Брой 5/2015
Д-р Г. Радкова
Отделение по детско-юношеска психиатрия, МБАЛ „ Света Марина” – Варна
Д-р П. Петров д. м.
Началник отделение по детско- юношеска психиатрия, МБАЛ „ Света Марина” – Варна
Въведение
Депресията е сред най-разпространените психични разстройства в света и се очертава като един от най-сериозните здравни проблеми, пред които сме изправени.
Доскоро всички изследователски усилия бяха концентрирани предимно върху депресивните разстройства и симптоми при възрастни хора. Едва през последните десетилетия беше осъзната нуждата от отделяне на повече внимание върху честотата и ефектите им при деца и юноши. Основните затруднения за ясното отдиференциране на депресивните симптоми при деца произтичат от широките граници за ‘нормално’ поведение и различните етапи в детска възраст – яслена, предучилищна, училищна възраст, пубертет. Преценката дали дадена промяна в поведението е временна ‘фаза’ или реален симптом на депресия, изисква изключително познание за нормалното развитие на детето, както и на атипичното проявление на депресивните разстройства в тази възраст.
Исторически преглед
През 30-те години на XX век схващанията са повлияни от психоаналитичната школа, според която децата са неспособни да преживеят депресивно разстройство, сходно на това при възрастните. Тогава се е приемало, че депресията възниква в резултат на интрапсихичен конфликт между Его и Супер- Его (Clinical child psychiatry, 2005). Така според психоаналитичната теория се оказва, че реална депресивна симптоматика може да се прояви само при индивиди, достигнали стадия на развито Супер-его. Тъй като Супер-егото се развива през късното детство и не е стабилно дълго време след това, онова, което се наблюдава при децата според психоаналитиците, не може да се класифицира като депресия (Mahler и сътр., 1968).
Това схващане е било широко прието, въпреки многобройните клинични описания на деца, които според съвременната терминология, биха били диагностицирани с депресивно разстройство.
Официално диагнозата в детска възраст е призната в Европа едва през 1970 година след конгреса на детските психиатри в Швеция.
Клинично описание
За да се постави диагноза депресивно разстройство в детска и юношеска възраст, според действащите в момента класификации на болестите, се използват едни и същи критерии като тези при възрастните. Това практически не е докрай коректно. Клиничната изявата на депресивните симптоми зависи до голяма степен от нивото на емоционална и интелектуална зрялост на детето, което от своя страна определя начина, по който то споделя най-съкровените си чувства, и начина, по който възрастните ги възприемат (Американска психиатрична асоциация, 2000). Въпреки че родители заемат много важна и полезна роля в поставяне на диагнозата, те не винаги успяват правилно да разчетат поведението на своите деца. Проучвания сравняват сведения от близки на деца с различни психиатрични проблеми и показват ясно, че родителите ефективно разпознават екстернализираните разстройства като опозиционно и хиперактивно, но често пропускат изявите на интернализираните – като депресия и тревожност ( Weller EB и сътр.,1984, 1990).
Международната класификация на болестите (МКБ-10) и използваната в Америка класификация – Диагностичен и статистически наръчник на психичните разстройства (DSM–5), прилагат сходни критерии за поставяне на диагноза депресия, като разделят настоящия епизод на лек, умерено тежък и тежък. Критериите включват наличие на определен брой от изброените симптоми в рамките на 2 седмици ( Американска психиатрична асоциация, 2000).
• Понижено настроение през по-голямата част от денонощието и почти всеки ден /дистимия/
• Загуба на интереси и на способност за изживяване на радост или удоволствие /анхедония/
• Уморяемост и спад на активността /хипобулия/
• Понижен апетит (МКБ- 10) или понижен/повишен апетит и разлика +/- 5% от теглото за месец (DSM- IV)
• Нарушен сън
• Идеи за вина и безполезност
• Нарушена концентрация и внимание
• Песимистични мисли за бъдещето
• Мисли или действия за себеувреждане или самоубийство
Тъй като критериите са по-подходящи за поставяне на диагноза депресия в зряла възраст, за децата е трудно да покрият минимума изисквания. Клиничната картина при тях често представлява ‘маскирана депресия’ като типичните за разстройството симптоми се проявяват като соматични оплаквания, увеличена тревожност, нетърпеливост (Schimelpfening и сътр., 2011). Невъзможността на децата да идентифицират и вербализират чувствата и страховете си налага по-внимателното разглеждане на всяка промяна, която настъпи в тяхното поведение.
Децата под 7-годишна възраст често са неспособни да описват и разпознават вътрешните си състояния (Shashi и сътр., 2007). Негативните емоции и мисли, трудно могат да бъдат изказани с думи. В тези случаи депресията често се проявява по различен начин ( WebMD Medical reference, 2004):
• Характерни за детската възраст са телесни прояви като умора, главоболие, стомашни болки, повръщане и други неясни физически оплаквания, които не отговарят на съответното лечение.
• Типичен симптом при деца е загуба на интерес към хоби/сфера, което доскоро е било източник на положителни емоции. Заедно с това може да настъпи оттегляне и изолиране от приятелската среда. Желание за продължително уединение в стаята.
• Много често промяната в апетита при тях се изразява в спиране наддаването на тегло на все още растящия организъм.
• Промените в съня се изразяват в късно заспиване, събуждане през нощта и често, в резултат на недоспиване, учителите съобщават за заспиване по време на час.
• Загубата на енергия се проявява във все по-малко желание за игра, отказ от ходене на училище или на посещавана дотогава извънкласна дейност.
• Повишена чувствителност към критики или отказ, изразяваща се в крясъци и избухване в сълзи.
• Поведенчески проблеми, свързани с гневни отреагирания или противопоставяне.
• Мисли за смърт или самоубийство (рядко извършване при деца под 12- годишна възраст)
Децата в юношеска възраст в по-голяма степен разпознават своите емоции и чувства и могат по-осъзнато да говорят за преживявания си. В този случаи е изключително важна информацията, която може да се получи от семейството, приятелите, училището. (WebMD Medical reference, 2004). Стремежът за отделяне от родителите и изграждане на автономност, взаимоотношенията с връстниците, както и разминаването между очаквания и реалност, могат да доведат до чувство на безнадеждност, отчаяние или неразбраност. Необходима е навременна намеса, тъй като за пубертетната възраст са характерни по-импулсивни, необмислени прояви, прекомерно чувство за безнадежност, суицидни идеации и намерения с по-голяма вероятност от извършванe (Simon и сътр., 2006).
• Типичните за възрастните депресивни симптоми като плачливост, тъга, самота при юношите често се проявяват във вид на гневни отреагирания, раздразнителност, агресия.
• Характерно е чувството на безполезност и преживяване за неоправдана вина. Юношата може да вербализира това с изречения като „Аз съм глупав“, „Аз съм кретен“ и т.н.
• Намалена концентрация, което обективно води до проблеми със запомнянето, а оттам и трудности с учебния материал, ниски оценки и по-чести бягства от час.
• Тъгата може да се прояви в промяна стила на юношата – носене на черни дрехи, писане на поеми с трагични сюжети, непрекъснато слушане на песни с нихилистично съдържание.
• Нарушения в съня, изразяващи се в гледания на телевизия/стоене на компютър по цяла нощ.
• Загубата на апетит или честото преяждане може да прерасне дори в хранително разстройство.
• Злоупотреба с алкохол, наркотици и промискоитетно поведение.
• Прекалено ангажиране с теми, свързани със смърт и самоубийство.
При наличие на описаните депресивни симптоми е важно да бъдат изключени някои соматични заболявания и употреба на медикаменти. Основните изследвания включват кръвна картина, кръвна захар, щитовидни хормони, електроенцефалограма и поливалентен уринен тест за психоактивни вещества (ПАВ). Те отхвърлят възможността за наличие на анемия, диабет, хипо/хипертиреоидизъм, епилепсия и злоупотреба с ПАВ като най-разпространените състояния, даващи депресивна симптоматика. Системната употреба на бензодиазепини, кортикостероиди, антиконвулсанти и др. медикаменти също може да предизвикат депресивни симптоми.
Епидемиология
Честотата на депресивните разстройства сред деца и юноши е различна, поради различните изследвани популации, голямото разнообразие на инструменти за диагностика и не докрай ясните критерии за поставяне на диагнозата. Отделно от това, различните психиатрични школи имат различни виждания за съществуването на нозологичната единица в тази възрастова група изобщо.
Епидемиологично проучване сочи, че честотата в предучилищна възраст е 1%, 2% в ранна училищна възраст и 5% сред юношитe (Kashani JH и сътр., 1988). Според друго изследване (Hamrin V и сътр., 2010) честотата сред възрастовата група 14-18 години нараства неколкократно и достига 14%, съпоставена с 3% за ранна детска възраст. Carlson (1980) установява, че 28% от пациентите в Детските психиатрични клиники са имали симптоми на депресия. Според Robbins и сътр. (1982) 27% от хоспитализираните във всички отделения юноши са с диагноза депресивно разстройство. По данни на Petti и сътр. (1978) 59% от юношите в психиатрия са диагностицирани с депресивно разстройство. В България няма епидемиологично проучване за болестност от Депресивно разстройство в детска и юношеска възраст. По наши собствени данни не повече от 10% от хоспитализираните деца и юноши в последните 5 години са с такава диагноза.
Hankin и сътр. (1998) проследяват, че депресията е по-честа при момчета, отколкото при момичета във възрастта до 10 години, в съотношение 5:1. В периода на юношеството те отбелязват промяна в съотношението на половете, която се запазва и при възрастните пациенти – 1:2 мъже-жени.
В продължение на години клиницистите докладват данни за повишаване броя на засегнатите деца и юноши, представящи се с депресия в практиката. Няколко проучвания демонстрират повишена честота на тези разстройства сред подрастващите, родени след Втората световна война. Честотата при момичетата надминава тази при момчетата при всяко от тези проучвания (Klerman и сътр., 1989).
Все повече доказателства сочат реално увеличаване честотата на депресията в световен мащаб, като състоянието става все по-вирулентно и разпространено с всяко следващо поколение. Началото на разстройството се проявява във все по-малка възраст (Cross – National Collaborative Group, 1992).
Клиничен ход
Клиничният ход на депресивното разстройство, особено при деца, зависи от възрастта на индивида. Появата в ранна възраст е предвестник на по-вирулентно протичане и по-лоша прогноза (Weissman и сътр., 2000).
Kovacs и сътр. (1996) в свое проучване сочат, че средната продължителност на депресивния епизод сред младежите е 7-9 месеца, като при 90% от тях настъпва 1-2-годишна ремисия. Тя отбелязва, че при 50% от диагностицираните с депресивен епизод деца и младежи при проследяване в рамките на 1-2 години се среща нов епизод, а 70% имат рецидив в рамките на пет или повече години. Това подчертава необходимостта от продължително лечение. Депресията при юношите се свързва с увеличен риск от злоупотреба с наркотици, а това, особено при момчета, покачва и суицидния риск (Shaffer и съавт., 2000). Според Американския националния институт за психично здраве през 2001 година самоубийството е било третата водеща причина за смъртност във възрастта между 15 и 24 години. Повече от 7% от юношите, развили тежък депресивен епизод, са склонни да извършат самоубийство (Gibbons и съавт., 2006).
При около 30% от децата с депресивно разстройство се очаква преди 20- годишна възраст развитие на Биполярна афективна болест (Geller и съавт., 1994).
Eтиология и патогенеза
Въпреки големия прогрес, който беше постигнат последните години в диагностицирането и лечението на депресивните разстройства, причините за ранното начало в детска възраст остават неизяснени. Установени са различни биомедицински и психосоциални рискови фактори, като нито един самостоятелно не обяснява възникването на разстройство. Както при възрастните, депресията при деца може да бъде причинена от комбинация от фактори, свързани с физическото здраве, различни събития в живота, история на семейството, генетична уязвимост, околна среда и биохимични нарушения.
Множество проучвания показват, че депресията се среща по-често в определени семейства (Fergus и сътр., 2000). Други твърдят, че при ½ от засегнатите деца не се установява фамилна обремененост, т.е. причини, различни от наследствеността, също имат важна роля. Една от теориите, която привлича особено голямо внимание, е за нарушените вътресемейни взаимоотношения: недостатъчно обгрижване от страна на родителите, конфликтна семейна среда, нисък социален статус, сексуално и физическо насилие, развод. Психиатрична диагноза при родителите представлява също рисков фактор, като по-скоро степента на увреждане, отколкото вида разстройство, е определящ за ефекта върху детето. Не е ясно доколко връзката между депресията на родителя и на детето произтича от генетични фактори или дали родителите създават среда, която увеличава вероятността за развитие на психична болест (Clinical child psychiatry, 2005).
За безспорната роля на наследствените фактори свидетелстват проведените изследвания при близнаци. Според Akiskal и Weller (2001) степента на конкордантност сред монозиготни близнаци е 76%, а при дизиготни – 19%. При деца и юноши с един родител с депресия рискът е 25%, а с двама – нараства на 75%. Разпространено е схващането, че депресивното разстройство възниква в резултат на биологични промени. Това дава надежда, че разработвайки лабораторни тестове, ще може да се потвърди или отхвърли наличие на разстройство. Такива тестове са: дексаметазоновия супрeсивен тест (чувствителен при 70% от децата преди пубертета и 47% от юношите), нива на растежен хормон. Предвид ограничената им чувствителност, на базата на техните резултати не би могло да се направи диагностично уточнениe (Clinical child psychiatry, 2005).
Поставяне на диагноза
Създадени са разнообразни скали както за скрининг, така и за оценка на депресивните нарушения при деца и подрастващи. Те включват различен брой въпроси, като въз основа на дадените отговори се установяват пациентите в риск, както и тежестта на симптоматиката.
Най-често използваните за скрининг скали са К-SADS-PL (B Lauth, 2010), MINI-KID (D. Sheehan, 2010) и Pediatric Symptom Checklist (MS Jellinek, 1988) – 35 въпроса относно училище, емоционална сфера, психосоматични оплаквания. За оценка на депресивните симптоми се прилагат CDRS-R (EO Poznanski, 1984) и MADRS (Montgomery ans Asberg, 1979). Използването на скрининговите инструменти от общопрактикуващия лекар в амбулаторни условия дава възможност за идентифициране на рискови за депресия и самоубийство юноши и своевременното им насочване към детски психиатър. Прилагането на специфичните за депресия инструменти изисква специфични познания в областта на детската психиатрия и подготовка за работа с тях.
Лечение:
Терапевтичните методи при деца и юноши включват на първо място психотерапия, при липса на ефект от нея – медикаментозно лечение. Най-често се прилага комплексен подход, обединяващ психотерапевтични занимания ( индивидуални и групови), медикаментозно лечение и различни обучения.
Лечението се провежда в стационарни или амбулаторни условия, като индикация за хоспитализация са суицидни мисли и намерения, тежестта на разстройството, нарушено функциониране и липса на подкрепа от близките.
Психотерапията е средство на първи избор при лека до умерена по тежест депресия и в случаите, когато рисковите или провокиращите фактори са известни – проблеми в семейството, раздяла, загуба на близък човек, а също и при успешно предходно повлияване. Място в нея намират различни видове психотерапия: игрова, подкрепяща, психодинамична, интерперсонална, групова, фамилна, когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) и др. Прилагането на КПТ цели изграждане на умения за справяне с депресивните мисли и настроения, а също и да обучи пациента на контрол над заболяването (Treatment for Adolescents with Depression Study Team, 2004).
Част от комплексния подход за лечение на депресивните разстройства са медикаментите от групата на Антидепресантите. След навлизането си в практиката, селективните инхибитори на серотониновия транспорт (СИСТ) са широко предпочитани пред трицикличните антидепресанти от повечето клиницисти, поради своята ефикасност, по-малко странични ефекти, по-малка смъртност при предозиране, по-редки промени в ЕКГ и серум (Clinical child psychiatry, 2005). Направените двойно слепи проучвания не са много, като резултатите не са еднозначни.
Стандартният алгоритъм за провеждане на медикаментозно лечение е:
1. СИСТ – първи избор
2. СИСТ – втори избор
3. Антидепресант от друга група
4. Комбинирана фармакотерапия – антидепресант + литиев препарат или Ламотрижин
При тежки депресивни състояния, резистентни на лечение и особено при наличие на висок суициден риск, може да бъде приложена и електро-конвулсивна терапия.
Своевременната намеса и прилагане на подходящо лечение е изключително важно за преодоляване на разстройството от детето. Докато лечението е отговорност на детския психиатър, то ранната намеса до голяма степен зависи от личния лекар. Неговата позиция му позволява да следи отблизо развитието на детето, промените в поведението и да сигнализира, когато са налице първите симптоми на депресия. Екипната работа между общопрактикуващия лекар, детския психиатър и родителите на детето или юношата е предпоставка за успешен изход от заболяването.
Клиничен случай на юноша с депресивно разстройство
Анамнестични данни
Момче на 15-годишна възраст, постъпва за пръв път в психиатрична клиника, придружавано от своите родители. Понастоящем е ученик в IX клас в езикова гимназия.
Роден е от нормално протекли бременност и раждане. С правилно ранно детско развитие. Проговорил и проходил на около 1-годишна възраст. С успешна ранна социализация в масова детска градина. Навреме тръгнал в I клас на училище. До V клас бил с много добър успех, занимавал се активно и с извънкласна дейност. В началото на VI клас намалил успеха си, започнал епизодично да употребява марихуана с приятели. След развода на родителите си живеел заедно с майка си, с която често не се разбирали. Наложило се около година и половина да живее при баба си и дядо си в друг град, където посещавал езикова гимназия с добър успех. По характер се оформял като по-затворен, чувствителен, интровертен.
От началото на тази учебна година по свое настояване живее заедно с баща си, което наложило отново смяна на училището. Понастоящем е ученик в IX клас в езикова гимназия, където среща големи трудности с учебния материал и приспособяването към новата среда. Полагал усилия да овладее учебния материал, но по негови думи му било много трудно да запомня.
През последните 2-3 седмици преди хоспитализацията бил много потиснат, нямал желание за нищо. Изглеждал отчаян, отказвал да ходи на училище, защото “нямало смисъл”, смятал, че всички го коментират и гледат странно, защото “изглеждал тъпо”, споделил с баща си желание да сложи край на живота си. Направен е опит за посещение на амбулаторен психиатър и срещи с психолог, но отказвал да съдейства за лечението. Това наложило приемът на момчето в стационарни условия.
Психичен статус
При постъпване в Детско психиатрично отделение напълно отрича необходимостта от хоспитализация. Психомоторно изглежда отпуснат, стои със сведен поглед, отговаря лаконично на зададените въпроси след удължен реактивен период. Словесният контакт не е достатъчно информативен. Демонстрира недооценъчно отношение спрямо изживяванията си. Липсват данни за актуални възприятно-представни нарушения. Мисловният процес е забавен по скорост, правилен по структура, в съдържанието се долавят депресивни идеи за безпереспективност и безнадеждност, както и параноидни себеотносни интерпретации. Емоционално-волево е дистимен, хипобуличен, с редки дисфорични отреагирвания. Със субективно усещане за нарушение на паметта и вниманието.
Лечебният план включва антидепресант от групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина – Сертралин до 50 мг/дн, както и психотерапевтично насочени разговори с клиничен психолог.
Ход на заболяването: През първите дни от болничното лечение бе отпуснат, пасивен, безинициативен, избирателно общителен. По време на разговорите с лекуващ лекар и психолог бе дискретен относно изживяванията си, неохотно споделя част от тях. Бе видимо дистанциран от персонала и останалите деца в отделението. По време на рехабилитационните занимания бе избирателно активен.
Постепенно на фона на провежданото лечение бе отчетена известна динамика в състоянието му – стана по-отзивчив и емоционален, позволи си да коментира проблемите в настроението си, отрече актуални суицидни мисли. След престоя в клиниката, бе посъветван да продължи провежданото медикаментозно лечение в домашни условия.
При контролен преглед на 30-я ден след изписването бе отчетено спазване на препоръките на лекуващия доктор. Момчето бе във видимо добро настроение, с желание посещава училище, включва се активно в домашните задължения.