Брой 10/2004
Д-р Л. Дурмишев, дм
Д-р Любомир Дурмишев, дм
Катедра „Дерматология и венерология“, МУ София
Болестта на ръката, крака и устата (или Hand-Foot-Mouth Disease HFMD) е остро инфекциозно заболяване, разпространяващо се по орален или орално-фекален път и засягащо предимно деца на възраст до 10 години. Съществуват данни и за вертикално предаване от бременната майка на детето. Първото съобщение за болестта принадлежи на Robinson и Rhodes (1958) с описание на повече от 60 пациенти от Торонто (Канада) с фебрилитет и екзантем с везикулозни лезии по оралната лигавица и фарингса през месеците юни и юли. При половината от тях в проби от фекалиите е изолиран Coxsackie virus A16. Следващата наблюдавана епидемия е през лятото на 1960 в Бирмингам (Англия), където Alsop и сътр. описват везикуларни лезии по стъпалата и дланите, придружени от ерозивни промени в устната кухина и фарингса, и дават наименование на заболяването Hand-Foot and Mouth Disease.
Представяме случай от клиничната практика на пациент с болест на ръката, крака и устата. Четиригодишно момче, родено от втора нормално протекла бременност, беше консултирано с дерматолог по повод на болка в гърлото и устните и обрив по дланите и стъпалата с давност две денонощия. Майката съобщи, че от една седмица детето е отпаднало, неколкократно е измерена повишена температура до 38,2 °С, а два дни преди появата на обрива по повод на фебрилитета личният лекар е назначил антипиретик. впоследствие се появили парене в устата и обриви по ръцете и стъпалата с „необичайна“ морфология. Детето бе насочено за консултация с оглед изключване на начална автоимунна булозна дерматоза (pemphigoid, pemphigus). При прегледа на пациента се установиха еритем и ерозии по букалната мукоза, ерозии по езика, еритем по небните дъги и тонзилите, овални, отделно стоящи везикули с еритемно хало, с диаметър 2-5 мм, по боларната повърхност на пръстите и дланите на ръцете, както и единични пръснати везикули и овални по форма ерозии по стъпалата.
Рутинната параклиника (СУЕ, ПКК, диф. броене, биохимия и урина) беше в границите на нормата. Лезиите отзвучаха за една седмица и на контролните прегледи след един и след три месеца детето беше здраво.
Причинители на болестта на ръката, крака и устата са ентеровируси от групата на пикорнавирусите (РНК вируси). Най-често се изолират Coxsackie virus A16. В единични случаи са изолирани други Coxsackie вируси от група А и В. При случаите, причинени от enterovirus 71, е възможна и неврологична симптоматика. В страните с умерен климат заболяването бележи пик към края на лятото и началото на есента. в САЩ е наблюдавана цикличност на възникване на болестта, като епидемиите са били през три години.
Входна врата са букалната или чревната лигавица, като вирусът се разпространява до регионалните лимфни възли до 24 часа. С последвалата виремия причинителят достига до кожата и лигавиците. След седмия ден от началото на заболяването в серума се покачват вирус-специфичните антитела и вирусът постепенно изчезва.
Клиничната картина се развива след инкубационен период от 2 до 5 дни със субфебрилитет, кашлица, болка в гърлото, анорексия, по-рядко абдоминална болка и фебрилитет. Типичен за заболяването е везикулозният енантем, придружен от болезнени улцерации по твърдото небце, езика, букалната мукоза и по-рядко устните. Везикулите са единични, от 2-5 мм в диаметър, бързо преминават в ерозии с еритемно хало, като по езика и букалната мукоза са с характеристика на афти, понякога конфлуират в обширни болезнени ерозии, които затрудняват храненето. Оралните лезии проявяват обратно развитие за 5 до 7 дни. Екзантемът обикновено последва енантема. Представя се като отделно стоящи (<100) еритемни макули или папули, в центъра на които се виждат везикули (2-3 мм), разположени по дланите и по-рядко по стъпалата. Палмарните и дорзалните повърхности на пръстите се засягат почесто от дланите и стъпалата. впоследствие везикулите се превръщат в ерозии, покрити с крусти, и обикновено епителизират за 10 дни, без да оставят цикатрикс. Въпреки че заболямането протича сравнително леко и завършва със спонтанна обратна еволюция, макар и рядко то може до доведе до усложнения. Възникнала през първия триместър от бременността, болестта на ръката, крака и устата може да причини спонтанен аборт или увреждане на плода. Описани са случаи на усложнения като развитие на миокардит, менингоенцефалит, белодробен едем и дори смърт. Диференциалнодиагностично при болестта на ръката, крака и устата трябва да се изключат херпес симплекс (gingivostomatitis herpetica), афтоза, херпангина, erythema exudativum multiforme, Lyell syndrome, булозен pemphigoid или pemphigus vulgatis. Лечението на болестта на ръката, крака и устата e симптоматично, с антипиретици, локални анестетици, имунотерапия. Съществува анекдотично съобщение за добро повлияване от лечение с ацикловир въпреки липсата на ензима тимидин киназа в Coxsackie вирусите. Медицинското значение на болестта на ръката, крака и устата се определя от това, че тя възниква в детска възраст, под формата на малки епидемии и понякога дава усложнения от страна на централната нервна система. В заключение представеният от нас случай на 4-годишен пациент с болест на ръката, крака и устата заслужава внимание поради недостатъчната информираност относно това заболяване, диференциалнодиагностичните затруднения и възможността за възникване на усложнения, което налага медицинско наблюдение и грижи.