Брой 2/2018
Д-р П. Златева, дерматолог
ДКЦ „ Св. Анна“ – София
Кожата в кърмаческата и детската възраст е уникална и се различава от тази на възрастните както по своята структура, така и по редица функционални особености. Отличителна черта на бебешката кожа е, че тя е до голяма степен по-тънка и гладка. Епидермисът при бебета е с 20-30% по-тънък от този при възрастен индивид и клетките са с по-малък размер. Дермата, като втори кожен слой, е също различна. Изградена е от по-къси колагенови и еластинови влакна. Така се осигурява по-голяма мекота и еластичност, в сравнение с кожата на възрастните. Последните научни данни определят епидермалната бариера като ключов фактор за добрия тонус и здравина на кожата. Тя се формира още по време на вътреутробното развитие между 32-ра и 36-та гестационна седмица (г.с.). Недоносените бебета се доближават до нормата за кожна бариера едва две-три седмици след раждането си и през този период се нуждаят от сериозни грижи. Незрялата кожна бариера на детската кожа е причина тя да абсорбира повече вода в сравнение с кожата на възрастните, а също и до по-бърза загуба на вода в неблагоприятни условия. Естественият овлажняващ фактор (NMF – natural moisturizing factor) също е по-нисък в сравнение със зрялата кожа. Съдържанието на липиди е по-малко, поради недостатъчната активност на мастните жлези. Поради тези факти, детската кожа се нуждае от редовна хидратация и от подхранващи липиди за укрепване на нейната защитна функция. В амбулаторната практика най-честите дерматологични проблеми в детската възраст, при които важен етио-патогенетичен фактор е нарушената епидермална бариера, са дерматит от пелени, обриви от претопляне, алергичен контактен дерматит, витилиго, атопичен дерматит и др.
Дерматит от пелени или т.нар. „подсичане” се характеризира с мацерация на кожата, еритем, като засегнатият кожен участък е силно чувствителен до болезнен. В по-често срещаните леки варианти не се очаква етиологичен фактор от бактериален или гъбичен произход, но при усложнените варианти е вероятно развитие на бактериална или гъбична инфекция. Освен това, в диференциално-диагностичен аспект би могло да се касае и за кожни заболявания като атопичен дерматит, себореен дерматит или контактна екзема. Предвид нарушената бариерна функция, възпалението и болезнеността, е важно да се използват средства като цинков оксид с концентрация 10% като дерматологично мляко в спрей. Спрей технологията, чрез която се прилага дерматологичното мляко цинков оксид (GinGira Alba Bebe Spray), осигурява филм върху нежната бебешка кожа, като я предпазва от инфекции, премахва възпалението и болезнеността и изолира кожата от пелените урината и екскрементите, които допълнително иритират кожната повърхност. Не запушва порите и кожата „диша”.
Обрив от претопляне се получава като резултат от неблагоприятната комбинация на незрялата терморегулация на бебешката кожа и неподходящо облекло. По тази причина при леки форми е достатъчно да предпазим бебето от изпотяване и да го облечем в леки памучни дрехи. При по-тежките форми обикновено се назначават подходящи измивни средства, цинкови препарати, антисептици и антибактериални средства. В редки случаи се налага за кратко време да бъдат предписани локални кортикостероиди, които биха успокоили по-бързо възпалителния процес. За детската кожа се предпочитат меки локални кортикостероиди като мощност и с вехикулум, подпомагащ възстановяването на кожната бариера, каквито са hydrocortisone butyrate 0,1% в носител липокрем (Locoid Lipocream) или във вехикулум лосион с липидно съдържание (Lcoid Crelo).
Алергичен контактен дерматит e характерен за по-големите деца. Той се разделя на няколко групи – иритативен, алергичен, фотоалергичен, фотоиритативен контактен дерматит, контактна уртикария и алергична и/или кумулативна реакция към фармакологични средства. Клинически се изявява с обрив, който прилича на обривните единици при атопичен дерматит, но не са на типичните предилекционни флексорни места, а на мястото на контакта на кожата с алергена. При масивен контакт с алергени в околната среда като тъканите от дрехите, козметиката и др., е възможно този вид дерматит да се появи и в кърмаческа възраст. Профилактиката на този вид обрив представлява избягване на алергизиращата козметика, внимателно и детайлно подбиране на дрехите и праховете за пране, по-късното поставяне на обеци при момичетата. В терапията на първо място се цели избягване на етиологичния фактор. Обикновено при приложение на локални кортикостероиди (ЛКС) със слаба или умерена мощност (Locoid Crelo, Locoid Lipocream) за кратко време – до 14 дни, в съчетание с подходящ емолиент дават отличен терапевтичен ефект. При нужда от по-интензивно лечение е възможно и приложение на локален калциневринов инхибитор (Protopic 0,03%), тъй като той има ефект не само върху възпалението и алергичната реакция, а също и възстановява бариерната функция на кожата.
Витилиго при бебета и деца е рядко срещано заболяване. При децата под 10-годишна възраст, в това число новородени и кърмачета, са 25% от всички болни от витилиго. Заболяването може да започне на всяка възраст, но приблизително при 70% от случаите болестта започва между 20 и 25 години. Първите признаци на витилиго възникват в местата на травми, например драскотини, слънчеви и термични изгаряния, синини, там където има механично триене, а също и в следоперативните белези. От момента на получаване на травма може да изминат 2-3 месеца преди да възникнат първите участъци с бели петна. Съвременните насоки в лечението на витилиго представляват комбинация на Protopic 0,03%, Protopic 0,1% със селективна фототерапия – 311 nm UV лъчи или 308 nm Excimer лазер.
Атопичният дерматит е възпалително, хронично-рецидивиращо кожно заболяване с типична локализация, генерализирана сухота на кожата и силен, непоносим сърбеж. В атопичния симптомо-комплекс се включва и риск от поява на алергичен ринит, астма и конюктивит. АД се проявява със зачервявяне, сърбеж, десквамация и напукване на кожата на бузите, шията, флексорните повърхности на лактите и коленете или предната част на предмишниците и подбедриците. Терапевтичното поведение при атопичния дерматит (АД) в кърмаческа и детска възраст е съобразено с особеностите на детската кожа, хроничното протичане на заболяването и терапевтичните цели за дългосрочни резултати. Основен лекарствен продукт в лечението на АД при бебета и деца е Protopic 0,03% (tacrolimus) oint. – локален калциневринов инхибитор (ЛКИ). Според консенсуса на Бългаското дерматологично дружество, а също и от международни консенсуси за терапия на атопичен дерматит, се установява, че локалните калциневринови инхиботори, какъвто е Protopic, са безопасни за упoтреба при деца и бебета (AAD Guidelines of care for management of Atopic dermatitis; Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies, J Am Acad Dermatlogy 2014). В детската възраст се прилага специалната концентрация на лекарството, а именно Protopic 0,03% в два режима – интензивен или реактивен и проактивен. При интензивното приложение Protopic 0,03% се нанася ежедневно два пъти дневно до стихване на симптомите. Може да се използва върху всяка част от тялото, включително лицето, шията и местата на сгъвките, с изключение на лигавиците. Обикновено в рамките на 3 седмици се овладява острия екземен процес, след което е уместно Protopic 0,03% да се продължи проактивно в дозировка веднъж дневно два пъти седмично. Успоредно с прилагането на Protopic, задължително се използват и емолиенти в достатъчни количества, например Lipobase като дневен емолиент и Nanobase като нощен емолиент.
Възстановяването на епидермалната бариера при дерматологични заболявания в детската възраст се изравнява по значение със специфичната терапия. Преосмисля се приложението на локални средства, които нарушават бариерната функция на кожата, каквито са локалните кортикостероиди, по отношение на мощност, продължителност на лечение и лекарствена форма. Успешният лечебен подход в клиничната дерматология изисква подбор на усъвършенствани емолиенти и специфични локални средства, които възстановяват епидермалната бариера и предотвратяват загубата на вода от кожата.