Брой 10/2004

Д-р Л. Дурмишев, дм

Д-р Любомир Дурмишев, дм
Катедра „Дерматология и венерология“, МУ София

Болестта на ръката, крака и устата (или Hand-Foot-Mouth Disease HFMD) е остро инфекциозно заболяване, разпространяващо се по орален или орално-фекален път и засягащо предимно деца на възраст до 10 години. Съществуват данни и за вертикално предаване от бременната майка на детето. Първото съобщение за болестта принадлежи на Robinson и Rhodes (1958) с описание на повече от 60 пациенти от Торонто (Канада) с фебрилитет и екзантем с везикулозни лезии по оралната лигавица и фарингса през месеците юни и юли. При половината от тях в проби от фекалиите е изолиран Coxsackie virus A16. Следващата наблюдавана епидемия е през лятото на 1960 в Бирмингам (Англия), където Alsop и сътр. описват везикуларни лезии по стъпалата и дланите, придружени от ерозивни промени в устната кухина и фарингса, и дават наименование на заболяването Hand-Foot and Mouth Disease.

Представяме случай от клиничната практика на пациент с болест на ръката, крака и устата. Четиригодишно момче, родено от втора нормално протекла бременност, беше консултирано с дер­матолог по повод на болка в гърлото и устните и обрив по дланите и стъпалата с давност две денонощия. Майката съобщи, че от една седмица детето е отпаднало, неколкократно е измерена повишена температура до 38,2 °С, а два дни преди появата на обрива по повод на фебрилитета личният лекар е назначил антипиретик. впоследствие се появили парене в устата и обриви по ръцете и стъпалата с „необичайна“ морфология. Де­тето бе насочено за консултация с оглед изключване на начална автоимунна булозна дерматоза (pemphigoid, pemphigus). При прегледа на пациента се установиха еритем и ерозии по букалната мукоза, ерозии по езика, еритем по небните дъги и тонзилите, овални, отделно стоящи везикули с еритемно хало, с диаметър 2-5 мм, по боларната повърхност на пръстите и дланите на ръцете, както и единични пръснати везикули и овални по форма ерозии по стъпалата.

Рутинната параклиника (СУЕ, ПКК, диф. броене, биохимия и урина) беше в границите на нормата. Лезиите отзвучаха за една седмица и на контрол­ните прегледи след един и след три месеца детето беше здраво.

Причинители на болестта на ръката, крака и устата са ентеровируси от групата на пикорнавирусите (РНК вируси). Най-често се изолират Cox­sackie virus A16. В единични случаи са изолирани други Coxsackie вируси от група А и В. При случаите, причинени от enterovirus 71, е възможна и неврологична симптоматика. В страните с уме­рен климат заболяването бележи пик към края на лятото и началото на есента. в САЩ е наблюдавана цикличност на възникване на болестта, ка­то епидемиите са били през три години.

Входна врата са букалната или чревната лигавица, като вирусът се разпространява до регионалните лимфни възли до 24 часа. С последвалата виремия причинителят достига до кожата и лигавиците. След седмия ден от началото на заболяването в серума се покачват вирус-специфичните антитела и вирусът постепенно изчезва.

Клиничната картина се развива след инкубационен период от 2 до 5 дни със субфебрилитет, кашлица, болка в гърлото, анорексия, по-рядко абдоминална болка и фебрилитет. Типичен за заболяването е везикулозният енантем, придружен от болезнени улцерации по твърдото небце, езика, букалната мукоза и по-рядко устните. Везикули­те са единични, от 2-5 мм в диаметър, бързо преминават в ерозии с еритемно хало, като по езика и букалната мукоза са с характеристика на афти, понякога конфлуират в обширни болезнени ерозии, които затрудняват храненето. Оралните лезии проявяват обратно развитие за 5 до 7 дни. Екзантемът обикновено последва енантема. Представя се като отделно стоящи (<100) еритемни макули или папули, в центъра на които се виждат везикули (2-3 мм), разположени по дланите и по-рядко по стъпалата. Палмарните и дорзалните повърхности на пръстите се засягат почесто от дланите и стъпалата. впоследствие везикулите се превръщат в ерозии, покрити с крусти, и обикновено епителизират за 10 дни, без да оставят цикатрикс. Въпреки че заболямането протича сравнително леко и завършва със спонтанна обратна еволюция, макар и рядко то може до доведе до усложне­ния. Възникнала през първия триместър от бременността, болестта на ръката, крака и устата може да причини спонтанен аборт или увреждане на плода. Описани са случаи на усложнения като развитие на миокардит, менингоенцефалит, бе­лодробен едем и дори смърт. Диференциалнодиагностично при болестта на ръката, крака и устата трябва да се изключат херпес симплекс (gingivostomatitis herpetica), афтоза, херпангина, erythema exudativum multiforme, Lyell syndrome, булозен pemphigoid или pemphigus vulgatis. Лечението на болестта на ръката, крака и ус­тата e симптоматично, с антипиретици, локални анестетици, имунотерапия. Съществува анекдо­тично съобщение за добро повлияване от лечение с ацикловир въпреки липсата на ензима тимидин киназа в Coxsackie вирусите. Медицинското значение на болестта на ръката, крака и устата се определя от това, че тя възниква в детска възраст, под формата на малки епидемии и понякога дава усложнения от страна на централната нервна система. В заключение представеният от нас случай на 4-годишен пациент с болест на ръката, крака и ус­тата заслужава внимание поради недостатъчната информираност относно това заболяване, диференциалнодиагностичните затруднения и възможността за възникване на усложнения, което налага медицинско наблюдение и грижи.