Брой 3/2020
Д-р Л. Карагьозова, Д-р Б. Найденова, Д-р Г. Ангелова, Д-р М. Паскова, Доц. С. Велизарова,
МБАЛББ “Света София“ – Детска клиника
Пневмонията е причина за около 15% от смъртните случаи сред децата на възраст до 5 години. За 2017 по данни на СЗО летален изход е настъпил при 808 694 деца, боледуващи от пневмония.
От патоанатомична гледна точка пневмонията е възпаление на белодробния паренхим, предизвикано от инфекциозен агент. Според дефиницията на Британското торакално общество и на Американското общество по инфекциозни болести пневмониите, придобити в обществото, се развиват при инфектиране на предварително здрави пациенти извън болнична среда.
Вирусите са водещи в етиологията на пневмониите в предучилищна детска възраст /около 70-80 %/. В 30-50% от случаите на пневмония в детска възраст е налице смесена /причинена от повече от един вирус или вирусна и бактериална/ инфекция. Най-честите причинители на вирусна пневмония сред децата са RSV, човешкият метапневмовирус, вирусът на грип А и В, параинфлуенца вирус тип 1 и 3, аденовирусите. Своето място имат и Ентеровирусите, причиняващи пневмония в неонаталния период, и CMV – причинител на пневмония сред имунокомпрометирани деца и пациенти след костномозъчна трансплантация. Клиничната картина при вирусните пневмонии е разнообразна, като много често е налице умерено изразен фебрилитет /до висок при пневмонията в хода на грипна инфекция/, суха, мъчителна кашлица, разностепенна дихателна недостатъчност, различно изразен токсико-инфекциозен синдром.
Поставянето на диагнозата е чрез антигенни тестове, ELISA методи и серологично изследване при проследяване нарастването на титъра на антителата.
Вирусните пневмонии се характеризират с типична възрастова структура /”Клинична пулмология в детската възраст” под редакцията на проф. Т. Шмилев/
Патогенеза на вирусните пневмонии
Респираторните вируси се разпространяват по въздушно-капков път. Когато попаднат в горните дихателни пътища те се размножават в респираторния епител, след което по аерогенен и хематогенен път попадат в белите дробове, което обуславя първичното ангажиране на трахеобронхиалното дърво и алвеолите или на белодробния интерстициум. Наблюдаваните промени се дължат на цитопатичното действие на някои от вирусите и на отделяните в отговор на инфекцията медиатори на възпалението. RSV и Parainfluenza вирусите причиняват излющване на епитела на малките дихателни пътища; аденовирусите – лиза на респираторния епител, като увреждат дисталните и терминалните бронхиоли; човешкият Metapneumovirus предизвиква възпаление в белодробния интерстициум, алвеолит и задебеляване на алвеоларните стени; Influenza вирусите причиняват некротизиращ бронхит, дифузна алвеоларна увредa и алвеоларни хеморагии; риновирусите не упражняват цитопатичен ефект върху респираторния епител, но нарушават епителната бариера, което води до повишена капилярна пропускливост и мукусна секреция. В хода на инфекцията може да настъпи задебеляване на алвеоларната стена, което води до алвеолокапилярен блок, нарушена продукция на сърфактант и развитие на ARDS.
RSV е най-честият причинител на инфекции на долните дихателни пътища в ранна детска възраст /особено под 2-годишна възраст/. За страните с умерен климат случаите с RSV инфекция започват в края на есента/началото на зимата, достигат пик в зимните месеци и постепенно намаляват и се преустановяват в края на пролетта. RSV инфектира дендритните клетки, като през летните месеци и през ранна есен остава в спящо състояние. Вирусната репликация вероятно се стимулира от азотния оксид, който се отделя в по-големи количества през студените месеци и е в по-високи нива в индустриалните зони. Инкубационният период е 3-8 дни. Началото на заболяването е с прояви отстрана на ГДП в рамките на 1-3 дни, след което следва разгръщане на клиничната картина в рамките на 7-21 дни /средно 10 дни/. Реконвалесцентната фаза е в рамките на следващите няколко седмици.
Характерно е отделянето на вируса и през реконвалесценцията. Макар че RSV е най-честият причинител на пневмония в ранна детска възраст, честотата на пневмониите е значително по-малка от тази на бронхиолитите. Клиничната картина се характеризира с фебрилитет, кашлица, прояви на експираторна диспнея и остра дихателна недостатъчност, като обаче не са рядкост и случаите с бедна аускултаторна находка. Рентгенологично се наблюдават дифузни изменения, които се променят през сравнително кратки периоди от време. Характерна е хиперинфлацията на белодробния паренхим и задебеляването на бронхиалната стена. Могат да се наблюдават мултифокални зони на консолидация, промени тип „матово стъкло”, ателектатични участъци, центролобуларни засенчвания.
Диагнозата се поставя чрез бърз тест за детекция на RSV на базата на ELISA /висока специфичност – 97 %, по-ниска чувствителност – 80%/ и PCR от назален смив /назофарингеален аспират /с висока чувствителност и специфичност/. Макар и в малък процент от случаите /1.9 %/ е възможно установяване на RSV, без да са налице симптоми на RSV инфекция. Ето защо резултатите трябва да се интерпретират като се има предвид клиничната картина и епидемиологичната обстановка.
При RSV инфекциите рядко се наблюдава бактериална коинфекция. Затова при доказан RSV и характерна клинична картина, пневмонията не изисква антибиотично лечение. Според проспективно проучване, обхващащо период от 9 години, провеждането на антибиотична терапия е свързано с повишен риск от вторична бактериална инфекция. Лечението е поддържащо – кислородотерапия, инфузия на глюкозосолеви разтвори при необходимост /повръщане, отказ от храна/, употреба на бронходилататори и кортикостероиди /практика, която според British Thoracic Society е необоснована/. Правени са опити за лечение с Рибавирин аерозол, предимно при деца с усложнена преморбидна анамнеза – хронични белодробни заболявания, недоносеност, вродени сърдечни малформации, без доказан ефект.
Паливизумаб /хуманизирано моноклонално антитяло/ намира приложение в превенцията на RSV инфекция при деца с висок риск от тежко протичане, вкл. пневмония – деца, родени през 35-та гестационна седмица или по-рано, и които при настъпването на сезона на RSV са под 6-месечна възраст; деца под 2 години, при които се е налагало лечение на бронхопулмонална дисплазия през предходните 6 месеца; деца под 2 години с хемодинамично значима вродена сърдечна малформация.
Случаи на Аденовирусни респираторни инфекции се наблюдават целогодишно, като са най-характерни за късната зима, пролетта и ранното лято. Протичат с разнообразна клинична картина – фарингоконюнктивална треска /фарингит, повишена температура, конюнктивит/, диария, чернодробна дисфункция /синдром на Reye/, ларингит, бронхиолит, пневмония, бронхопневмония. Пневмония се причинява най-често от Аденовирус тип 3, 5 и 7. Наподобява пневмонията, причинена от RSV и парагрипния вирус, но е с по-протрахиран ход. В зависимост от имунния статус пневмонията може да протече умерено тежко, в комбинация с прояви отстрана на ГДП, или с клиника на ARDS. На рентгенографията на белите дробове могат да се визуализират двустранни, мултифокални промени тип „матово стъкло’, огнища на консолидация с неправилна форма. Характерни са ателектатичните участъци и хиперинфлацията на белодробния паренхим. Честа е аденовирусната бронхопневмония.
Високите фебрилитети и полиорганното засягане затрудняват отдиференциране на аденовирусната от бактериална инфекция.
Наблюдавани усложнения са: бронхиектазии, облитериращ бронхиолит, синдром на Swyer-James-Macleod – едностранно повишена просветляемост на белодробния паренхим в резултат на унилатерална фиброза/агенезия на белодробните съдове.
Етиологичното лечение е с препарата Цидофовир.
Инфекциите с човешкия метапневмовирус са характерни за зимния сезон. Често е налице коинфекция с други вирусни агенти, което обуславя по-тежкото протичане. Клиничната картина е разнообразна – прояви отстрана на горните дихателни пътища, грипоподобни състояния /повишена температура, повръщане, миалгия/, бронхиолит, пневмония. Клиничното протичане на метапневмовирусната пневмония наподобява хода на RSV пневмонията, но с прояви на лека дихателна недостатъчност.
Клинична и рентгенологична находка при пациенти с hMPV и RSV:
Метод за поставяне на диагнозата е RT-PCR / reverse transcription PCR/. В около 1.5% от случаите метапневмовирусът се изолира от асимптомни пациенти.
Параинфлуенца вирусните инфекции се срещат целогодишно, като заболеваемостта е най-висока през пролетта и лятото. Параинфлуенца вирус тип 1 и 2 инфекциите протичат като ИГДП, среден отит, конюнктивит, круп, бронхити през есента и в началото на зимата. Параинфлуенца вирус тип 3 е чест причинител на круп, бронхит и пневмония при деца под 1-годишна възраст. Началните симптоми са отстрана на ГДП /назална обструкция, ринорея/, като в рамките на 1-3 дни се появява кашлица. Продължителността на заболяването е от 4 до 21 дни, средно около 10 дни. За рентгеновия образ са характерни множествени огнища на консолидация с неправилно очертани граници, центрилобуларни засенчвания, задебеляване на бронхиалната стена, промени тип „матово стъкло”. Лечението е симптоматично. Често се наблюдава бактериална коинфекция. При съмнение е необходимо започване на антибиотична терапия.
Грипните инфекции са характерни за есенно-зимния сезон. Както тип А, така и тип В могат да предизвикват пневмония, като по-чести са пневмониите, предизвикани от грип тип А. Клиничното протичане се различава от това при RSV и парагрипните вируси по острото начало и разгръщане на клиничната картина в рамките на 12-24 часа /фебрилитет, отпадналост, миалгии/. Проявите отстрана на дихателната система /назална обструкция, кашлица и респираторен дистрес/ настъпват 1-2 дни след появата на системните прояви. Острата фаза продължава 3-7 дни, последвана от реконвалесценция, която протича в рамките на няколко седмици. Бактериална коинфекция /най-често с Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae/ може да се наблюдава по всяко време на реконвалесцентната фаза. В редки случаи, при грип А вирусна инфекция се развива бързо прогресираща, тежко протичаща, хеморагична вирусна пневмония с летален изход в рамките на 2-3 дни от началото на симптоматиката. В общия случай грипната пневмония при децата протича по-леко в сравнение с възрастните. Рентгеновият образ на грип А пневмонията включва: 1. Двустранни интерстициални изменения 2. Зони на консолидация, засягащи основно долните дялове; 2. Бронхопневмония.
Според проучване на Chi-Yu Liu et.al суспектни за пневмония при грип В вирусна инфекция са деца в ранна възраст, с по-ниски нива на Hgb и с левоцитоза от ПКК, по-високи стойности на CRP. Influenza B пневмонията може да има различни рентгенови образи: 1. Зони на консолидация; 2. Интерстициални изменения; 3. Промени тип „матово стъкло”. При плеврални изливи трябва да мислим за бактериална суперинфекция.
Диагнозата се поставя чрез бърз тест на базата на ELISA /чувствителност 66%, специфичност 98%/ или PCR. Изследва се назофарингеален /назален смив/ аспират.
Лечението включва противовирусни /невраминидазни инхибитори – Занамивир и Оселтамивир, ефективни срещу тип А и Б, при започване в рамките на 30 ч. от началото на симптомите, Римантадин – ефективен срещу тип А при започване в рамките на 24-48 ч. от началото на симптомите/ и симптоматични средства. Превенцията е чрез прилагане на противогрипна ваксина, осигуряваща 50-95% защита. Ваксинопрофилактиката се препоръчва при всички лица на възраст над 6 месеца, без проявилите анафилактични реакции към пилешко или яйца.
Заболеваемостта от риновирусни инфекции е целогодишна, с пик през пролетта и лятото. Инкубационният период е 2-3 дни, като острата фаза на заболяването продължава 3-7 дни. Характерният рентгенов образ включва двустранни зони на консолидация с неправилна форма, мултифокални зони тип „матово стъкло’, ангажиране на интерлобарните плеври. Лечението е симптоматично.
Вирусна или бактериална пневмония? При липса на доказан етиологичен причинител, предполагаме, че се касае за вирусна пневмония в следните случаи:
• Клиника:
• липсващ или умерено изразен интоксикационен синдром
• бронхообструктивен синдром
• симптоми, характерни за вирусна инфекция – фарингит, ринорея, диария
1. Параклиника – CRP < 80 mg/l (специфичност 72%, чувствителност 52% според R. Virkki et al., Thorax 2002); ПКК не е достоверен показател.
2. Рентгенов образ – двустранни интерстициални изменения, ателектази, повишена просветляемост на белодробния паренхим.
Въпреки препоръките да се подхожда с внимание и да се приема изчаквателно поведение при предполагаема вирусна етиология на пневмонията, липсата на категорични критерии за отдиференциране на вирусната от бактериална пневмония при отсъствието на доказан причинител и честото наличие на бактериална коинфекция налагат включване на антибиотик в провежданото лечение. При започване на терапия в амбулаторния условия, в общия случай препоръката е да се приема амоксицилин в доза 80-90mg/kg/d и терапевтичното поведение да се преоцени при необходимост след 48 часа.
Литература:
”Клинична пулмология в детската възраст” под. редакцията на проф. Т. Шмилев
Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 9th edition
Pediatric Respiratory Medicine, Taussig et al., 2008
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16462295
https://emedicine.medscape.com/article/300455-overview
https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.2018170048
Radiological findings in 210 paediatric patients with viral pneumonia: a retrospective case study –W. Guo, J.Wang – British Journal of Radiology 2012
Innfluenza B Virus-associated Pneumonia in Pediatric Patients: Clinical Features,
Laboratory Data, and Chest X-ray Findings -Chi-Yu Liu, Jiaan-Der Wang et al.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20589966
Revised WHO classification and Treatment of Childhood Pneumonia at Health Facilities
Community acquired pneumonia in Infants and Children – M. Ostapchuk, D. Roberts, R. Haddy
Community-Acquired Pneumonia in Children: the Challenges of Microbiological Diagnosis – C.M.Rodrigues, H. Groves
Guidelines for the management of CAP in children: update 2011
Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children – R. Virkki, T. Juven et al.