Брой 2/2009
Athanasios J. Manolis1, Michael Doumas2, Margus Viigimaa3, Krzysztof Narkiewicz4
Сексуалната дисфункция (СД) се среща често и представлява важен проблем в общата популация както за пациентите, така и за техните партньори,защото влияе значимо върху качеството им на живот. Сексуалната дисфункция обикновено се свързва с психогенни причини и пациентите се насочват за лечение към психолози и уролози. Най-новите патофизиологични методи за изследване обаче все по-често насочват вниманието към т.н. съдов произход на СД в преобладаващата част от пациентите, провокиран най-вероятно в резултат на атеросклеротични лезии в гениталните артерии, с последващо намаляване на кръвния ток в засегнатите зони. Откриването и внедряването в клиничната практика на фосфодиестераза-5 инхибиторите (ФД5И) доведе до достъпно и ефективно лечение на този проблем. Понастоящем все повече пациенти се обръщат за помощ към кардиолози, интернисти и общопрактикуваици лекари. Нотерапевтите, които са достатъчно опитни в лечението на артериалната хипертония (АХ), често се чувстват недостатъчно квалифицирани, за да се справят със сексуалните проблеми на пациентите, тъй като липсва адекватна информация по въпросите за сексуалните нарушения в програмите за обучение на студентите-медици и в курсовете за следдипломна квалификация на лекарите.
1 Съществуват няколко основателни причини, които могат да мотивират специалистите по АХ да научат повече за причините и лечението на СД:
♦ Сексуална дисфункция се открива в голяма част от пациентите с АХ и засяга качеството им на живот. Болшинството от хората с подобни проблеми избягват да говорят за тях, не ги лекуват или търсят начини за лечение в нерегламентирани източници
(включително – интернет), без съответните медицински препоръки и контрол.
♦ Сексуалната дисфункция може да се прояви като неблагоприятен ефект от провежданото анти- хипертензивно лечение. Тъй като някои групи антихипертензивни медикаменти могат да причинят СД, изборът на друга група лекарства е благоприятно решение на проблемите при тези пациенти.
♦ фосфодиестераза-5 инхибиторите са вазодилататори и понижават артериалното налягане (АН). въпреки че понижаването на АН е умерено изразено, при някои пациенти, (особенотези в по-на- преднала възраст и/или с хипо- натриемия), може да се стигне до симптоматична артериална хипотония.
♦ Сексуалният акт може да бъде пагубен при високорисковите пациенти. Болните с нелекувана, лошо контролирана, акцелерираща или малигнена АХ се отнасят към групата пациенти с висок сърдечносъдов риск. Поради тази причина, сексуалната активност трябва да бъде отложена до стабилизиране състоянието им и след провеждане на необходимата медицинска консултация.
♦ Много пациенти с АХ имат придружаваща коронарна артериална болест (КАБ) или сърдечна недостатъчност (СН) и се лекуват с нитрати. Тъй като ФД5И са противопоказани на приемащите нитрати и е необходимо повишено внимание при използването им, тези болни се нуждаят от стриктен лекарски контрол.
♦ Сексуалната дисфункция може да се разглежда като ранен симптом на генерализирана атеросклероза, засягаща и други съдови области. Ето защо, наличието на СД дава възможност, след провеждане на необходимите инструментални изследвания, за ранно откриване на атеросклеротични лезии в други органи (коронарни съдове, мозък, бъбреци, периферни артерии).
Дефиниция и разпространение
Еректилната дисфункция (ЕД) се определя като постоянна неспособн ост за получаване или поддържане на ерекция,, необходима за осъществяване на полов акт. Според последните представени данни от проучвания, повече от 150 млн. мъже в цял свят страдат от различни потежест форми на ЕД. Предвижданията са, това число да достигне 322 млж до 2025 год. Разпространението на ЕД в общата популация рязко варира в различните страни по света: от 15 % за Бразилия до 74 % за Финландия. вероятнотези разлики се дължат на значимите вариации в броя на изследваните лица, включени в извадките,на различните методи за оценка на проблема, както и на културните и религиозни особености във възприемането на тази социална „стцгма“.2’12 Преобладаващата част от наличните данни показва, че ЕД се среща по-често при пациенти с есенциална АХ. 3 сравнение с нормотензивните лица, независимо от използваните методи за оценка на ЕД. Тежестта и продължителността на АХ, възрастта и прилаганото лечение вероятно са най-важните фактори, оказващи влияние върху ЕД при хипертензивните пациенти.13 Наличните данни за АХ при изследваните пациенти не са съвсем точни, защото показват силно изразени вариации в честотата (26-79 %). в изследванията понякога се разчита нз анамнестична информация от пациента, без достоверна медицинска документация за АХ. Нещо повече, изследваните групи (кохорти) често се състоят от специално подбрани пациенти, без да се отчитат други придружаващи заболявания, а използваните методи за оценка на ЕД не са подходящи за изследваните лица.1’14’16 Поради тези причини, само след провеждане на многонационално проучване, включващо страните от цяла Европа, с точно измерване на АН и внимателно документиране на всички съпътстващи заболявания, както и използване на доказан метод (Международния индекс за оценка на еректилната дисфункция), би могло да се получи точна информация за разпространението на ЕД сред хипертензивните пациенти.
Физиология и патофизиология
Ерекцията на пениса е резултат от сложно взаимодействие между психологични, неврологични, хормонални и съдови фактори. Тъй като вегетативната нервна система, и нта ктни ят ендотел и особено азотният оксид имат централна роля за получаване на успешна ерекция, никак не е изненадващо, че есенциалната АХ има отношение към възникването на ЕД. Артериалната хипертония води до структурни промени в съдовата система на пениса, до намаляване на притока на артериална кръв, а също и до функционални промени като: повишена симпатикусова активност, ендотелна дисфункция, намалена бионаличност на азотен оксид, повишена активност на ренинангиотензин-алдостероновата система. всички тези промени предизвикват нарушена вазодилатация в пениса, липса на отпускане и последваща невъзможност за достигане до оргазъм.
взаимовръзка с придружаващи сърдечносъдови заболявания
Пациентите с ЕД са с повишен риск от придружаваща безсимптомна КАБ.17 Има данни от проучвания, че ЕД се корелира значимо с броя на засегн а ти те коронарни съдове, оценени ангиографски. Възможно е ЕД и КАБ да имат сходни рискови фактори, тъй като ЕД преобладава сред лицата с множествени сърдечносъдови рискови фактори.19 Има данни, които показват, че вероятността от недиагностицирана КАБ при пациентите с ЕД е много висока (до 40 °/о).20 от това следва да се приеме, че ЕД може да бъде важен насочващ сигнал за наличието на безсимптомно сърдечносъдово заболяване и да бъде един от първите му симптоми. Еректилната дисфункция може да се разглежда като „ранен диагностичен прозорец“ за КАБ.
Безопасност за сексуалната активност при артериална хипертония
Според консенсус, приет на в тората конференция в Princeton, пациентите с контролирана АХ
се считат за пациенти нисък риск и осъществяването на сексуален акт при тях е безопасно, въпреки че сексуалната активност при тези пациенти удвоява изключително ниския риск за сърдечносъдов инцидент. За сравнение, високорисковите пациенти имат десетократно по-висок риск за сърдечносъдов инцидент както по време на самия сексуален акт, така и 2 часа след него. Тъй като пациентите с нелекувана, лошо контролирана, акцелерираща и малигнена АХ са високорискови, сексуалната активност при тях трябва да бъде отложена до стабилизирането им или до провеждане на консултация с кардиолог, който да оцени индивидуално риска и да потвърди безопасността от активен сексуален живот.21
Качество на ж ивот
Еректилната дисфункция нарушава качеството на живот и оказва значимо влияние върху социалното и психологично благополучие на засегнатите пациентите.22 Нещо повече, този проблем оказва неблагоприятно влияние и върху качеството на живот на сексуалните партньори на пациентите с ЕД,23 защото води до загуба на емоционална и физическа близост между двамата партньори. (Нерядко крайният резултат е развод).
Ефекти на антихипертензивното лечение
Известно е, че есенциалната АХ има отношение към възникването на ЕД, но остават открити въпросите: дали ЕД е резултат на АХ сама по себе си, дали е резултат от провежданото лечение или е съчетание от двете.1624 Еректилната дисфункция е страничен, неблагоприятен ефект от провежданото антихипертензивно лечение при 1 от 5 случая.25 Анти- хипертензивните медикаменти са едни от най-често прилаганите в клиничната практика медикаментозни класове и пациентите с АХ, при които настъпва ЕД (истинска или психогенно обусловена) обикновено преустановяват провежданот о лечение. Наличните данни ясно показват, че по-старите антихипертензивни медикаменти оказват отрицателен ефект върху еректилната функция. Централно действащите антихипертензивни медикаменти, диуретиците и бета-блокерите са свързани с възникването на ЕД и много пациенти съобщават за поява на обсъждания проблем при лечението им с такива класове медикаменти.26-28 въпреки че даннит е за АСЕ-инхибиторите и калциевите антагонисти са непълни в качествен и количествен аспект, т е показват неутрален ефект на тези класове медикаменти върху еректилната функция.24 За сравнение: наличните данни за алфа-бло- керите и ангиотензин-рецепторните блокери (АРБ) подсказват, че тези групи медикаменти вероятно оказват благоприятно влияние върху еректилната функция.24-29’32 Необходимо е провеждането на големи, рандомизирани проучвания, фокусирани върху еректилната дисфункция, за да се демонстрира ясно ефектът на различните класове антихипертензивни медикамент и върху ЕД. Едно от заключенията в консенсуса от в тората конференция в Princeton21 е, че промяната в анти- хипертензивния клас медикаменти рядко води до възстановяване на сексуалната функция. Резултатите от отворени проучвания обаче се противопоставят на това твърдение, показвайки че преминаванет о към АРБ29’30 или към специфични бета-блокери (nebivolol)33 може да възстанови еректилната функция при пациенти с АХ, лекувани дотози момент с други медикаменти. Ето защо, при пациентите с АХ и ЕД преминаването към АРБ би могло да се окаже ефективен подход, преди включване на ФД5И.24 фосфодиестераза-5 инхибитори при пациенти с АХ
Прилаганите в клиничната практика ФД5И (sildenafil, tadafil, vardenafil) могат да причинят артериална хипотония, посредством увеличената бионаличност на азотния оксид. През 1999 г. Американската кардиологична асоциация излезе със становище, че sildenafil може да бъде „потенциално опасен“ за пациентите с АХ, лекувани с комбинация от антихипертензивни медикаменти.34 въпреки тези твърдения, скорошни клинични данни ясно демонстрират
карциология безопасността от добавянето на ФД5И към всеки от класовете антихипертензивни медикаменти, дори и при пациентите, лекувани с комбинация от няколко медикамента .35-36 Единственият клас, изискващ повишено внимание са алфа-блокерите, въпреки че дори те не са абсолютно противопоказани при пациенти с АХ, приемащи ФД5И.37 Тъй като някои бета-блокери имат и допълнителни алфа-блокираици свойства, те същотрябва да се прилагат с повишено внимание в комбинация с ФД5И.
Сексуална дисфункция при жените
Като сексуална дисфункция при жените се определя постоянното или често възникващо понижение на сексуалното желание или възбуда, трудността или невъзможността за достигане до оргазъм, и/или усещането за болка по време на сексуален акт (диспареуния).38 При повечето жени има съчетание от нарушения на четирите аспекта на женската сексуалност (желание, възбуда, оргазъм, болка). Женската сексуалност е много по-слабо проучена, в сравнение с мъжката, по няколко причини:
♦ Женските възприятия за секса са много по-сложни;
♦ физиологията и патофизиологията на женската сексуална функция остава широко неизяснена;
♦ Липсват достоверни, обективни методи за оценка на женската сексуална дисфункция;
♦ Засега липсва доказана, ефективна терапия.
Изненада представляват резултатите от Националното здравно и социално проучване, проведено в САЩ,2 според които СД при жените е по-честа от тази при мъжете. Няколко последващи доклада потвърждават тези данни и привличат научния интерес върху обсъждания проблем. Наличните данни за връзката между есенциал- ната АХ и СД при жените все още са недостатъчни, за да се правят научни заключения.14-41-42 въпреки това повечето доказателства сочат, че СД е много по-честа при жените с АХ, 8 сравнение нормотензивните жени. Данните от проучване на 417 хипертензивни и нормотензвини жени показват, че увеличаването на систоличното АН, нарастването на възрастта и включването на бета-блокер в лечението са важни предсказващи фактори за възникване на СД, докато успешно постигнатият контрол на АН е свързан с по-ниска ч е стота на СД при хипертензивните жени.41 Сравнително недостатъчният обем от информация в тази област и липсата на специфични проучвания с подходящи методи за изследване (Индекс на сексуалната функция при жени) са причина да се счита, че АХ при жените не е свързана с възникване на сексуални проблеми. въпреки че е налице известно изоставане в научните изследвания по отношение на женската сексуална функция, в момента се правят изключително големи усилия за изясняване патофизиологията на женската сексуална дисфункция, които ще доведат до развитиет о на ефективни терапевтични схеми. в допълнение, необходимо е по-подробно уточняване на причините и повече доказателства за наличието на взаимовръзка между есенциалната АХ,нейното лечение и възникването на СД при жените.
Заключителни бележки
Сексуалната дисфункция е по-честа при лицата с АХ, в сравнение с нормотензивните лица. Еректилната дисфункция може да бъде първият признак на безсимптомна коронарна артериална болест. По-старите медикаменти имат неблагоприятен ефект върху сексуалната функция, докато по-новите имат или неутрален, или благоприятен ефект. всички класове антихипертензивни медикаменти могат безопасно да бъдат съчетани с прием на ФД5И, като е необходимоповишено внимание само при алфа-блокерите. Препоръчително е в клиничните ръководства за лечение на АХ да не се пренебрегва или да се подценява обсъждания в статията проблем, който оказва значимо влияние върху качеството на живот на пациентите със СД и техните сексуални партньори.
Книгопис: Книгописьт е на разположение при проф. д-р Светла Торбова