Брой 7/2007
П. Янева
Клиника по детска гастроентерология, МА София
Гастроезофагиадният рефдукс (ГЕР) е физиологично явление и представлява неволево придвижване на стомашно съдържимо ретроградно към хранопровода. Този физиологичен феномен е най-често е след хранене, при оригване и обхваща 15% от времено на денонощието. Патологичните състояния възникват при продължително задържане на рефлуктираните материи и нарушаване защитните механизми на хранопровода. Тогава се появяват клинични симптоми и за означаване напредването на проявите се използва термина гастроезофагиална рефлуксна болест (ГЕРБ). в широк смисъл ГЕРБ е състояние, при което вследствие на рефлукс на стомашен сок в хранопровода се установяват болестни прояви при липса или наличие на увреждане на лигавицата на хранопровода, констатирано ендоскопски и хистологично.
ГЕРБ е най-честото езофагиално нарушение при кърмачетата и децата, засягащо качеството на живот, свързано приблизително със 75 % от патологията на хранопровода. Истинската честота на ГЕРБ е трудно определима, поради разнообразния спектър на проявяване на заболяването. Клиничните изяви варират от липса и незначителни клинични симптоми невинни оригвания и регургитации до животозаплашващо апное и много тежки форми на езофагит с развитие на язви, кръвоизливи, разрушаване на структура на хранопровода, метаплазия на епитела. В някои случаи не е лесно разграничаването на физиологичния рефлукс от патологичното състояние, тъй като няма диагностичен златен стандарт за поставяне на диагнозата ГЕРБ. Смята се, че 40% от новородените имат прояви на ГЕРБ и около 8 % от кърмачетата са със симптоми на ГЕРБ. Най-вероятната причина за това е незрелостта на нервните и мускулните сплруктури, отговорни за координацията между перисталтиката на хранопровода, долния езофагиален сфинктер и стомаха. Трябва да се има предвид честият интолеранс към храната в тази възраст, хранителната алергия и по специално алергията към белтъците на кравето мляко. При недоносените и новородените деца различни терапевтични манипулации, като интубирането, поставянето на назогастрална сонда улесняват ГЕРБ. Със съзряването на различните системи, включително на храносмилателната и нервната и преодоляването на хранителния интолеранс намалява броя на децата с ГЕРБ: от 1 % до 1/100 000 при големите деца. Клиниката при кърмачетата и малките деца е много no-различна от тази при децата в училищна възраст. ГЕРБ при кърмачета и малките деца включва разнообразни симптоми, както от страна на стомашно-чревния тракт, така и от страна на дихателната система, а понякога се изявява с неврологични манифестации. Главните клинични симптоми на ГЕРБ при кърмачета и малки деца са:
♦ обилни повръщания,
♦ плач и отказ от храна след първите глътки кърма (хапки храна),
♦ слабо наддаване на тегло, невиреене,
♦ често хълцане и регургитации,
♦ колики с побледняване и повръщане.
Симптомите от страна на дихателната система включват:
♦ кашличен пристъп по време на сън,
♦ ларингоспазъм, хриптене,
♦ бронхиална обструкция с тахипнея,
♦ обструктивна апнея с цианозиране и брадикардия.
Централната апнея и синдромът на внезапна смърт са най-демонстративните неврологичните прояви на ГЕРБ при недоносени и кърмачета. Сгъване на крачетата към корема, внезапни движения на главата, шията, горната част на тялото, както и изпъването им до опистотонус, наподобяващи гърчове, у новороденото могат да са прояви на ГЕРБ. Тези симптоми извън
хранопровода създават трудности в диагностицирането на заболяването, но повлияването им от антирефлуксната терапия доказва ГЕРБ.
Големите деца имат същите типични клинични симптоми на ГЕРБ като възрастните:
♦ пареща ретростернална болка (heartburn),
♦ регурзитации,
♦ оригване,
♦ гадене и повръщане,
♦ болка в епигастриума или дискомфорт,
♦ дисфагия,
но също и прояви от страна на фаринкса, ларинкса, белия дроб и устната кухина,
♦ хронична кашлица,
♦ възпалено гърло, промяна в гласа,
♦ нарушение на зъвния емайл, гингивити.
Разнообразната клинична симптоматика на ГЕРБ изисква широка диференциална диагноза. При новородените и малките кърмачета е необходимо да се изключат бродени аномалии на гастроинтестиналния тракт като пилорна стеноза, стриктури и стенози на стомаха и червата, чревна дубликатура, малротация/волвулус, ануларен панкреас, синдром на горна мезентериална артерия и също така инфекции, алергия, метаболитни заболявания, уремия, адренална инсуфициенция, повишено вътречерепно налягане. При големите деца, освен изброените причини, трябва да се изключват язвената болест, ахалазията, хепатобилиарни заболавания, панкреатити, мигрена, отравяне, бременност, синдром на Мюнхаузен. При респираторни прояви се обсъждат бронхопулмонални и сърдечни заболявания, ларинготрахеомалация, аденоидална и тонзиларна хипертрофия/инфекция, кистична фиброза, бронхиална астма, респираторна алергия и аспирация на чуждо тяло. Известна е ролята на ГЕРБ при бронхиална астма, както и проявите на ГЕРБ при заболявяния със силна кашлица. Спорна е първичността на ГЕРБ при тези състояния.
Проучванията върху етиологията и патогенезата на ГЕРБ продължават интензивно. Изучава се генетичната предиспозиция, каквато е намерена при някои форми на тежка детска ГЕРБ. Тьрсят се бродени морфологични дефекти на гастроезофагиалната рефлуксна бариера. Различии причини водят до нарушение на функцията на долния езофагиален сфинктер, продължителна транзиторната релаксация на долния езофагиален сфинктер и рефлуктиране на стомашно съдържимо към хранопровода. Едни от известните фактори, съдействащи за възникването на ГЕРБ са:
♦ нарушения в мотилитета на хранопровода,
♦ наличие на хиатална херния,
♦ хоризонтална позиция на тялото,
♦ повишен стомашен обем,
♦ забавено стомашно изпразване,
♦ намалено езофагиално почисване,
♦ нарушени защитни механизми на лигавицата на хранопровода,
♦ повишена секреция на солна киселина, пепсин, някои хормони и вещества, влияещи мотилитета.
Съцествуват и други фактори, които улесняват възникването на клинични симптоми и мукозни увреждания на хранорпровода. Такива са дueтaтa, затлъстяването, повишеното коремно налягане, гравитацията, наличието на Helicobachter pylori-инфекция, вредните навици.
Освен клиничната симптоматика и емпиричното лечение, за диагностицирането на ГЕРБ се използват:
♦ Ултразвукова диагностика
♦ Рентгенологично изследване на хранопровода с контрастна материя
♦ Сцинтиграфия с 99Тс
♦ Ендоскопия с биопсия
♦ 24-часово pH мониториране на хранопровода
♦ Манометрия на хранопровода
При убедителна клинична симптоматика не е необходимо потвърждаването на ГЕРБ с инвазивни изследвания. Тези изследвания се препоръчват при неповлияващи се от терапията деца, при рецидивиращи симптоми след спиране на лечението или съмнение за усложнения от хранопровода и извън него.
Първата терапевтична мярка за кърмачетата е да бъдат правилно отглеждани, естествено хранени, а въвеждането на съответната за възрастта храна да е в адекватно количество. Кърмещата майка трябва да спазва диета при хранителна алергия и количеството на приетата кърма да съответства на обема на стомаха. Друга терапевтична мярка е повдигането на горната част на тялото на бебето на 45 градуса при поставяне в леглото. Тези физикални мерки са достатъчни при много от кърмачетата за овладяване на клиничните симптоми. При част от клинично проявените случаи се налага включване на медикаментозно лечение прокинетици и антиацидни средства за определен период.
При новородените и малките кърмачета киселинноста на рефлуктираните материи е слаба и обикновено е достатъчно включването на прокинетик (Метоклопрамид; Домперидон; Цизаприд) за няколко седмици. При незадоволителен ефект от лечението и с повишаване на киселинността на стомашното съдържимо при по-големите кърмачета допълнително се включват за къси срокове неутрализиращи киселините медикаменти (Алмагел, Маалокс) или протектори на лигавицата (Сукралфат, Гавискон). При големите кърмачета и деца се включват Н2 блокери (Квамател, фаматидин, Ранитидин) и блокери на протонната помпа (PPIs/Омепразол, Езомепразол). При малко деца, предимно неврологично увредени, се налага оперативно лечение на ГЕРБ (фундопликация) след внимателна преценка.