Към съдържанието
  • За нас
  • За реклама
  • За автори
  • Етични норми
  • Контакти
  • Политика GDPR
    Количка 0
    Facebook
    GPNews
    • Начало
    • ИзданияРазширяване
      • 2025
      • 2020 – 2024Разширяване
        • 2024
        • 2023
        • 2022
        • 2021
        • 2020
      • 2015 – 2019Разширяване
        • 2019
        • 2018
        • 2017
        • 2016
        • 2015
      • 2010 – 2014Разширяване
        • 2014
        • 2013
        • 2012
        • 2011
        • 2010
      • 2005 – 2009Разширяване
        • 2009
        • 2008
        • 2007
        • 2006
        • 2005
      • 2000 – 2004Разширяване
        • 2004
        • 2003
        • 2002
        • 2001
        • 2000
    • СъбитияРазширяване
      • Предстоящи събития
      • Конгресен календар
    • Новини
    • СтатииРазширяване
      • АГ и неонатология
      • Алергология
      • В света на вирусите
      • Гастроентерология
      • Дерматология и козметика
      • Ендокринология
      • Кардиология
      • Неврология и психиатрия
      • Онкология
      • Офталмология
      • Педиатрия
      • Ревматология и ставни заболявания
      • Тест по клиничен случай
      • УНГ и белодробни болести
      • Урология и нефрология
      • Хранене, диететика, метаболизъм
      • Нашето интервю
      • Природата учи
      • Историята учи
      • Други
    • Абонамент
    Количка 0
    Facebook

      GPNews
      ПОСЛЕДНИ НОВИНИ
      • Областните болници канят младите лекари на работа с добра заплата и придобивки
      • СЛК подписа меморандум за обучения на млади лекари в Барселона
      • ЕMA одобри под условие ново лекарство за неврофиброматоза тип 1
      • БЛС: НЗОК да плаща за биомаркерите, но не от лекарските заплати
      • Разширяват възможностите за домашно лечение за псориазис и гноен хидраденит
      В къщи / Педиатрия / Бронхообструктивен синдром в детската възраст

      Бронхообструктивен синдром в детската възраст

      отGP News публикувано на 25.03.202207.12.2022 Педиатрия
      Бронхообструктивен синдром

      Брой 3/2022

      Проф. д-р П. Переновска, д.м.н.
      Клиника по педиатрия, УМБАЛ” Александровска”- София

      ”Свиркащото дишане” е своеобразен феномен, възникващ при затруднено издишване, свързан с вибрация на просвета на големите бронхи в резултат на промяна в интрабронхиалното налягане при висока скорост на въздушната струя.

      В практиката на педиатъра често се използва терминът бронхообструктивен синдром или синдром на бронхиална обструкция. Понятието не е диагноза – под маската на бронхообструктивен синдром се крият множество нозологични единици и патологични състояния от различни области на медицината както при деца, така и при възрастни. Пациентите с бронхообструктивен /БОС/ синдром са клинически понякога трудноразличима хетерогенна група от различни заболявания, рискови фактори и терапия. Бронхиалната обструкция е една от най-честите причини за посещение при общопрактикувашия лекар и педиатъра. Тя е и една от най-честите причини за хоспитализация, особено в ранната детска възраст. Резултатите от проведено в САЩ кохортно проучване с участие на 826 деца до 6-годишна възраст са показали, че 51% от децата не са имали бронхообструктивен синдром. При 49% при децата, предимно до 3- годишна възраст е отбелязана транзиторна бронхиална обструкиця /20%/, персистираща /14%/ и 15% при децата на 6 и повече години (1). Разнообразието от етиологични фактори и диагностични термини дават основание на американски автори да предложат термин за малки деца с бронхиална обструкция – wheezy infants (2). Клиничната картина, независимо от етиологията, включва: предхождаща остра инфекция на горните дихателни пътища, затруднено и шумно дишане, силно затруднено издишване, тахидиспнея, тираж, акроцианоза, тахикардия.

      Бронхообструктивният синдром е комплекс от симптоми. Предразполагащи фактори за развитието им най-често са (3):

      • Генетично предразположение,
      • Пасивно тютюнопушене,
      • Негативно влияние на обкръжаващата среда
      • Рахит
      • Недоносеност
      • Хипотрофия
      • Физиологични особености на ранната детска възраст
      • Предразположение към вирусни и бактериални инфекции;

      Механизмът на развитие на БОС може да включва няколко последователни патологични процеса: оток на лигавицата на дихателните пътища, хиперплазия и метаплазия, дистония на дихателната мускулатура, хипертрофия на мускулната тъкан, нарушение на мукоцилиарния клирънс,възпаление на лигавицата на дихателните пътища, притискане, деформация или обтурация на бронхите, дефекти в системата на общия и локалния имунитет.

      Важен фактор за възникване на бронхиална обструкция са анатомо-физиологичните особености на бронхо-пулмоналната система: тесни и къси дихателни пътища, недостатъчно развита гладка мускулатура, несъвършена колатерална вентилация, хиперплазия на жлезистата тъкан, повишена вискозност на бронхиалния секрет, недостатъчно сформиран кашличен рефлекс, незрялост на имунната система.(4)
      При децата в ранна възраст, около 50% от общото съпротивление на въздушния поток са за сметка на бронхи с диаметър, по-малък от 2 мм. Прецизната диагноза на бронхиалната обструкция в детската възраст се затруднява от сравнително широкия диапазон заболявания, при които може да има суха кашлица, свиркащо дишане, задух и експираторна диспнея. Диагностични термини като свиркащ бронхит, спастичен бронхит, псевдоастма, астматичен бронхит са били използвани за деца със свиркащо дишане и вирусни инфекции. На фона на тази анатомична структура децата по-често боледуват от вирусни инфекции /RSV , парагрип, аденовирус и др/. За появата на бронхообструктивни синдроми имат значение и атопията, бронхиалната хиперреактивност и състоянието на имунната система. Хипердиагностиката и прибързаното поставяне на диагнозата бронхиална астма в кърмаческа възраст са причина за неправилен диетичен и терапевтичен подход. Счита се, че вирусните инфекции са най- честата причина за възникване на БОС при децата. Тежка бронхиална обструкция се среща често при деца до 2-годишна възраст /до 82%/, 62% от всички случаи са свързани с респираторно-синцитиален вирус. При децата над 2-годишна възраст най- честа причина за изразена бронхиална обструкция са риновирусите – над 70% от случаите (2).

      Възможни усложнения при бронхообструктивен синдром са:

      – Остра сърдечносъдова недостатъчност
      – Пневмоторакс
      – Ателектаза
      – Асфиксия
      – Парализа на дихателната мускулатура

      Рискът за развитие на пневмония се увеличава, ако БОС протича с втрисане и изразена клинична симптоматика – например, болка в гръдния кош, задух, сатурация на кислорода под 92%. [5]. Бронхиалната обструкция може да е клинична проява и на гастро-езофагеален рефлукс / ГЕР/.

      При епизод на бронхиална обструкция в дихателната система настъпват следните изменения: спазъм на малките бронхи и брохиоли:

      -присъединява се оток на субмукозата
      – в просвета на алвеолите започва да се натрупва течност
      -клетъчна инфилтрация на бронхиалната лигавица
      -увеличава се секрецията на слуз

      Към особеностите на БОС при децата се отнася генерализираният характер на обструкцията (4).

      Диференциалната диагноза на бронхообструктивния синдром включва (5):
      – Бронхиолит
      – Бронхиална астма
      – Чужди тела в дихателните пътища,
      – Пертусис
      – Аспирационни синдроми
      – ГЕР
      – Муковисцидоза
      – БПД

      Вродени аномалии на дихателната система:
      – Туберкулоза
      – Сърдечна недостатъчност
      – Съдови аномалии
      – Медиастинални тумори
      – Имунодефицитни състояния и др

      Острият вирусен бронхиолит се среща най-често във възрастта 2-6 месеца и по-рядко над 12-месечна възраст и засяга повече момчетата, отколкото момичетата /6:4/. „Сезонно вирусно заболяване, което се характеризира с фебрилитет, ринорея и суха, свиркаща кашлица“. При прегледа се откриват инспираторни хрипове и/или експираторно свиркане“ – дефиниция на Delphi Консенсус (6). Честотата на заболяването е най-висока през зимните и ранните пролетни месеци (Табл. 1). Причинителите са: RSV /в повече от 50% от случаите/, парагрип, аденовирус, грип, Mycoplasma pneumoniae. Симптомите са разнообразни и неспецифични на остра инфекция на горните дихателни пътища: хрема, запушен нос, фебрилитет, кашлица (задълбочава се с прогресията на заболяването), промяна в дишането (учестено или затруднено, поява на “свирене”), намаление на апетита, раздразнителност, неспокойствие, повръщане. Може да имитира други заболявания.

      Източник на инфекцията е обикновено някой от членовете на семейството. В повечето случаи има предхождащи симптоми – ринит, фебрилитет, безапетитие. След няколко дни се появява пристъпна кашлица, свиркащо дишане, задух, тахипнея от 50 до 80 д/мин. с тираж, понякога и цианоза. При физикалното изследване се установява бронхиална обструкция с различна тежест, хиперсонорен или нормален перкуторен тон, удължено издишване, сухи свиркащи, понякога и разнокалибрени влажни. Описаните симптоми са най-силно изразени през първите 24-72 часа. На рентгенографията на белите дробове – увеличен предно-заден диаметър, свръхпросветляване, усилен белодробен рисунък, ателектатични участъци.

      При изследване на кръвните газове – хипоксемия, при тежко болните – и хиперкапния. Имунофлуоресцентните методи позволяват бърза идентификация на причинителя. Лечението се определя от лекар в зависимост от (8):

      • възраст, коморбидност, анамнеза
      • тежест на заболяването
      • поносимост към определени медикаменти, процедури
      • очаквания за продължителността на заболяването
      • личен опит
      • статус на семейството

      Бронхиалната обструкция може да е първа проява на бронхиална астма (9). Диференциално-диагностичните критерии не са категорични. Трудно е да се прогнозира кои от децата с бронхиолит ще развият астма. В полза на бронхиална астма са: три или повече епизода на пристъпна кашлица, свиркащо дишане и задух, еозинофилия, атопия, липсата на предхождаща остра инфекция на г.д.п. и бързият отговор на бронходилататор.

      Аспирацията на чужди тела в дихателните пътища е една от честите причини за пристъпна кашлица, свирене, задух и експираторна диспнея в детската възраст. 65% от всички пациенти са на възраст между 6 месеца и 3 години. Най-често се аспирират растителни чужди тела. Унилатералната /или билателарна/ обструкция е причинена от създадения от аспирираното чуждо тяло вентилен механизъм. В голям процент от случаите със закъсняла диагноза децата са лекувани за бронхиална астма. “Респираторната драма” по време на хранене /най-често при силен плач, смях и говор/ и едностранната физикална находка са съществени аргументи в полза на чуждо тяло в дихателните пътища на детето. Рентгенографията на белите дробове може да се окаже основно средство за диференциална диагноза – едностранно увеличена прозрачност на белодробния паренхим с широки междуребрия и избутване на медиастинума към ПРОТИВОПОЛОЖНАТА страна. При всяко съмнение за аспирирано чуждо тяло е показана бронхоскопия под обща анестезия, извършена от опитен бронхоскопист( 10).

      БРОНХОПУЛМОНАЛНА ДИСПЛАЗИЯ. Касае се за недоносени деца, с тежка неонатална дихателна недостатъчност, наложила апаратна вентилация и продължителна кислородотерапия. Част от преживелите деца са с бронхиална хиперреактивност и епизоди на свиркащо дишане.

      ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЕН РЕФЛУКС – рецидидивираща кашлица, по-изразена в легнало положение, повръщане, рецидивиращи десностранни пневмонии и бронхиална обструкция налагат осъществяване на консултация с детски гастроентеролог и при необходимост насочени изследвания (11).

      МУКОВИСЦИДОЗА. При около 2/3 от децата диагнозата се уточнява в първата година. Всяко дете с коклюшоподобна кашлица, малабсорбция, изоставане във физическото развитие, с персистиращи физикални и рентгенологични данни за бронхиална обструкция, въпреки адекватвното лечение, трябва да бъде изследвано за кистозна фиброза чрез определяне на хлоридите в потта.

      АСПИРАЦИОННИ СИНДРОМИ ПРИ КЪРМАЧЕТАТА. Аспирацията е важна причина за повтарящите се епизоди на свиркащо дишане в детството. Основни причини за рецидивиращи аспирации при кърмачетата са:

      • Нарушения в координацията на гълтането и абнормални комуникации – трахеоезофагеална фистула и фистули между бронхите и жлъчния мехур, тънките черва, езофага или стомаха. Характерно е внезапното начало на респираторната симптоматика. Диагнозата се поставя чрез екзактната анамнеза, контрастно рентгеново изследване, езофагоскопия(11).

      ВРОДЕНИТЕ АНОМАЛИИ НА ТРАХЕОБРОНХИАЛНОТО ДЪРВО често се проявяват с картината на локализирана или дифузна обструкция на дихателните пътища. Диагнозата се поставя чрез ендоскопско и образно изследване (12). Съдовите аномалии могат да притискат дихателните пътища и да доведат до стридор и свиркащо дишане.

      Сърдечни заболявания. Масивната кардиомегалия довежда до притискане на бронхите и бронхиалната обструкция. Състоянието често неправилно се диагностицира като бронхиолит или бронхиална астма.

      В диференциално-диагностичен план в някои е случаи необходимо да се обсъдят и облитериращ бронхиолит, вроден лобарен емфизем, хемосидероза, аспергилоза, ендогенно чуждо тяло, инхалиране на прах и химически вещества, бронхиектазии, дефицит на алфа1- антитрипсин, хипервентилационен синдром при по-големите деца (13).

      Диагностичните методи при бронхообструктивен синдром в детската възраст включват както лесно достъпни и отдавна познати, така и най-съвременни методи: екзактна анамнеза и физикално изследване на детето, рентгенография на белите дробове и синусите, храчка за микробиологично, вирусологично и цитологично изследване, бронхоскопия, бронхоалвеоларен лаваж, КАТ и ЯМР, ехография, функционално изследване на дишането, имунологични изследвания, проба на Манту и др. Понякога проследяването на детето и еволюцията на заболяването са решаващи за уточняване на диагнозата и провеждането на адекватно лечение.

      Библиография

      1. Martinez F. D., Wright A. L., Taussig L. M., Holberg C. J., Halo-
      nen M., Morgan W. J. Asthma and wheezing in the first six years of
      life. The Group Health Medical Associates. N. Engl. J. Med. 1995;
      332: 133–138.
      2. Rakes G. P., Arruda E., Ingram J. M., Hoover G. E., Zambrano J. C.,
      Hayden F. G., Platts-Mills Thomas A. E., Heymann P. W. Rhinovirus
      and respiratory syncytial virus in wheezing children requiring
      emergency care. IgE and eosinophil analyses. Am. J. Respir. Crit.
      Care Med. 1999; 159 (3): 785–790.
      3. Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром у детей. Педиатрия. 2005; 4: 94–14.
      4. Симонова О. И., Горинова Ю. В., Алексеева А. А., Томилова А. А. Бронхообструктивный синдром у детей: новое решение старой проблемы. Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (2): 276–280.
      5. Таточенко В. К. Педиатру на каждый день. Справочник. М.: Боргес. 2012. 274 с.
      6. Salisbury D. et al., eds. Immunisation against infectious disease. London, Department of Health, 2013. www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf.
      7. Murray et al Plos One 2014, ESPID , MAY 10-14, 2016, BRIGHTON, UK
      8. Кривопустов С.П., Щербинська К.М. Кашель у дітей: причини, діагностика, лікування // Дитячий лікар. – 2009. – № 2 (2).
      9. GINA — The Global Initiative for Asthma. 2011 г. URL: http://www.ginasthma.org 2015
      10. Cutrone C. et al.: The complimentary role of diagnostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in children. Intrn.J.Pediatr.Otol., 2011,75, 12,1481-1485.
      11. . Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edition, Saunders, 2007.
      12. Сенаторова А.С. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей // Здоров’я України. – 2007. – № 18/1.
      13. М. Бошева – Рецидивиращата бронхиална обструкция невинаги е астма – Практическа педиатрия, 2003, 2, стр.6 -8.

      КупиАбонамент

      Навигация

      Предишна Предишна
      Предлагат консултативен съвет за дигитализация на здравеопазването
      СледващаПродължаване
      Когато лечението е без очаквания резултат – клиничен случай на дете с продължителна кашлица
      Търсене
      Имунобор стик сашета
      Lekzema Banner
      Psoralek Banner
      GinGira Banner
      hemorid
      fb like

      За нас

      Списание GPNews
      Връстник на GP практиката у нас
      Единственото специализирано издание за общопрактикуващи лекари
      12 месечни книжки на жизненоважни за практиката ви теми

      Меню

      • Начало
      • За нас
      • Контакти

      Информация

      • За автори
      • Етични норми
      • За реклама

      Copyright © 2025 GPNews. Всички права запазени.

      Уеб дизайн и SEO от Трибест

      • ПОЛИТИКА GDPR
      Плъзгане нагоре
      • Начало
      • Издания
        • 2025
        • 2020 – 2024
          • 2024
          • 2023
          • 2022
          • 2021
          • 2020
        • 2015 – 2019
          • 2019
          • 2018
          • 2017
          • 2016
          • 2015
        • 2010 – 2014
          • 2014
          • 2013
          • 2012
          • 2011
          • 2010
        • 2005 – 2009
          • 2009
          • 2008
          • 2007
          • 2006
          • 2005
        • 2000 – 2004
          • 2004
          • 2003
          • 2002
          • 2001
          • 2000
      • Събития
        • Предстоящи събития
        • Конгресен календар
      • Новини
      • Статии
        • АГ и неонатология
        • Алергология
        • В света на вирусите
        • Гастроентерология
        • Дерматология и козметика
        • Ендокринология
        • Кардиология
        • Неврология и психиатрия
        • Онкология
        • Офталмология
        • Педиатрия
        • Ревматология и ставни заболявания
        • Тест по клиничен случай
        • УНГ и белодробни болести
        • Урология и нефрология
        • Хранене, диететика, метаболизъм
        • Нашето интервю
        • Природата учи
        • Историята учи
        • Други
      • Абонамент
      • За нас
      • За реклама
      • За автори
      • Етични норми
      • Контакти
      • Политика GDPR
      Търсене