Брой 10/2004

Активната имунизация, ваксинацията, е основно средство за профилакти­ка не само при грипа, но и при голяма група инфекциозни заболявания. Ваксинацията е процес, при който на здрав човек се вкарва частица от инактивиран причинител на болестта –
инфекциозен агент.

Съдържащите се във ваксината вирусни елементи не могат да причинят заболяване тяхната цел е да подтикнат човешкото тяло към изграждане на антитела. Така организмът е готов да се пребори, когато от околната среда в него попадне същински щам на вируса. В случаите, когато заразеният не е ваксиниран, е необходим допълнителен период, през който да се произведат антитела, които да унищожат вируса. Вследстбие на ваксинирането заболяването се предотвратява още в самото начало. Противогрипната ваксина не е лекарствено средство от класически тип, а наподобява слаба вирусна ин­фекция, която не е болестотворна, а има за цел да предизвика в имунната система на човека производство на антите­ла, които да унищожат инфекцията. При попадане в организ­ма на тези слабо активни вирусни белтъци лимфоцитите бързо ги разпознават и започват да произвеждат противогрипни антитела. През 40-те години на XX век по настояване на военното ведомство на САЩ започва разработването на първите ваксини срещу грип, тъй като грипните епидемии тогава са сериозна заплаха за боеспособността на армията. Въпреки че първите ваксини се отличават с висока ефективност приблизително около 75%, при много от ваксинираните се появявали странични реакции (висока температура, главоболие и болки в мястото на инжектиране) поради голямото количество белтък в култивираните върху кокоши ембрион, инактивирани с форма­лин вирусни частици.

В следващите няколко десетилетия ваксините постоянно се усъвършенстват, като същевременно голямо внимание се отделя на изискването да бъдат възможно най-пречистени. През 1966 г. започва да се прилага зоналното центрофугиране (тех­нологичен метод за пречистване), благодарение на което ваксината се пречиства от яйчния белтък, а също и от отделни клетъчни компоненти на виру­са, като по този начин се цели намаляване на страничните ре­акции от ваксинирането. Основна отличителна черта на този нов тип ваксина е, че тя е по-слабо реактогенна. Благодаре­ние на голямото количество вирусни компоненти при новата имунизация, организмът изработва интерферон в същата степен, както при заразяването с див вирус. Следващото по­коление имунизации са т.нар.
сплит ваксини (split англ. разцепбам). При приготвянето на тази ваксина вирусните частици се разцепват с помощта на органични разтворители или детергенти. Основна разлика между сплит ваксините и целовирионните е, че при първите рискът от странични реакции е значително намален, тъй като е разрушена пространствената структура на вируса. У нас са регистрирани и разрешени за разпространение две чуждестранни сплит ваксини: „ваксигрип“ (франция) и „флуарикс“ (Англия).

През 70-те години се доказва, че най-важните антитела за осигуряване на противогрипна защита са специфичните анти­тела срещу повърхностните антигени на вирусите, а не вътрешните белтъци на вируса. Вследствие на това откритие от ваксината, съдържаща само повърхностни антигени и лише­на от компонентите на вируса, се очаква да намали страничните си реакции, запазвайки ефикасността си. Субединичните ваксини са най-новото поколе­ние противогрипни ваксини. Първата от тях се появява през 1980 г. Тя съдържа само два повърхностни антигена и в най-висока степен е пречистена от белтъчни структури. При дока­зана еднаква имуногенност с целовирионните и сплит ваксините
|субединичните ваксини имат значително по-малка реактогенност. Доказват го и резултатите от проучванията. Поради високата ефективност и ниската си реактогенност тази ваксина може да се прилага при деца от в-месечна възраст нагоре. Наложително е съставът на ваксината да се променя ежегодно. В зависимост от прогнозите на СЗО тя съдържа различни вирусни антигени, равни на три вирусни ан­тигена два от тип А и един от тип В. Всичко това се прави с цел да се осигури по-ефективна защита от грипния вирус. „Инфлувак“ е единствената разре­шена за употреба субединична ваксина в България, която се произвежда от фармацевтичната фирма „Солвей фарма“ (Холандия).

От ваксините на бъдещето се очаква да подобрят имуногенността си. В тази връзка през последните години се извършва целенасочена научноизследователска работа за откриването на нови ваксини със значително по-добра имуногенност. Използвани са нови революционни биологични подходи и е разработена нова бирозомална субединична ваксина „Инфлубак+“. През последните години бе подчертана необходимостта от създаване на ваксини, които биха могли да се окажат средство за бърза реакция при опасност от пандемия подобен тип са ваксините от култивирани клетки. В този случай се дава възможност за създаване на ваксини, чийто антигенен състав, от една страна, е максимално близък до циркулиращите щамове, а от друга притежават по-добра имуногенност. Вече е създадена субединична ваксина, извлечена от клетките MDCK. Клиничните изследвания установяват, че по ефикасност и имуногенни характеристики тя не се различава от класическите, отгледани върху кокоши ембриони. Освен бързото производство тя има и предимството да бъде използвана при хора, които проявяват алергии към яйчен белтък.

Тридесет години след най-страшната грипна епидемия, която преживя човечеството, СЗО полага основите на противогрипна програма с цел да предотврати епидемии в големи размери. Поради сходни причини се налага създаването на международен център, който да поеме грижата за координа­ция между противогрипните ла­боратории. Това е опит да се създадат планове за борба срещу възможни пандемии, а също така да се открият методи болестта да се локализира и да се сведат до минимум страданията и последствията.

Първият международен консултативен център за борба с грипа е Националният инсти­тут за медицински изследвания в Лондон. В създадената мрежа са организирани всички национални лаборатории, които са могли да открият и изолират грипен вирус, а също и да поставят диагноза. Основната цел е да се по-добри диагностиката на вече известните вируси и да се разработват нови лабораторни технологии. Няколко години по-късно към битката с най-коварната вирусна инфекция се присъединяват и още 60 лаборато­рии от 40 страни. Същевременно увеличаващият се брой изолирани вируси мотивира основаването на втори международен консултативен център, но този път отвъд Океана Американс­ки център за изследване на ща­мове със седалище в Атланта. В наши дни в мрежата на СЗО са включени повече от 100 консултативни лаборатории от над 80 страни, над 10 специализирани вирусологични лаборатории и 4 международни консултативни центъра: Център за контрол на заболяемостта (Атланта), На­ционален център за медицински изследвания (Лондон), Център на Обединението на серумните лаборатории (Мелбърн), Център в Националния институт за заразни болести (Токио).

Посочените центробе са основните, които се занимават с лабораторна диагностика на типове и подтипове грипни вируси, които циркулират през се­зона. Центърът за контрол на заболеваемостта (Атланта), по поръчка на СЗО, специално произвежда безплатни системи за тестване и ги разпространява до всички национални центрове преди началото на предпо­лагаема епидемия. С цел да се постигне по-голяма ефективност те постоянно обменят материали и вирусни щамове, при това не само по традиционните начини. За да се подобрят контролът и стандартизацията, СЗО е създало и електронна система, която посредством Интернет осъществява връзка между отделните центрове. Тази нова форма на комуникиране позволява на всеки център редовно да актуализира своите данни, а също и да получава пос­тоянен пълен достъп до разно­образна епидемиологична и ви­русологична информация. Експерти от СЗО имат за задача постоянно да актуализират информацията в уеб-сайта на СЗО и да публикуват седмичен епидемиологичен бюлетин на организацията.

През 1993 г. в Европа е основана Европейската научна работна група, основната и цел е да изследва грипа, епидемиологията му и да предотврати разпространението му на Стария кон­тинент. Главната цел на тази научна формация е да привлече вниманието на международната общественост към ваксинациите като нискорисково средство с висока надеждност за предпазване от грип. Два пъти годишно научната група от Стария континент издава ин­формационен бюлетин Influenza с подробни материали за заболяванията от грип в Европа. Други дейности, с които се занимава Европейската научна работна група, са организиране на международни симпозиуми и конференции, описание на методите за диагностика и контрол на грипа на Стария континент и подбор на антигенни щамове за грипните ваксини според циркулиращите щамове.

Поради факта, че грипните вируси ежегодно се модифицират, всяка пролет Световната здравна организация публикува съвети за ваксиналните щамове на вируса през настъпващия сезон, базирани на установените изменения на антигените. Данните се основават на изследвания от световен мащаб. От направените проучвания от СЗО през последните години се забелязва, че в повече от 90% от случаите прогнозите са с висока степен на Инадеждност и точност само в по-малко от 10 % антигените не съвпадат.

С цел да се постигне по-голяма ефективност при прогнозирането и обезпечаването на населението с достатъчно количество ваксини е необходимо да съществува добро сътрудничество между СЗО и фирмите производителки.

След като СЗО определи епидемичния щам на грипния вирус през следващия сезон, започва да разпространява ваксинни прототипи на вируса сред производителите. Всеки отделен щам на вируса се размножава върху кокоши ембриони и така създадената продукция служи за основа на вторично потомство то се използва за индустриално производство на ваксини. Поради това, че вирусите от тип А не се възпроизвеждат особено сполучливо, се налага да се използват методите на ген­ното инженерство, за да се по­лучи качествен продукт, на базата на който да се създаде ваксина. Рекомбинираната фор­ма на вируса притежава антигенни свойства, които отговарят на изискванията на СЗО, и същевременно има много добри рекомбинационни свойства. Първоначално всеки един от трите компонента на ваксината (два подтипа от вирус А и един от тип В) се създават поотделно, върху различни кокоши ембриони, като това става и с трите щама на вируса.

Основните етапи, през които се преминава, са заразяване, престой в инкубатор с цел размножаване на вируса, а след това малки количества готови вируси се поставят в „млади“ кокоши ембриони и така се създава вторично вирусно потомство. Изключително важно е полученият ма­териал да бъде ултрацентрофугиран, за да може от него да бъдат отделени голямо количество от примесите. В лабораториите готовият материал при създаване на ваксина обикновено се ултрацентрофугира многократно и в края на процеса белтъците са подложени на диа­лиза, за да бъде пълно пречистването на вируса. В края на процеса на производство отделни­те компоненти се комбинират в една спринцовка, която съдържа 0,5 мл разтвор. Според изискванията на СЗО всяка една ваксина преминава през
строг контрол качеството в наши дни в страните от Европейския съюз е създадена централизирана система за регистриране на всяка една нова ваксина. С цел ваксините да бъдат разпространени в строго определените срокове, техните производители се подчиняват на специфични срокове и графици. Веднага след като първата ваксина от новата партида е произведена, тя се тества върху младежи и възрастни хора, като по този начин се проверяват ефективността и поносимостта на новия продукт.

Интересен за отбелязване е фактът, че въпреки голямото количество данни, които доказват високата ефективност на съвременните противогрипни ваксини, все още значителен процент от хората в рисковите групи не се ваксинират. От една страна, обяснението за това явление се базира на погрешното интерпретиране на фактите и масово налагащото се погрешно мнение, че ваксинирането не е безопасно. От друга ако направим съпоставка между останалите видове ваксини и противогрипните, ще забележим драстична разлика в перио­да на имунитет, който те съз­дават. Например имунизациите срещу различните шарки се поставят в ранна детска възраст и предпазват човек през целия му живот, докато срещу грип трябва да се ваксинираме всяка година. Масово е наложено погрешното мнение, че качествените ваксини се поставят веднъж в живота. Ако се замислим по-сериозно, ще забележим, че при ваксините срещу тетанус се налага реимунизация, т.е. не всички имунизации се правят еднократно. Причината за ежегодното ваксиниране е високата степен на модифициране на грипния вирус от един сезон до следващия. Следователно съвсем естествено е човек да се имунизира всяка година срещу грип.

В подкрепа на казаното дотук ще приведем следния пример за периода 1982-1997 г. при извършени имунизации при повече от 87000 000 души, едва при 273 от тях са установени нежелани реакции спрямо една от произведените ваксини. При внимателно проучване на материалите за случаите на следимунизационни негативни реак­ции не е открито наличието на връзка между забелязаните симптоми и действието на ваксината.

По принцип при ваксините не се използват активни болестопричинители, така че евентуално заразяване вследствие на ваксиниране не е възможно да настъпи. Понякога през есента, когато най-често се извършва ваксинирането срещу грип, съществува вероятност имунизираният да се разболее от респираторно заболяване.

За момента субединичните ваксини се характеризират с по-висока поносимост, отколкото инактивираните и сплит ваксините.

Забелязват се три основни групи странични реакции след прилагането на субединичните ваксини: местни, неспецифични системни реакции и свръхчувствителност.

Местните реакции са най-често срещаните, при тях се появява зачервяване на мястото на ваксинацията, но в рамките на един до два дни то напълно изчезва.

Неспецифичните системни ре­акции се изразяват в повишена температура, тръпки, неразположеност, ставни и мускулни болки, те се проявяват в под 1 % от случаите. Както местните реакции, така и тези отшумяват не повече от 48 часа след имунизирането.

Твърде рядко се проявява свръхчувствителност след ваксиниране, като най-често това се дължи на алергии към белтък. В тази връзка не се препоръчва на лица, които при предишни имунизации са проявили свръхчувствителност или проявяват алергични реакции към яйчен белтък, да се имунизират, без да е направена консултация с лекар. Ваксиниране се препоръчва при всички лица над 6-месечна възраст, защото това е най-успешният начин за предотвратяване на евентуално заразяване и произтичащите от него усложнения. Необходимо е да се отбележи, че същевременно има ред специфични групи, при които поради здравословни, професионални или други причини е наложително те да бъдат ваксинирани преди всички останали.

Групите с най-висок риск от ус­ложнения са възрастните хора над 65 години. При тях отчетената заболеваемост е между 5 -10 пъти по-голяма, отколкото при другите индивиди. Най-висока е степента на риск от заразяване при хората, пребиваващи в домове за социални грижи или болнични заведения, nopagu възможността за бързо разпространяване на грипните вируси. На задължителна ваксинация подлежат възрастните и деца­та над шестмесечна възраст с хронични сърдечно-съдови или белодробни заболявания (вкл. бронхиална астма), също така и хронични метаболитни заболявания (най-вече диабет), бъбречни заболявания (бкл. болни на хемодиализа), хемоглобинопатии, вродени и придобити имунодефицитни заболявания, органна трансплантация, хронични стафилококови инфекции. Важно е да се вземе под внимание фактът, че при деца и юно­ши, които се лекуват дълго време с аспирин, съществува риск от синдром на Рей след грип. Горещо се препоръчва да се ваксинират лекарите, медицинските сестри и други лица, работещи в болнични заведения и имащи пряк контакт с вирусоносители и болни.

За предотвратяване на грипни заболявания сред новородените и децата до шестмесечна въз­раст е задължително да бъдат имунизирани лицата, които са в тесен контакт с тях.

Добре е да се подложат на имунизиране икономически активното население, лицата от сферата на обслужването, децата, посещаващи ясли, детски градини, училище, и студенти, които през по-голямата част от деня са в затворени помещения и едновременно са в пряк контакт с много хора.

Важно е да се знае, че най-подходящото време за ваксиниране в Северното полукълбо е в пе­риода септември-ноември (времето за изработване на ан­титела е между 15 и 30 дни), поради това че в тази част от света грипните вируси са активни през периода ноември март. Високото ниво на имунитет при противогрипните ваксини е с продължителност около в месеца след ваксинирането. В отделни случаи е възможно да бъде извършено ваксиниране и след началото на грипната епидемия, като не съществува никакъв риск за имунизирания въпреки общоразпространеното мнение, че е противопоказано. Центърът за контрол на заболеваемостта (Атланта) препоръчва използването на инактивираните ваксини през целия период.

Ако подлаганият на ваксинация вече е заразен, но не е проявил видими симптоми на болестта, той не може да бъде предпазен от грип. В случаите на проявени тежки алергични реакции при минало ваксиниране, алергия срещу компоненти на ваксината (например яйчен белтък), остро заболяване с ви­сока температура, а също така и при някои особени случаи не се препоръчва ваксиниране.

Усложненията след прекарване на грип са много опасни и рискови при бременните жени. Те основно се изразяват в ускорено сърцебиене, намаляване на количеството усвоен кислород, съкращаване на вместимостта на белите дробове, а също и изме­нение на имунните функции. Едно от най-страшните следствия от грипа може да бъде преждевременно прекъсване на бременността.

Консултативният комитет по проблемите на ваксинациите (Атланта, САЩ) препоръчва на бременните да се ваксинират преди началото на грипния се­зон, а онези, които попадат в рискова група, е необходимо да бъдат имунизирани също преди началото на епидемията. При извършване на ваксинации е не­обходимо да се обърне внимание на три основни фактора, от които зависи ефектът от ваксинацията: възраст, имунна реактивност на пациента и степен на антигенно сходство между ваксиналния и циркулиращия грипен вирус.

В съвременния динамичен свят всеки от нас има затруднения при продължително отсъствие от работа, защото боледува от грип, а впоследствие още дълго време трябва да се възстановява. Още по-лошо е да се разболее и от друго заболяване като резултат от прекарания грип. Така че противогрипната ваксина е най-доброто профилактично средство, което със сигурност ще ни спаси от множество излишни проблеми.