Диференциална диагноза на свиркащото дишане в детската възраст

Брой 7/2006

П. Переновска
Детска клиника, МБАЛ „Александровска“ София

Свиркащото дишане е своеобразен фено­мен, възникващ при затруднено издишване. Най-изразено е при обструктивни процеси, обусловени в значителна степен от бронхоспазъм. Механизъм на възникване вибрация на просвета на големите бронхи вследствие намаление на интрабронхиалното налягане при висока скорост на въздушната струя. Свиркащото дишане е една от най-честите причини както за посещение при общопрактикуващия лекар и педиатъра, така и за хоспитализация, особено в ранната детска възраст.

Разнообразието от етиолозични фактори и диагностични термини дава основание на американ­ски автори да предложат термин за малки деца с бронхиална обструкция wheezy infants (свиркащо кърмаче). Прецизната диагноза 6 детската възраст се затруднява от сравнително широкия диапазон заболявания, които протичат със суха кашлица, свиркащо дишане, задух и експираторна диспнея. Диагностични термини като свиркащ бронхит, спастичен бронхит, псебдоастма и аст­матичен бронхит са използвани за деца със свир­кащо дишане и вирусни инфекции.
Най-често причина за възникване на свиркащото дишане е нарушението на някои от основните естествени защитни механизми на дихателната система:
♦ Механични бариери (ъгъл на разположение на бронхите)
♦ Мукоцилиарен клирънс
♦ Кашлица
♦ Спазъм на бронхите
♦ Лимфоидна тъкан на белите дробове
♦ Секреторен имуноглобулин А
♦ Комплементарна система
♦ Макрофагеална система (алвеоларни макрофа­ги)
♦ Лизозим, лактоферин, интерферон
При заболявания на респираторния тракт настъпват следните патологични промени на бронхиалната лигавица:
♦ Размножаване на покриващите клетки
♦ Хипертрофия на субмукозните и епителните клетки
♦ Едем на мукозата
♦ Разрушаване и дис­функция на цилиарния епител
♦ Сквамозна метапла­зия
♦ Инфилтрация от клетки и нарушено образуване на сърфактант
♦ Бронхиална обструкция

Според Henderson и сътр. честотата на бронхообструктивните синдроми до 1 година е 11 % , 6 края на втората година в %. На фона на анатомичната структура (около 50% от общото съпротивление на въздушния поток са за сметка на бронхи с диаметър, по-малък от 2 мм, мукозата е по-рехава и колатералните пътища на вентилация при малките деца са по-слабо развити) деца­та по-често боледуват от вирусни инфекции RSV, парагрип, аденовирус и др. Посочените фак­тори са причина за повишена разистентност с бързо прогресираща бронхиална обструкция при незначителни увреждания. За появата на бронхообструктивен синдром имат значение и атопията, бронхиалната хиперреактивност и състоянието на имунната система.
Най-често със свиркащо дишане протичат следните заболявания в детската възраст:
♦ Астма
♦ Остър бронхиолит
♦ Аспирационни синдроми
♦ Гастроезофагеален рефлукс
♦ Чужди тела 6 дихателните пътища
♦ Муковисцидоза
♦ Бронхопулмонална дисплазия
♦ Сърдечно заболяване
♦ Медиастинални тумори
♦ Трахеобронхиални аномалии
♦ Туберкулозен бронхаденит
Бронхиолит се среща най-често във възрастта 2-6 мес. и по-рядко над 12-месечна възраст и засяга повече момчетата (6:4). Честотата на заболяването е най-висока през зимните и ранните пролетни месеци. Причинителите са: RSV (5090% от случайте), парагрип, аденовирус, грип, Mycoplasma pneumoniae. Риновируси са установени при 71 % от свиркащите деца, а до 45% от случайте са със смесени инфекции (RSV+RV) по­чести през зимата. Риновирусите предизвикват инфилтрация с неутрофилни левкоцити, навлизане на Ео в мукозата, стимулират продукцията на проинфламаторни медиатори. Известно е, че 30 % от децата с RSV в ранната възраст развиват астма към 7 г. (Henderson). 43 % от децата на 1213 години с астма до 2-годишна възраст са хоспитализирани за бронхиолит. все още не е ясно дали RSV бронхиолитът стимулира тип 2 отговор 6 хода на инфекцията, или тип 2 се среща в субгрупи от кърмачета, които са с атопична предиспо­зиция. Доказателствата дават основание да се счита, че RSV бронхиолитът действително е асоцииран с последваща бронхиална астма, която е с по-добра далечна прогноза. Трудно е да се прогнозира кои от децата с бронхиолит ще разбият астма. Диференциалнодиагностичн ите критерии не са категорични.

Директният ефект на RSV инфекцията в белите дробове е деструкция на епителния слой и загуба на ресничест епител, 6 по-тежките случаи некро­за с перибронхитна инфилтрация от мононуклеари, субмукозен едем и бронхорея. Настъпват промени и във фракцииите на имуноглобулините. Най-значими са промените в lgG4, в количеството и функцията на 1дЕ, специфично значение има и протеинът fusion F.

Източник на инфекцията е обикновено някой от членовете на семейството. в повечето слу­чаи има предхождащи симптоми ринит, фебрилитет, безапетитие. След няколко дни се появяват пристъпна кашлица, свиркащо дишане, задух, тахипнея от 50 до 80 д/мин. с тираж, понякога и цианоза. При физикалното изследване се установява бронхиална обструкция с различна тежест. Описаните симптоми са най-силно изразени през първите 24-72 часа. На рентгенографията на белите дробове увеличен предно-заден диаметър, свръхпросветляване, усилен белодробен рисунък, ателектатични участъци. При изслед­ване на кръвните газове хипоксемия, при тежко болните и хиперкапния. Имунофлуоресцентните методи позволяват бърза идентификация на при­чинителя.

Бронхиолитът може да е първа проява на астма хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, при което играят роля много клет­ки. Характеризира се с повишена дразнимост на въздухоносните пътища, проявяваща се с дифузна обструкция, променяща своята тежест спон­танно или 6 резултат на лечение. Бронхиалната астма е най-честото хронично заболяване в детската възраст. Съвременната дефиниция на астмата е подходяща преди всичко за атопичните деца над 5-годишна възраст. В no-малка възраст, при липса на сенсибилизация към алергените, не можем да бъдем сигурни, че свиркащото дишане (характерен симптом на бронхиалната обструк­ция) е еквивалент на астмата. При 5-6% от децата астмата започва само с кашлица и тя може бъде единствената й изява (както и да липсва в детската възраст).

Поставянето на диагнозата е no-трудно при кърмачетата и малките деца, когато диференциалната диагноза е най-широка. Най-честата причина за пристъпна кашлица и „свирене“ са остри­те инфекции на дихателните пътища. При деца, които не са 6 състояние да осъществят изслед­бане на дихателната функция, в полза на бронхиална аст­ма са: свиркащото дишане, фамилната обремененост, атопията, наличието на пусков момент, обратимостта на бронхи­алната обструкция от лечението с бронходилататори, сезонността на оплакванията. Насочващи за други заболявания в тази възрастова група са поява в неонаталния период, изоставане 6 растежа, рецидивиращи и хронични инфекции, повръщане, кардиоваскуларни отклонения. Освен клиничната симптоматика за уточняване на диагнозата са необходими насочени изследвания: рентгенологични, ендоскопични, потен тест, имунен статус, pH метрия. Бронхо-алвеоларната лаважна течност при деца с астма и атопия се характеризи­ра с наличие на еозинофили, мастоцити и с ниско ниво на IgA, а при свиркащо дишане, предизвикано от вирусни инфекции с изобилие от полисегментоядрени левкоцити.

И така в полза на бронхиална астма са и: три или повече епизода на пристъпна кашли­ца, свиркащо дишане и задух, еозинофилия, ато­пия, липса на предхождаща остра инфекция на г.д.п. и бързият отговор на бронходилататор. Хипердиагностиката и прибързаното поставяне на диагнозата „бронхиална астма“ в кърмаческа възраст са причина за неправилен диетичен и терапевтичен подход.

АСПИРАЦИЯТА НА ЧУЖДИ ТЕЛА е една от честите причини за пристъпна кашлица, свир­кащо дишане, задух и експираторна диспнея в детската възраст. Най-често се аспирират растителни чужди тела. 65% от всички пациенти са на възраст между 6 месеца и 3 години. Унилатералната (или билателарната) обструк­ция е причинена от създадения от аспирираното чуждо тяло вентилей механизъм. в голям процент от случайте със закъсняла диагноза децата са лекувани за бронхиална астма. „Респираторната драма“ по време на хранене (най-често при силен плач, смях и говор) и едностранната физикална находка са съществени аргументи в полза на чуждо тяло в дихателните пътища на детето. Рентгенографията на белите дробове може да се окаже основно средство за диференциална диагноза едностранно увеличена прозрачност на белодробния паренхим с широки междуребрия и избутване на медиастинума към противоположната страна. При всяко съмнение за аспирирано чуждо тяло е показана бронхоскопия под обща анестезия, извършена от опитен бронхоскопист. Гастроезофагеалният рефлукс се характеризира с рецидивираща кашлица (изразена повече по време на сън или в легнало положение), повръщане, рецидивиращи десностранни пневмонии и бронхиална обструкция. Такива пациенти трябва да бъдат насочени към детски гастроентеролог за извършване на насочени изслсдвания фиброгастроскопия, pH метрия и др.

БРОНХОПУЛМОНАЛНА ДИСПЛАЗИЯ.
Касае се за недоносени деца с тежка неонатална дихателна недостатъчност, наложила апаратна вентилация и продължителна кислородотерапия. Някои от прежибелите деца са с бронхиална хиперреактивност и епизоди на свиркащо дишане.

АСПИРАЦИОННИ СИНДРОМИ ПРИ КЪРМАЧЕТАТА. Аспирацията е важна причина за повтарящите се епизоди на свиркащо дишане в детството. Основни причини за рецидивиращи аспирации при кърмачетата са нарушения в координацията на гълтането и абнормални комуникации трахеоезофагеална фистула и фистули между бронхите и жлъчния мехур, тънките черва, езофага или стомаха. Характерно е внезапното нача­ло на респираторната симптоматика. Диагнозата се поставя чрез анамнезата и обективното контрастно рентгеново изследване, езофагоскопия. Съдовите и сърдечните аномалии могат да доведат до стридор и свиркащо дишане. Свиркащото дишане може да се дължи и на компресия на дихателните пътища от туморна маса: лим­фом, тератом, бронхогенна киста, невробластом, увеличен лимфен възел. Диагнозата се уточнява чрез използбане на различии радиологични техни­ки: рентгенография фас и профил, томограма, ултразвук, КТ скенограма, контрастно изследба­не с бариева каша и др., а в някои случаи — чрез миелограма и хистологично изследване. В някои случаи в диференциалнодиагностичен план е необходимо да се обсъдят и облитериращ бронхиолит, вроден лобарен емфизем, мукобисцидоза, ларинготрахеобронхит, хемосидероза, аспергилоза, ендогенно чуждо тяло, вродени аномалии на трахеобронхиалното дърво, пертусис, инхалиране на прах и химически вещества, дефицит на алфа1антитрипсин, хипербентилационен синдром при по-големите деца. При 21 % от децата с бронхиектазии има свиркащо дишане.
Хроничните възпалителни заболявания на назофаринкса също често се съчетават с хъркащо и свиркащо дишане персистиращ или интермитентен алергичен ринит, синуит, назална полипоза, хипертрофия на тонзилите, аденоидна вегетация и др. Екзацербациите на хронични­те РИНОСИНУИТИ могат да се съпровождат от бронхиална хиперреактивност. Цитологичното изследване при пациенти с алергични ринити установява назална еозинофилия, докато при рецидибиращите възпалителни ринити и риносинуити преобладабат епителните и полиморфноядрените клетки.

Всяка килинична проява на пристъпна кашлица, свиркащо дишане и бронхиална обструкция изисква да се прецени дали се касае за генерализирана или локализирана обструкция на дихателните пътища и дали свиркащото дишане се провокира от алергени, хранене, позиционни промени, респираторна драма, вирусни инфекции, фактори от околната среда, кислородотерапия при недоносе­ни, бронхоаденит, рецидивиращи и хронични белодробни заболявания.
Диагностичните методи при свиркащото дишане в детската възраст включват както леснодостъпни и отдавна познати, така и най-събременни методи: точна анамнеза и физикално изследване на детето, рентгенография на бели­те дробове и синусите, храчка, гърлен или наза­лен секрет на микробиологично, вирусологично и цитологично изследване, бронхоскопия, бронхоалбеоларен лабаж, КАТ и ЯМР, ехография, функционално изследване на дишането, имунологични изслед8ания, проба на Манту и др.

Лечението се провежда индивидуално, в зависимост от тежестта и причините за появата на свиркащото дишане. Терапевтичният под­ход трябва да е комплексен и да включва лечебни, профилактични и организационни мерки. Профилактиката включва подобряване на условията на отглеждане и хранене, закалителни про­цедура отглеждане на често боледубащите деца 8 т.нар. микро детски заведения, предпазбане от инфекции, имунизации.
Широкият диапазон от заболявания, протичащи с пристъпна кашлица, сбиркащо и затрудне­но дишане с бронхиална обструкция, налага акуратна анамнеза, прецизно изследбане и динамично наблюдение на по-голямата част от децата.