Брой 3/2020
Д-р С. Симеонова1,2, Проф. д-р П. Переновска3, Д-р В. Папочиева3, Д-р Д. Митева2,3 , Доц. д-р Г. Петрова2,3
1Поликлиника „ България“,
2МУ-София,
3Клиника по педиатрия УМБАЛ „Александровска болница“
В световен мащаб при децата пневмониите са водеща причина за заболеваемост и смъртност. Всяка година в Европейските болници приблизително 14.4 от 10 000 деца над 5-годишна и 33.8 на 10 000 деца под 5-годишна възраст са диагностицирани с пневмония. Според UNICEF те са причина за смъртта на 3 милиона деца годишно. Данни на СЗО сочат, че тяхната честота е 0.28 нови случая на дете за една година, като 7-13% от заболелите се нуждаят от болнично лечение. Пневмония може да възникне във всяка възраст, но е особено честа при деца под 5 години, сред които обхваща 13% от всички инфекциозни заболявания.
Според общоприетото определение пневмонията е остро или хронично белодробно възпаление, при което се засягат алвеолите и интерстициалната тъкан на белите дробове.
Според увреждащия агент се различават:
• инфекциозни пневмонии – причинени от вируси, бактерии, гъбички, паразити;
• пневмонии от физични фактори – лъчения, чужди тела в бронхите;
• пневмонии от химични фактори – дразнещи газове, аспириране на стомашен сок и др.;
• пневмонии, поради нарушения на кръвообращението – например пневмония при инфаркт на белите дробове – застойна пневмония.
Най-често пневмонията в детска възраст е резултат от десцендираща към белодробния паренхим инфекция на горните дихателни пътища. За бактериалните пневмонии е характерен бронхогенният път на разпространение, с първична локализация в ацинуса и образуване на инфилтрат. При вирусните и т.нар. „атипични“ причинители инфекцията се разпространява по лимфо-хематогенен път с ангажиране на белодробния интерстициум. Ясно разграничение между вирусни и бактериални пневмонии няма, но клинично определени белези подпомагат разграничението им, като вирусните или атипични пневмонии са по-често само с тахидиспнея, кашлица, десатурация и крепитации, а при бактериалните по-често се намират летаргия, анорексия, коремни болки, бронхиално дишане, притъпление на перкусия.
Респираторните вируси съществено допринасят за развитието на пневмония и при насочено изследване се откриват дори по-често от бактериалните причинители. Около 200 милиона случая на вирусни пневмонии се отчитат ежегодно, половината от тях при деца. С усъвършенстване методите за откриване на вируси все повече автори считат, че дялът на вирусите като причинители на пневмонии е силно подценен. Доказано е, че при възрастните в 1/3 от случаите пневмониите се дължат на вируси и това най-често са грип, риновируси и коронавируси. За разлика от тях при децата най-честите причинители на пневмония са респираторно-синцитиален вирус (RSV), човешки метапневмовирус, риновирус, човешки бокавирус и парагрип. При деца често се срещат инфекции с два и повече вируса едновременно, а една трета от децата са с вирусно-бактериална ко-инфекция. Вирусната пневмония по-често се наблюдава при деца с отслабен имунитет като: екстремно недоносени деца; деца с хронични белодробни и сърдечни заболявания; деца с имунни дефицити или трансплантирани деца.
Патогенеза и патофизология
Инфектирането става по въздушно-капков път. Покритието на дихателната система с един и същ цилиндричен ресничест епител е причината респираторната инфекция да генерализира много бързо в детска възраст, особено при леко нарушение на защитните механизми. Респираторните вируси увреждат епителните клетки на дихателните пътища и алвеоларните клетки тип І и ІІ. Често на основата на вирусната инфекция се развива и бактериална суперинфекция. Морфологичните, клиничните и локализационните изменения при пневмониите са изключително разнообразни според вида на причинителя и особеностите на макроорганизма.
Вирусните причинители имат разнообразен механизъм на увреждане на белодробната тъкан. Повечето от тях, веднъж попаднали в респираторния тракт на човек, започват своята вирусна репликация в клетките на лигавицата на дихателните пътища. Вторично вирусните частици се разпространяват към белите дробове чрез секрети или по хематогенен път (чрез кръвта). Някои от вирусите имат директно увреждащо действие върху пневмоцитите или бронхиалните клетки. Други са известни, че индуцират силен възпалителен отговор, на който се дължи директното увреждащо действие върху белодробните алвеоли.
Бронхопневмонията е заболяване с фебрилитет, кашлица, дихателни затруднения и наличие на локализирани или генерализирани петнисти инфилтрати на рентгенографията. Лобарната пневмония е подобна на бронхопневмонията, но са налични данни за консолидация и по-често е налична интоксикация. Вирусните пневмонии най-често протичат като интерстициални пневмонии с оток, ексудат и лимфоцитна инфилтрация. При тежки случаи се наблюдават масивни хеморагии в интерстициума.
Клиничната картина зависи от възрастта, типа вирус и имунния статус на пациента. Най-честите симптоми са: суха кашлица в началото (рядко с кръвенист цвят), фебрилитет, втрисане, задух и последваща диспнея, лесна уморяемост, загуба на апетит, астено-адинамичен синдром, интоксикационен синдром и главоболие.
Кашлицата е явен феномен, което означава, че за разпознаване на пневмония в детската възраст е изключително важно да се разпознаят тахипнеята и белезите на респираторен дистрес, които са:
1. тахипнея (възрастово определена)
– 0-2 месеца: над 60 вдишвания/минута
– 2-12 месеца: над 50 вдишвания/минута
– 1-5 години: над 40 вдишвания/минута
– над 5 години: над 20 вдишвания/минута
2. диспнея
3. тираж (югуларен, интеркостален и епигастрален)
4. стенене
5. ноздрено дишане
6. апнея
7. променено съзнание
8. транскутанна сатурация на кислорода (определена с пулсоксиметър) <90% на стаен въздух
Клиничните симптоми отразяват тежестта на пневмонията: тираж, пъшкащо и ноздрено дишане подсказват тежка пневмония; цианоза, персистиращо повръщане, рефрактерен на флуидотерапия шок, тежък респираторен дистрес синдром, aпнеи, необходимост от механична вентилация, необяснима метаболитна ацидоза, хипотония, нарушения в съзнанието – много тежко заболяване.
Рисковите фактори за развитие на вирусна пневмония включват наличие на компрометиран имунитет (например имунни дефицити или онкологични заболявания); подлежащо хронично белодробно заболяване (астма, муковисцидоза), или вродена аномалии на дихателната система; излагане на действието на увреждащи външни фактори (тютюнев дим).
За поставянето на диагнозата има три важни условия: доказване на възпалителен процес, установено белодробно ангажиране и изолиране на причинителя. На първо място в диагностичния процес е физикалният преглед – най-важният метод е аускултацията на белия дроб. Следи се за отслабено дишане, едностранно или двустранно, наличие на патологична шумова находка (може да варира от дифузно разпръснати сухи свиркаши хрипове или разнокалибрени влажни до липсваща шумова находка). От параклиничните изследвания се прилагат пълна кръвна картина с диференциално броене, СУЕ и CRP при по-тежко протичащи и усложнени пневмонии, изискващи хоспитализация, най-вече за проследяване ефекта от терапията.
Важно е да се отбележи, че нито един от тези показатели не разграничава ясно вирусната от бактериалната пневмония. През последните години са разработени и бързи тестове за идентификация на вирусни, както и специализирани PCR потвърдителни методи. Задължително е обаче, при инфекциозен процес, засягащ дихателните пътища, да се вземе материал за микробиологично изследване, което да потвърди или отхвърли наличието и на бактериален причинител. Обикновено се изследва гърлен секрет или храчка, които се използват за посяване в специални хранителни среди, създадени за бактериален растеж. Допълнително трябва да се проследява кислородната сатурация (пулсоксиметрия) при всички с подозирана хипоксемия (лекувани амбулаторно и в болница). Образните изследвания (рентгенография или компютърна томография) не са задължителни за амбулаторни пациенти, но са абсолютно необходими при наличие на дихателна недостатъчност или хипоксемия, както и при подозирани усложнения.
Допълнителни диагностични методи са бронхоскопия (при неясни случаи), плеврална пункция и изследване на евакуираната течност (трансудат или ексудат), както и белодробна биопсия (при фулминатно протичане на заболяването).
Лечението на вирусните пневмонии е комплексно и включва прием на течности, добро хранене (да се избягват назо-гастрални сонди, ако детето е със силно изразена тахипнея), антипиретици (особено при пирексия), кислородотерапия (при хипоксемия), кортикостероиди (при излив или обструкция) и бронходилататори (при изразена бронхиална обструкция) и противовирусни препарати (само при доказан грип). Британското ръководство за лечение на пневмонии в детска възраст не дава ясни препоръки за противовирусното лечение, но се счита нуждата от противовирусен препарат при пациентите в риск (с хронични сърдечни, белодробни, бъбречни, чернодробни и неврологични заболявания).
Това лечение е ефективно само ако е започнато в рамките на 48 часа след първите симптоми, но ако е налице много тежка инфекция, вероятно и по-късно начало на лечение би било полезно. Най-често използваните антивирусни лекарства са: Амантидин, Римантидин, Озелтамивир, Занамивир. При наличие на допълнителна бактериална инфекция се включват и широкоспектърни антибиотици.
Вирусната пневмония в детска възраст може да доведе до тежки необратими усложнения, като плеврален излив; белодробен абсцес; дихателна недостатъчност или вторична бактериална инфекция. Познаването на възможните усложнения е важно за добрия изход от лечението, с оглед ранната превенция и терапия, ако са налични.
В повечето случаи вирусната пневмония се повлиява благоприятно от лечението в рамките на 1-2 седмици и заболелите се възстановяват напълно.
Най-добрият доказан специфичен метод за профилактика на пневмонии, дължащи се на грип, е ваксинцията, a за RSV – прилагане на моноклонално антитяло при рискови деца. Ежегодните противогрипни имунизации доказано намаляват случаите на усложнения, свързани с грипните вируси. Не без значение са борбата със замърсяването и общите мерки за повишаване съпротивителните сили на децата – добра хигиена, двигателна активност, спорт, правилен хранителен режим. Известно е, че децата които не са кърмени имат 15 пъти по-висок риск да починат от пневмония в сравнение с кърмените поне 6 месеца деца. Комерсиално разпространените „имуностимулатори” нямат достатъчно проучен, съответно достоверен превантивен ефект спрямо детските пневмонии.
Правилния подход, точната диагноза и изборът на подходящо лечение са залог за намаляване на смъртността и последиците от баналната на пръв поглед вирусна пневмония.
Литература:
1. Cavallazzi R, Ramirez JA. Influenza and Viral Pneumonia. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):703-721. doi: 10.1016/j.ccm.2018.07.005.
2. Dandachi D, Rodriguez-Barradas MC, Viral pneumonia: etiologies and treatment. J Investig Med. 2018 Aug;66(6):957-965. doi: 10.1136/jim-2018-000712. Epub 2018 Apr 20.
3. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harden A, McKaen M, Thomson A British Thoracic Society guidelines for management of community acquired pneumonia in children: update 2011
4. Jain S, Epidemiology of Viral Pneumonia. Clin Chest Med. 2017 Mar;38(1):1-9. doi: 10.1016/j.ccm.2016.11.012. Epub 2016 Dec 22.
5. Kim MA, Park JS, Lee CW, Choi WI. Pneumonia severity index in viral community acquired pneumonia in adults. PLoS One. 2019. 14 (3):e0210102
6. Koo HJ, Lim S, Choe J, Choi SH, Sung H, Do KH. Radiographic and CT Features of Viral Pneumonia. Radiographics. 2018 May-Jun;38(3):719-739. doi: 10.1148/rg.2018170048.
7. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Paediatr. 2008 Jul. 97(7):943-7.
8. McLaren SH, Mistry RD, Neuman MI, Florin TA, Dayan PS. Guideline Adherence in Diagnostic Testing and Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Children. Pediatr Emerg Care. 2019 Feb 14.
9. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet. 2011 Apr 9;377(9773):1264-75. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61459-6. Epub 2011 Mar 22.