на признаци, характерни за острата фаза на заболяването
Еволюция в методите на скриниране и диагностика на РН
Навременната диагноза и лечение редуцират риска от настъпване на необратими усложнения от РН. В помощ на специализираните офталмолози през 1998 г за първи път са публикувани общоприети насоки за скрининг на РН. Еволюцията на методите на диагностика и лечение налагат преразглеждане на консенсуса. През 2006 г. Американската академия по педиатрия, Американската академия по офталмология, Американската асоциация по детска офталмология и страбизъм издават съвместна декларация за политика, която подробно описва нововъведенията за скрининг на ROP. През 2008 г Кралският Колеж по Офталмология и Кралският Колеж по педиатрия и детско здраве издават клинично-базирани препоръки за скрининиране на РН, които са ревизирани през март 2022 г 14.
В консенсусното изявление се посочва, че всички недоносени, които отговарят на критериите за скрининг, трябва да се подложат на разширен преглед на очното дъно с помощта на бинокулярна индиректна офталмоскопия.
Скринингэт на недоносени и незрели деца е най-ефективният метод за предотвратяване на заболяването, но съществуват редица трудности за осъществяването му:
• Малък брой специалисти, обучени за работа с тази специфична патология както в развитите, така и в слабо развитите страни.
• Логистични: време за придвижване на очния специалист до отделенията за интензивна грижа за недоносени деца и координация между специалисти от две отделни звена
• По-добрата неонатологична грижа води до оцеляване на недоносени с много ниско тегло при раждане и малка гестационна възраст
• Правни аспекти – искове от страна на родителите в случай на неблагоприятен изход
Критерии за скрининг
Отделните държави се различават по критериите за скрининг, които са базирани основно на теглото при раждане (ТГ) и гестационната възраст (ГВ). В развитите страни скрининг се провежда при ТР<=1500 гр и ГВ <32,<31 или <30 г.с. 15
В Република България критериите за скрининг са съгласно приетата през 2009 г. Национална Стратегия за Скрининг и Лечение на РН в Република България, която е ревизирана през септември 2014 г.
• Всяко бебе с тегло при раждането <= 1501 гр. и/или гестационна възраст <=32 седмици трябва да бъде скринирано за РН • Единични деца с тегло при раждането >1501гр. и/или гестационна възраст > 32 г.с., които се определят от лекуващия неонаталог като високорискови, трябва да бъдат скринирани за РН:
• Разгърнат некротизиращ ентероколит
• Силно изразена ацидоза
• Интравентрикуларен кръвоизлив (ИВК) II или по-тежка степен
• Мозъчен инсулт
• Продължителен период на оксигенация
• Шок или хипотензия
• Период на тежка и продължителна анемия и кръвопреливания
• Значими промени в хемостазата в перинаталния период
• Интраутеринна хипотрофия
• Хирургична интервенция с обща анестезия в неонаталния период
Скрининг протокол
Гестационна възраст
Първичен скрининг
<28 г.с.
30-31 постконцептуална седмица
28-32 г.с.
32-34 постконцептуална седмица
≥ 32 г.с., ТР<1501 гр
32-34 постконцептуална седмица
Честотата на контролните визити зависи от тежестта на първоначално установената находка. Веднъж седмично се провеждат в следните случаи:
– съдовете завършват в I зона или задна зона II;
– налице е плюс или преплюс болест;
– РН зона 2 стадий 2 или 3
Веднъж на две седмици се извършват прегледите във всички останали случаи докато не се достигнат критериите за преустановяване на скрининга.
При недоносени без данни за РН, прегледите могат да бъдат преустановени когато е налице пълна васкуларизация на периферната ретина (включително зона 3).
При бебетата с данни за РН, прегледите могат да бъдат преустановени в случаите, когато са налице поне един от долните критерии за регрес на заболяването при поне 2 последователни прегледа:
– липса на влошаване на заболяването;
– частично регресия с тенденция към пълно развитие;
– промяна в цвета на вала от розов в бял;
– преминаване на съдовете през вала;
– заместване на лезиите на активна РН от цикатрициална тъкан.
При недоносени, лекувани с анти-VEGF-терапия, се препоръчва по-продължителен период на проследяване поради по-висок риск от реактивация в сравнение с лазер терапията 16
Диагностични методи
Бинокуларна индиректна офталмоскопия (БИО)
Бинокуларната индиректна офталмоскопия е „златен стандарт“ за диагностика на РН. Това е изцяло субективен метод, който зависи от техниката и опита на изследващия без възможност за документиране на находката. БИО осигурява стереоскопичен образ на очното дъно, но позволява оглед на ограничено зрително поле- 45˚ с 20D леща, 65˚ с 30D леща 18.
Преди 10 години е създаден дигитален бинокуларен индиректен офталмоскоп (Keeler Instruments Inc, Broomall, PA), който позволява фотозаснемане на очното дъно както на заден полюс, така и на периферията. Този метод би могъл да се използва не само за скрининг, но и за обучение на офталмолозите 19.
Директна офталмоскопия
Лесноприложим метод, но слабоинформативен за диагностика на РН поради силно ограниченото наблюдавано поле и липса на стереоскопичен образ. Може да се използва за груб скрининг.
Оптична кохерентна томография (OCT)
ОСТ е диагностичен метод, който осигурява in-vivo получаване на висококачествени изображения на всички слоеве на ретина в срез и 3D. Използва се в офталмологията от 1995 г за диагностика на заболявания на преден и заден очен сегмент20.
При преждевременно родените деца се налагат известни модификации на апаратурата и софтуера, за да бъде методът приложим и в Интензивните Неонатологични отделения.
Известни 2 портабилни SD-OCT системи – Bioptigen (Durham, NC) и Optovue (Freemont, CA). SD-OCT позволява диагностика на епиретинални мембрани, неоваскуларни туфи тип“пуканки“, кистоидни макулни промени, ретиносхиза, локализиране на ретинално отлепване,, съдови промени, агресивна РН 21
Флуоресцеинова ангиография (ФА)
ФА е метод за диагностика на РН и проследяване на ефекта от приложеното лечение, но към момента не е навлязъл рутинно при менажиране на заболяването.
По-лесни за приложение са фундусовите камери, снабдени с ФА модул, какъвто е RetCam III. С помощта му могат да се установят съдови промени, които не са видими с класическите методи на скрининг 22
Ехография
Изследването е много информативно при непрозрачни очни среди за установяване на тракционно отлепване на ретината и диференциална диагноза на левкокория.
Дигитални методи на телемедицината
Съществуват редица проучвания , които доказват, че дигиталните методи на телемедицината са с 95-97% специфичност и 85-90% чувствителност при диагностициране и проследяване на РН 23. Най-често използваният апарат в телеофталмологичните програми е дигиталната широкоъгълна фундус камера, наречена RetCam. През 1997 г е въведен RetCam II;( Natus Medical Systems, Pleasanton, California).
Моделът RetCam III има и модул за флуоресцеинова ангиография.
RetCam III (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA) е мобилна система с различни лещи, с които се осигурява оглед на различен обхват на очното дъно. Лещата за недоносени деца е с по-малка контактна площ, с която се оглежда 130 градуса от фундуса.
RetCam има следните предимства:
– детайлно дигитално фото- и видеозаснемане на очното дъно
– проследяване на заболяване преди и след приложено лечение (Фиг.11)
– възможност за обучение и провеждане на научни изследвания
Недостатъци:
– скъпо оборудване, което не е налично във всички интензивни неонатологични отделения
– не осигурява стереоскопичен образ и оглед на крайна периферна ретина
– контактен метод
Напредъкът в технологиите води до създаване на нови, немидриатични и мидриатични камери с по-широки зрителни полета, както и устройства, които могат едновременно да включват флуоресцеинова ангиография, оптична кохерентна томография (OCT) и OCT ангиография.
Смартфон-базиран скрининг (S-ROP)
За първи път Lin et al съобщават за фотографиране и видеозаснемане на очното дъно с помощта на смартфон 24. В населени места, където нямат достъп до високотехнологични телеофталмологични апарати за фотодокументация на РН, приложение намира смартфон-базирания скрининг (S-ROP). Това е алтернативен, по-достъпен и по-евтин метод от дигиталните телеофталмологични апарати. Това е възможно благодарение на интензивното развитие на смартфоните, вградените добри системи на осветление и камерите с висока резолюция 25. За извършването му са необходими смартфон, 20 D леща и приложения за механична стабилизация, осигуряващи точното попадане на светлинен сноп лъчи от източника през зеничния план до ретината.
Заключение:
Развитието на дигиталната фотография на очното дъно подобрява документирането на находките, стандартизацията на класификацията и диагнозата, създаване на дигитални библиотеки за обучение и научни изследвания. Това значително подобрява профила на ефикасност и безопасност при менажиране на РН. Дигитализацията дава възможност за получаване на консултации от колега-специалист, включително в други градове и държави, както и обогатява клиничния опит спрямо по-рядко срещани форми на заболяването.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. German Society of Ophthalmology (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, DOG), German Retina Society e. V. (Retinologische Gesellschaft e. V., RG), Professional Association of German Ophthalmologists (Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V., BVA). Statement of the German Society of Ophthalmology, the German Retina Society, and the Professional Association of German Ophthalmologists on anti-VEGF therapy of retinopathy of prematurity: Released: 18 May 2020. Ophthalmol. 2021;118(S1):68-77. doi:10.1007/s00347-020-01250-y
2. Terry TL. Extreme Prematurity and Fibroblastic Overgrowth of Persistent Vascular Sheath Behind Each Crystalline Lens ∗. Am J Ophthalmol. 2018;192:xxviii. doi:10.1016/j.ajo.2018.05.024
3. Campbell K. INTENSIVE OXYGEN THERAPY AS A POSSIBLE CAUSE OF RETROLENTAL FIBROPLASIA: A CLINICAL APPROACH. Med J Aust. 1951;2(2):48-50. doi:10.5694/j.1326-5377.1951.tb109040.x
4. Cross KW. Cost of preventing retrolental fibroplasia? Lancet Lond Engl. 1973;2(7835):954-956. doi:10.1016/s0140-6736(73)92610-x
5. Nelson KB, Grether JK. Causes of cerebral palsy. Curr Opin Pediatr. 1999;11(6):487-491. doi:10.1097/00008480-199912000-00002
6. Quinn GE. Retinopathy of prematurity blindness worldwide: phenotypes in the third epidemic. Eye Brain. 2016;8:31-36. doi:10.2147/EB.S94436
7. Gilbert C, Rahi J, Eckstein M, O’Sullivan J, Foster A. Retinopathy of prematurity in middle-income countries. Lancet Lond Engl. 1997;350(9070):12-14. doi:10.1016/S0140-6736(97)01107-0
8. Zepeda-Romero LC, Barrera-de-Leon JC, Camacho-Choza C, et al. Retinopathy of prematurity as a major cause of severe visual impairment and blindness in children in schools for the blind in Guadalajara city, Mexico. Br J Ophthalmol. 2011;95(11):1502-1505. doi:10.1136/bjophthalmol-2011-300015
9. Limburg H, Gilbert C, Hon DN, Dung NC, Hoang TH. Prevalence and causes of blindness in children in Vietnam. Ophthalmology. 2012;119(2):355-361. doi:10.1016/j.ophtha.2011.07.037
10. The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited. Arch Ophthalmol. 2005;123(7):991. doi:10.1001/archopht.123.7.991
11. Chiang MF, Quinn GE, Fielder AR, et al. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition. Ophthalmology. 2021;128(10):e51-e68. doi:10.1016/j.ophtha.2021.05.031
12. Wallace DK, Kylstra JA, Greenman DB, Freedman SF. Significance of isolated neovascular tufts (“Popcorn”) in retinopathy of prematurity. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;2(1):52-56. doi:10.1016/S1091-8531(98)90111-2
13. Quinn GE, Schaffer DB, Johnson L. A Revised Classification of Retinopathy of Prematurity. Am J Ophthalmol. 1982;94(6):744-749. doi:10.1016/0002-9394(82)90298-7
14. Jefferies A. La rétinopathie des prématurés : Les recommandations de dépistage. Paediatr Child Health. 2010;15(10):671-674. doi:10.1093/pch/15.10.671
15. van Sorge AJ, Schalij-Delfos NE, Kerkhoff FT, et al. Reduction in screening for retinopathy of prematurity through risk factor adjusted inclusion criteria. Br J Ophthalmol. 2013;97(9):1143-1147. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-303123
16. Coats DK, Miller AM, Brady McCreery KM, Holz ER, Paysse EA. Involution of threshold retinopathy of prematurity after diode laser photocoagulation. Ophthalmology. 2004;111(10):1894-1898. doi:10.1016/j.ophtha.2004.02.005
17. Broxterman EC, Hug DA. Retinopathy of Prematurity: A Review of Current Screening Guidelines and Treatment Options.
18. Wade KC, Pistilli M, Baumritter A, et al. Safety of Retinopathy of Prematurity Examination and Imaging in Premature Infants. J Pediatr. 2015;167(5):994-1000.e2. doi:10.1016/j.jpeds.2015.07.050
19. Prakalapakorn SG, Wallace DK, Dolland RS, Freedman SF. Evaluation of the Accuracy of Grading Indirect Ophthalmoscopy Video Images for Retinopathy of Prematurity Screening. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2015;52(2):85-92. doi:10.3928/01913913-20150114-02
20. Swanson EA, Izatt JA, Hee MR, et al. In vivo retinal imaging by optical coherence tomography. Opt Lett. 1993;18(21):1864-1866. doi:10.1364/ol.18.001864
21. Maldonado RS, Toth CA. Optical Coherence Tomography in Retinopathy of Prematurity. Clin Perinatol. 2013;40(2):271-296. doi:10.1016/j.clp.2013.02.007
22. Zepeda-Romero LC, Oregon-Miranda AA, Lizarraga-Barrón DS, Gutiérrez-Camarena O, Meza-Anguiano A, Gutiérrez-Padilla JA. Early retinopathy of prematurity findings identified with fluorescein angiography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(9):2093-2097. doi:10.1007/s00417-013-2321-8
23. Wongwai P, Suwannaraj S, Asawaphureekorn S. Diagnostic accuracy of a digital fundus photographic system for detection of retinopathy of prematurity requiring treatment (ROP-RT). Palazón-Bru A, ed. PLOS ONE. 2018;13(7):e0201544. doi:10.1371/journal.pone.0201544
24. Lin YH, Pan YC, Lin SH, Chen SH. Development of short-form and screening cutoff point of the Smartphone Addiction Inventory (SPAI-SF). Int J Methods Psychiatr Res. 2017;26(2):e1525. doi:10.1002/mpr.1525
25. patil J, patil L, Parachuri N, et al. Smartphone based ROP (S-ROP) screening—opportunities and challenges. Eye. 2020;34(9):1512-1514. doi:10.1038/s41433-020-0913-1
Ключови думи: Ретинопатия на недоносеното, Телемедицина, RetCam III
Адрес за кореспонденция:
Д-р К. Шангова
Катедра Очни болести и зрителни науки,
Медицински Университет – Варна
ул. „Дойран“ 15
9002, Варна
