Брой 2/2017
Проф. д-р Д. Близнакова, д. м.
Директор Медицински колеж – Варна
Точната диагноза е в основата на лечебния процес. Пътят от симптома към диагнозата е сложен. Невинаги можем лесно и бързо да я поставим. Понякога това изисква време, симптомите са дискретни, като в някои случаи могат да бъдат и подвеждащи. Интерпретирането им зависи от една страна от родителите, които са обърнали или не внимание, че нещо се случва с тяхното дете, а от друга – задълбоченото снемане на анамнестични данни. Нареждането на липсващия пъзел по пътя към диагнозата е умение и то се придобива с опит, последователност, теоретични познания, увереност и отговорност, че ние, лекарите сме тези, които са в основата на диагностичния процес.
Пред общопрактикуващите лекари стои нелеката задача да обхванат всички пациенти, които са ги избрали и са им се доверили. Те са първите, при които отиват родителите. Това налага да спечелят доверието на пациентите си с отношение, компетентност, съпричастност и отговорност. Считам, че ние имаме добре подготвени общопрактикуващи лекари, които се справят на първото ниво от медицинското ни обслужване. А то е изключително важно, тъй като пропуските могат да започнат още в началото. Разсъждавайки върху заболяванията и по-конкретно върху тези на отделителната система в детската възраст, считам, че диагнозата на повечето от тях може да се постави още в амбулаторни условия. Това изисква:
- Добре снета анамнеза;
- Коректен преглед на детето;
- Правилен избор на съответни изследвания, които дават пълна и подробна информация за състоянието на отделителната система.
Какво ни дават добре събраните анамнестични данни?
- По време на бременността има ли детето установени нарушения на бъбреците и пикочния мехур. Тази информация се получава от антенаталните ехографски прегледи, осъществявани от АГ специалист и специалист по Образна диагностика;
- Има ли във фамилията родственици с бъбречни заболявания: аномалии, бъбречно-каменна болест, гломерулопатии;
- Показатели: термин, ръст, тегло при раждане;
- Има ли детето изоставане във физическото и нервно-психическото си развитие;
- Данни за неспокойствие в кърмаческа и яслена възраст и коремна болка при по-големи деца;
- Температура: стойности, повлияване или не от антипиретици, продължителност;
- Има ли детето намален апетит или отказ от храна. Как се движи тегловната крива?
- Забелязала ли е майката промени на цвета на кожата и видимите лигавици – най-често побледняване. В някои случаи промени в цвета на урината – тъмна като „ бира“, трябва да се изключи и хепатит.
- Наличие на отоци. Има ли вид детето, че е общо напълняло или отоците са с определена локализация. Каква е продължителността на отоците;
- Какво количество течности приема детето? Какво количество урина отделя? Направило ли е впечатление на майката, че детето е намалило уриниранията и свързва ли тя това с наличието на отоци;
- Има ли детето болезнено и често уриниране и съчетава ли се то с температура;
- Има ли детето изпускане през деня и нощта. Това трябва да се прецени при деца на възраст над 3- 4 години, особено когато късно са свалили памперсите;
- Оплаква ли се детето от главоболие. Измервано ли е артериално налягане (АН) и установени ли са високи стойности;
- Променен ли е цвета на урината. Обяснява се на майката какъв е нормалния цвят на урината. По-тъмна урина сутрин не говори за променен цвят и се обяснява, че такъв е видът на концентрираната урина. Анализът на променения цвят на урината изисква да се уточни цвета: като „ мито месо“, тъмно-червена, като „ бира“, оранжева. Уточнява се дали детето има данни за травма, има ли температура, дизурични смущения, забелязала ли е майката отоци, подутина на корема, има ли прием на медикаменти, боледува ли детето от остри инфекции на горните дихателни пътища. Коментирайки цвета на урината трябва да се уточни дали урината изобщо има цвят, т.е. дали е безцветна. Това налага другия въпрос за количеството отделена урина. Наличието на полиурия с безцветна урина дава основание да се търси и обсъжда хронично бъбречно заболяване.
При прегледа на дете със съмнение за бъбречно заболяване се акцентира вниманието на:
- Кожа и видими лигавици;
- Наличие на оточен синдром;
- Наличие на обрив с определена локализация;
- АН;
- Данни за положително succusio renalis;
- Палпираща се туморна формация;
- Данни за хроничен тонзилит;
- При момченца се търси фимоза, при момиченца – синехии.
Диагностичният процес се базира на добре снета анамнеза, коректен и подробен преглед на болното дете. От анамнестичните данни наличието на симптом или симптоми дават основание да се изработи план за изследвания, които да подкрепят диагнозата.
Кои лабораторни изследвания могат да ни дадат информация за заболяване на отделителната система в амбулаторни условия?
- Изследване на урина: албумин, седимент, урокултури;
- Диференциална кръвна картина;
- CRP;
- При необходимост в амбулаторни условия могат да се изследват урея, креатинин, пикочна киселина, общ белтък, албумин.
Водещо образно изследване на отделителната система в амбулаторни условия за преценка състоянието на бъбреците е и си остава ултразвуковото.
Индикации за хоспитализация при съмнение за бъбречно заболяване са:
- Фебрилитет, който трудно се повлиява от антипиретици;
- Остра коремна болка, след изключване на ОХК, съчетана или не с хематурия;
- Наличие на отоци, на фона на рядко и оскъдно уриниране;
- Наличие на бледост на кожа и видими лигавици с промени в кръвната картина;
- Протеинурия, повтаряща се в няколко порции изследвана урина;
- Хематурия: появила се внезапно или периодично персистираща;
- Левкоцитурия и бактериурия;
- Наличие на промени в отделителната система, говорещи в полза на вродена аномалия, нефролитиаза или паренхимен бъбречен процес
Индикации за спешна хоспитализация при съмнение за бъбречно заболяване са:
- Състояние след травма на бъбреците или комбинирана травма;
- Увредено общо състояние, висок фебрилитет, продължаващ повече от 3 дни;
- Отказ от храна, повръщане;
- Долно диспептичен синдром с белези на дехидратация, съчетан понякога с иктер;
- Оскъдно до липсващо уриниране;
- Изразен оточен синдром;
- Коремна болка.
Важно за клиничната практика!
Анализът на анамнестичните данни, резултатите от прегледа на детето и параклиничните и образни изследвания дават основание на общопрактикуващия лекар да вземе правилното решение по отношение на поведението при тези деца. От съществено значение е и фамилната обремененост, като в случаите с такава (родственици по първа и втора линия с бъбречна поликистоза, бъбречно-каменна болест, ХБЗ) се препоръчва хоспитализация, изследвания на бъбречната функция, проследяване и превенция през годините на ХБЗ. Вниманието трябва да е насочено в няколко направления:
- Честота на боледуванията от ОИГДП и тяхната превенция. Обсъжда се риска от отключване на бъбречно заболяване;
- Внимателно се обсъждат след консулт с детски нефролог индикациите и необходимостта от имунизации;
- В семейства с доказани ВАОС, насочено се търси аномалия, диагностицира се със съответни образни изследвания и децата се наблюдават;
- В семейства с доказана бъбречна поликистоза, децата се наблюдават и се определя риска за развитие на бъбречна поликистоза в поколението;
- В семейства с бъбречно-каменна болест, детето се изследва за доказване и отхвърляне на хиперкалциурия, определя се метаболитния риск, като се дават съвети на родителите в случаите с по-голяма вероятност за развитие на заболяването за съответен режим и диета;
- При семейства с ХБЗ се изследват другите членове на фамилията, също се определя риска за отключване на заболяване и се осъществява превенция.
Книгопис.
Анадолийска А., М. Гайдарова, Детска нефрология 1 и 2, 2008.
Анадолийска А., Протеинурия, Практическа Педиатрия, 2008, 8, 2-5.
Анадолийска А., Първична нощна енуреза, Практическа педиатрия, 2006,6, 22-23.
Ангелова С., Бъбречно- каменна болест. Диагностика, съвременно лечение, профилактика, диети. София, 2006.
Беловеждов, Н. Инфекции на пикочните пътища и бъбреците, София, Тип Топ Прес,2003.
Близнакова Д., Ръководство по ултразвукова диагностика на отделителната система в детската възраст, Варна, 1995.
Близнакова Д., Протеинурии в детската възраст, 2002, 2, 23-27.
Близнакова Д., В. Маджова, Практически подход при уроинфекции в детската възраст. Ролята на общопрактикуващия лекар. Обща медицина, 2013, 4, 49-51.
Близнакова Д., В. Маджова, Вродените аномалии на предизвикателство пред общопрактикуващия лекар. Обща медицина, 2013, 4, 45- 48.
Близнакова Д., Практически подход при деца с вродени аномалии на отделителната система, Практическа Педиатрия, 2013, 11, 3-5.
Близнакова Д., Място и възможности на ултразвуковото изследване при заболявания на отделителната система в детска възраст, Педиатрия, 2013, .
Близнакова Д. За детската нефрология – практично, Варна, 2015.
Близнакова Д. Диалог между родител и лекар с грижата за здрави бъбреци, Варна, 2016.
Бойкинов Б., Ив. Василев, Ив. Дюкмеджиев, Нефротичен синдром в детската възраст, София, медицина и физкултура, 1984.
Бойкинов Б. Д. Ангьозова, Хематурии в детската възраст, София, Медицина и физкултура, 1986.
Бойкинов Б. Уроинфекции в детската възраст, Практическа педиатрия, 2002, 4, 2- 5.
Буева А., А. Анадолийска, Св. Маринова, С. Томова, Постатално верифициране на пренатално доказаните аномалии на отделителната система, педиатрия, 1998, 1, 36-38.
Буева А., А. Анадолийска, Н. Минков, Св. Маринова, Проследяване и лечение на кърмачета с бъбречни аномалии, установени пренатално с ултразвук, педиатрия, 1995, 4, 22- 24.
Григоров Н., Абдоминална доплер ехография, Изд. ЗИП, 2010.
Делийска Б., С. Кривошиев, Хронични бъбречни заболявания, София, Парадигма, 2009.
Делийска Б., Честота на хроничното бъбречно заболяване, Нефрология, диализа и трансплантация, 2009, 15, 1, 5-9.
Димитраков Д., Поликистозна бъбречна болест, Пловдив, 1998.
Йотова В., Д. Близнакова, Бъбречни отклонения при родените малки за гестационната си възраст деца, Практическа Педиатрия, 2013, 7-8.
Камерон С., Раждането на Европейската нефрология, Актуална нефрология, 2006, 6, 3-4, 13-14.
Лилова М., Бъбречни хипертонии в детска възраст, Практическа Педиатрия, 2006, 5, 12-14.
Лилова М., Пиелонефрит в детска възраст, Medinfo, 2010, 7, 35-38.
Мазнейкова В., В. Димитрова, Г. Коларов, Антенатална ултразвукова диагноза на аномалиите на отделителната система, Диагностичен и терапевтичен ултразвук, 1993,1, 40-44.
Минков М. Детска урология, София, изд. Лик, 2004.
Мумджиев Н., Диференциална диагноза на детските болести, София, изд. Арко, 2004.
Наумов Н., Б. Балев, Образна диагностика на пикочоотделителната система/ ПОС/ при децата, Практическа педиатрия, 2007, 7, 7-15.
Чакърски В., Атлас по ултразвукова диагностика, 2004, София, Медицина и физкултура.
Янева П., Рецидивиращи коремни болки, Практическа Педиатрия, 2010, 11, 17-19.
Bourel M., R. Ardailon, Prevention and screening of chronic renal failure, Bul. De Lacademie Nat. De Medicine, 2004, 188, 8, 1455-1468.
Brett W., Diagnosis and treatment of urinary tract infection in children, Am. Family Physician, 2011, 15, 4, 409-415.
Orth S.R., Ritz E., The nephrotic syndrome, N.Eng. J. Med. 1998, 338, 1202- 1211.
Rees L., Nicholas J., Brogan P., Paediatric nephrology, Oxford university press, 2007.
Steinhardt M., J. Kuhn, B. Eisenberg et., al., Ultrasound screening of healthy infants for urinary tract anomalies., Pediatrics 1988, 82, 609-612.
Toka H.R. Toka O., Hariri A. et al. Congenital anomalies of kidney and urinary tract, Semin Nephrol, 2010, 30, 374-386.
Valentini R. Et., al., Nephrolithiasis in children, J. Artcle Rev., 2011, 18, 5, 370-375.
Walle J., S. Rittig, S. Bauer, P. Eggert e., al., Practical consensus guidelines for the management of enuresis, Eur. J. Pediatr., 2012, 17, 6, 971-983.
Williams G. et al., Prevention of recurrent urinary tract infection in children, Curr. Opin. Inf. Dis. 2009, 221, 72-76.
Zelikovic I., I. Eisenstein, Practical algorithms in Pediatric Nephrology, Karger Publishers, 2008.