Алергични ринити в детската възраст

Брой 7/2006

Доц. И. Тодоров, дмн
Завеждащ Детско УНГ отделение на УМБАЛ „Ц. Йоанна“ София

Алергичният ринит представлява ИзЕ медиирано възпаление на носната лигавица след контакт със специфичен алерген и се проявява със следните симптоми: ринорея, запушване на носа, сърбеж в носа и кихане. При поленова алергия към тези симптоми може да се прибави и алергичен конюнктивит.
Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване, като честотата му достига 10 40 % от населението. То започва още в най-ранна детска възраст и достига максимума в училищна възраст. Заболяването рядко отзвучава само. Спонтанно излекуване се наблюдава само при 10% от децата, 50% се подобряват, 30% остават непроменени и при 10% се наблюдава влошаване на състоянието.

Алерзичният ринит е част от клиничните про­яви на атопия, която е генетично обусловена. Ако единият родител е с атопични прояви, вероятността детето също да има такива прояви е 40%, а ако и двамата родители са алергични, честотата нараства на 60 %.

Независимо че заболяването не представлява опасност за живота и на него се гледа само като на едно неприятно страдание, то се намесва мно­го сериозно в живота на детето. От една стра­на, симптомите на ринита запушен нос, обидна секреция, кихане водят до нарушение на съня, отслабена способност за концентрация, главоболие, намалено обоняние и липса на апетит, намалена трудоспособност. Едно проучване в Дания показва, че деца с алергичен ринит се справят значително по-трудно с учебни задачи, отколкото здрави деца. От друга страна, продължителното запушване на носа принуждава децата да дишат предимно през устата, което води до изсъхване на дихателната лигавица и поява на ларингити, трахеити и бронхити. Застоят на секре­та в носа и запушването на остеомеаталния ком­плекс често причиняват инфекция на параназалните синуси, което дава основание при децата да се говори за алергичен риносинуит. Алергичният ринит в детската възраст е най-честата при­чина за рецидивиращите остри отити и периодичната дисфункция на Евстахиевата тръба, протичаща клинично с намаление на слуха (серозен отит). Многобройни проучбания сочат, че има определена взаимовръзка между алергичния ринит и астмата. В болшинството от случайте ринитът предшества астмата, особено когато ринитът се развие в ранна детска възраст. И при ринита, и при астмата възпалителният инфилтрат е съставен от еозинофили, мастоцити, Тклетки, както и еднакви провъзпалителни медиатори хистамин, левкотриени, интерлебкини 4, 5, 13 и др. Астмата се влошава при наличието на вирусна инфекция, която усилва носната секре­ция и допълнително запушва носа. Дишането през устата и стичането на секрета 8 долните дихателни пътища въвлича и бронхите във възпалителния процес и провокира спазъма на бронхите. От друга страна, успешното лечение на алергич­ния ринит определено подобрява и симптомите на астмата. По тази причина понастоящем все повече се налага идеята за „един дихателен път, една болест“. Социалната значимост на алер­гичния ринит се определя не само от неговата честота, но и от икономическата цена на заболя­ването. В САЩ за 2000 г. директните разходи се изчисляват на в милиарда, а индиректните на 250 милиарда долара.

При децата алергичните реакции, 8 т.ч. и алер­гичният ринит, протичат с редица особености, които е необходимо да се познават, за да се избягват диагностични грешки.
На първо място алергичните реакции зависят от възрастта на детето. в момента на раждането количеството антитела в кръвта на дете­то съответства на това на майката. След раждането тези наготово получени антитела намаляват прогресивно и са най-ниски през третия месец. От втория месец обаче започва актив­ното изграждане на собствени антитела, кое­то достига своя максимум след шестия месец, при пълноценното включване на тимуса в имуногенезата. По тази причина за истинска алергична реакция може да се говори едва след шестия месец от раждането.

Колкото по-малко е детето, толкова алергични­те реакции са по-неспецифични и генерализирани. Докато при възрастните входната врата на алергена до голяма степен определя мястото и вида на алергичната реакция, малкото дете може да реагира на даден алерген с различни по вид реакции. Така например при възрастните инхалаторните алергени предизвикват алергична хрема или астма, докато при едно дете хранителната алергия може да се прояви както с диспептични или кожни симптоми, така и със симптоми на алергичен ринит, спастичен/астматичен брон­хит или серозен отит. За кърмаческия период най-голямо значение имат хранителните алергени. Това се обяснява с физиологично по-пропускливата лигавица на стомашно-чре8ния тракт, както и с непълното разграждане на сложните белтъци до аминокиселини. Получават се високомолекулярни белтъци, които действат като алерге­ни. Ето защо сенсибилизацията у изкуствено хранените кърмачета е много no-честа. В по-късна възраст нараства значението на инхалаторните алергени.

В детската възраст се наблюдават някои осо­бености и в клиничното протичане на алергичния ринит. Сезонният алергичен ринит при децата например може да протече без типичного кихане, но почти задължителен симптом е съпътстващият алергичен конюнктивит. При целогодишния алергичен ринит в резултат на продължителното запушване на носа и сърбежа у детето се създават характерни навици триене и почесване на носа, смъркане и смръщване („алергичен салют“). При такива деца много често се наблю­дават сенки под очите и оток на клепачите.

Характерни за детската възраст са и някои заболявания, които са в тясна връзка с алергич­ния ринит. Това са увеличената аденоидна веге­тация, серозният отит, а при кърмачетата рецидивиращият остър среден отит. За разлика от възрастните при децата много рядко се наблюдават неалергичните неинфекциозни ринити (вазомоторен ринит, аспиринова алергия, NARES синдром), както и формирането на полипи в носа и синусите.
Диагнозата на алергичния ринит при децата е много no-трудна, отколкото при възрастните. Това касае най-вече целогодишния алергичен ринит, чиито симптоми погрешно се отдават на увеличената аденоидна вегетация и се предприемат ненужни оперативни интервенции. За да се постави ранна и точна диагноза, са необходими всички данни от анамнезата, обективното изеледване, параклиничните изследвания, както и консултации с педиатър/пулмолог, алерголог и оториноларинголог.

От анамнезата имат значение данните за наследствена обремененост с атопични болести, разработени т.нар. негативни критерии за ТБИ. Наричат се така, защото тяхното установяване отхвърля диагнозата. Те са: отсъствие на подлежащо заболяване; запазено общо състояние; отсъ­ствие на данни за инфекции на кожа, меки тъкани, кости, стави, уши; левкоцити между 5000-150GO мм3, пръчкоядрени под 1500 мм3, отсъствие на уринарен синдром, вкл. и урокултури. При изпълнение на тези критерии чувствителността е 98 %, а специфичността 95 %.
Понятието температура от неясен произход е дефинирано от Petersdorf и Beeson през 1961 г. Критериите, които те определят (модифицирани за детската възраст), са:
1. Анамнеза за фебрилитет над 1 седмица (за юноши 2-3 седмици).
2. Документиране на температурата за този период чрез измерване.
3. Диагноза не може да бъде поставена една сед­мица след началото на изследванията.
Децата, изпълняващи горните критерии, диагностично се уточняват 6 болнични условия. Най-често се установяват инфекции, следвани от системни възпалителни заболявания на съединителната тъкан и злокачествени болести. в 25% от тези деца диагнозата остава неуточнена, независимо че са проведени всички възможни изследвания и че децата продължават да са с температура. Прогнозата е по-добра 6 детска възраст поради по-голямата честота на инфекциите (белодробни, на пикочните пътища), кои­то могат да протичат атипично, но 6 определен момент позволяват поставяне на точна диагноза и съответно лечение.

С изключение на някои необичайни условия повишената температура не подобрява отговора на макроорганизма към инфекцията. От друга стра­на, антипиретиците също не повлияват хода и еволюцията на болестта. Поради тези причини вижданията за лечение на фебрилитета са про­тиворечиви. Единно е мнението, че антипиретичната терапия е особено важна при високорискови пациенти с белодробни, сърдечни, метаболитни и неврологични заболявания. Хиперпирексията
(температура над 41 °С) също поставя детето в по-висок риск. в останалите случаи е въпрос на индивидуална преценка кога да се дaдe антипи­ретик. Най-общо при температура над 38 °С или при изразен дискомфорт е показано започване на лечение.

Медикаментите, които се използват, инхибират циклооксигеназата и намаляват концентрацията на простагландини Е2 и D2. Нито един от тях няма изразени преимущества пред останали­те. в детска възраст не е уместно използването на аспирин поради риск от развитие на синдром на Reye. в ежедневната практика широко се прилагат парацетамол и бруфен. И двата препарата имат разнообразни форми (сироп, таблети, супозитории (за парацетамол), което ги прави удоб­ни за всички възрастови периоди. Парацетамолът се дозира по 10-15 мг/кг на прием, но не повече от 2,6 г за 24 часа. Странични ефекти: при продължително лечение бъбречна недостатъчност, а при свръхдоза чернодробна недостатъчност. Бруфенът се прилага по 5-10 мг/кг на прием, но не трябва да се надхвърля денонощна доза от 2,4 г. Противопоказан е под 6-месечна възраст. Страничните му ефекти са от страна на гастроинтестиналния тракт диспепсия, хеморагия, както и редукция на бъбречния кръвоток, асептичен менингит, чернодробна токсичност, апластична анемия.

Освен медикаментозно лечение може да се прилагат и охлаждащи процедури. При тях целта е температурата да спада с не повече от 1 °С/ час, за да се избегне вазодилатацията на кожните съдове и свързаната с това артериална хипотония.
Познаването на терморегулаторните механиз­ми на детския организъм, причините за повишаване на температурата, възможните усложнения, характерни за съответната възраст, както и на диагностичния подход и поведение при тези деца са важни за ежедневната дейност на практикуващия лекар. Те осигуряват по-спокойна работа и ограничават възможностите за допускане на грешки.