Брой 2/2017
Проф. д-р О. Бранков, д. м. н.
Хирургична клиника, болница Токуда – София
След 5-я лунарен месец от ембрионалното развитие на плода тестисът започва да се спуска към ингвиналния канал, което се осъществява под влиянието на различни хормонални и физиологични фактори. Към 7-я лунарен месец тестисът преминава през канала като увлича париеталния перитонеум, който образува процесус вагиналис. Посоката на спускането на тестиса се ръководи от губернакулума, посредством който се фиксира към дъното на скротума. Десцензусът при доносените деца завършва окончателно непосредствено след раждането, или към 5-6-я месец от живота, докато при недоносените може да приключи към първата година след раждането.
Крипторхизъм или задържан тестис се наблюдава от 1% до 5% от момчетата след 1-годишна възраст, по-често вдясно. В 20- 30 % от случаите е двустранен и тогава трябва да се търсят ендокринни или генетични отклонения.
Задържането на тестиса става на различни нива по пътя на десцензуса, което води до разнообразни патологични състояния. Терминът „крипторхизъм”, (което означава скрит тестис), се отнася до неговата позиция в коремната кухина на нивото на вътрешния ингвинален отвор. За останалите варианти на разполагане на тестиса в ингвиналния канал или на изхода на външния ингвинален отвор е по-правилно да се използва термина „задържан тестис” (retention testis). Когато тестисът е напуснал ингвиналния канал, но не се намира в скротума, а се локализира на други места подкожно, тогава се използва термина „ектопичен тестис”. Рядко срещано състояние е недоразвитието или вроденатата липса на тестис.
Много противоречиви мнения има по отношение на т.н. асансьорен или подвижен тестис. С този термин се обозначава състоянието, при което тестисът на моменти се вижда в скротума, но после се вдига нагоре. Често клиничното разграничаване между подвижен и задържан тестис е трудно и диагнозата на това състояние е обект на дискусии. В англо- и немскоезичната литература се различават три разновидности, които влизат под общия знаменател «асаньорен тестис».
Ретрактилен тестис – той се движи свободно между дъното на скротума и външния ингвинален отвор. В спокойно състояние се открива в нормална позиция. Дължи се на силен кремастерен рефлекс и дълъг губернакулум. Трябва да се проследява, защото има опасност тестисът да се фиксира трайно високо. Обикновено се изчаква до 4-5-та година.
Плъзгащ се – той се намира на входа на скротума и когато се приложи тракция се позиционира долу, но веднага се връща високо към изходна позиция. Преценката често е затруднена и неточна, но това състояние подлежи на незабавна оперативна корекция.
Асцендиращ – тестисът първоначално е установен в скротума, но впоследствие се ретрахира нагоре. Дължи се на непълна реабсорбция на перитонеалния процесус вагиналис processus vaginalis. Ситуацията се демонстрира след 3-5-годишна възраст.
Родителите често споделят неточни наблюдения относно позицията на тестиса, който при затопляне се разполага в скротума, но под влияние на кремастерния рефлекс, което става при допир, напрежение или студ, тестисът рязко и свободно се изкачва от дъното на скротума до слабините. Личните лекари не винаги отдават нужното внимание към този проблем и около 30% от децата се обръщат към квалифицирана консултация в напреднала възраст.
Задържането на тестиса високо по хода на неговия десцензус крие опасност от сериозни усложнения. В периода на половото съзряване (12 – 14 години) се образуват зрели сперматозоиди, които се нуждаят от оптимална температура около 340 градуса. Задържаният тестис се намира при по-висока телесна температура (370 градуса), което нарушава неговата хормонална и сперматогенна функция. След 5-6-годишна възраст настъпват необратими промени. Ако тестисът остане в тази нетипична позиция, където има по-висока телесна температура, съществува опасност от увреждане на фертилитета, а в по-късен период и от злокачествено израждане след пубертета.
За диагностиката на патологията основен белег е липсата на единия или на двата тестиса на нормалното им място в скротума. В повечето случаи съответната скротална половина е недоразвита, а при двустранна форма целият скротум е хипопластичен. Често разликата между двете половини подсказва височината на позицията на тестиса. ФИГ 3. Някои автори използват термина „празен скротум”. Поради смутена хормонална функция се наблюдава дискретна феминизация – пълнота, женски хабитус.
При внимателно изследване с две ръце тестисът се опипва в ингвиналния канал, но не може да се избута в торбичката. Той е хипопластичен, с мековата консистенция. Колкото по-високо е разположен, толкова по-често той изчезва, защото се скрива в коремната кухина през вътрешния ингвинален отвор.
Разположеният в корема тестис не може да се палпира и тогава се извършва Доплерова ехография или ядрено-магнитен резонанс. Съвременната диагностика поставя на преден план лапароскопското изследване, при което се установява позицията на тестиса и вида на аномалията, като същевременно може да се направи първия етап от хирургичното лечение.
Прилаганото в миналото хормонално лечение с човешки хорионгонадотропин е почти отречено. Хормоналните препарати не могат да смъкнат тестиса на неговото място, защото задръжката е съпроводена с редица анатомични аномалии – дълъг губернакулум и персистиращ процесус вагиналис. Той представлява миниатюрна вродена херния, която лежи плътно по кордона, нагъва го и не позволява свободното спускане на гонадата. Според някои проучвания хормоните действат само през първите 6 месеца от раждането, а в по-късна възраст могат да увредят сперматогенезата. Преоперативна хормонотерапия се препоръчва при двустранна задръжка на палпируеми тестиси, а така също и при сигурно доказан ретрактилен тестис.
Съгласно съвременните схващания, оперативната корекция на задържания тестис трябва да се извърши при навършване на 6-месечна възраст. След тази възраст започват дистрофичните и функционални нарушения на гонадата. Операцията се нарича орхидопексия – открива се задържания тестис, освобождава се от околните тъкани, а семенната връв се отделя от херниалния сак и се моделира, за да се постигне достатъчно удължаване. После тестисът се смъква и фиксира към дъното на скротума на нормалното му анатомично място. Ние на този етап приемаме за долна граница на възрастта за операция на 12-15 месеца.
Отделен проблем представляват формите на асансьорния тестис. Счита се, че ретрактилният тестис не изисква оперативна фиксация. Има наблюдения за сполучливо прилагане на хормонално лечение. Клинично разпознатите плъзгащ се и асцендиращ тестис имат стриктни индикации за оперативно лечение – при тях задръжката на тестиса е трайна и изчакването ще ускори дистрофичните промени. Въпросът е там, че известните анатомични фактори не могат да бъдат доказани преди операцията и се установяват само при нейното извършване. Затова някои автори препоръчват по-агресивна тактика и вземане на решение за орхидопексия при тези несигурни казуси не по-късно от 4-5-годишна възраст.
В случаите, когато има съмнение за позицията на тестиса, личните лекари трябва навреме да насочат децата към специалист по детска хирургия или по детска урология.