Значение на акустичната ринометрия за обективна оценка на хипертрофична назофарингеална сливица

Брой 5/2005

Д-р Д. Тодорова,
Доц. Ст. Лолов, дмн,
Проф. Г. Едрев, дмн

УНГ н-на, НМТБ „Цар Борис III”, София

Увод
Въпросът за третата сливица постоянно се задава от родителите на деца между 1 и 12 годи­ни. Конкретната формулировка е различна, като варира от „Нали е за вадене?“ до „Нали не е за вадене?“. Отговорите на общопрактикуващи лекари, педиатри и специалисти също не са еднозначни при всеки конкретен случай. Проблемът не е кате­горично решен и в световен аспект въпреки наличието на редица сравнителни мащабни проучвания и правила за поведение. Причината за противоречивите мнения спрямо един очевидно чест и значим, т.е. популярен проблем се крие във:
♦ големите индивидуални различия в размера и формата на епифаринкса и съотношението на назофарингеалната сливица към тях,
♦ индивидуалните различия в динамиката на нормалното развитие на назофарингеалната сливица и в реакцията й спрямо инфекции и алергени,
♦ различния професионален опит на лекарите и стремежа към по-активно поведение или към кон­сервативно и продължително лечение,
♦ склонността на самите родители към радикализъм или по-въздържано отношение.
Цел на статията е да представи пред общопрактикуващите лекари възможностите на акустичната ринометрия като нов инструментален метод, който все по-широко навлиза в диагностичната практика у нас. Макар самостоятелно да не дава отговор на въпроса, този обективен подход значително улеснява непредубедениme УНГ специалисти в избора на правилно терапевтично поведение при данни за увеличена назофаринзеална сливица.

Значимост на хипертрофичната назофарингеална сливица
С нормалното развитие обемът на назофарингеалната сливица се увеличава до към 3-4 годишна възраст, като играе физиологичната роля да презентира пред имунната система на организ­ма постъпващите по въздушен път антигени. Когато назофарингеалната сливица увеличи преномерно и трайно размерите си (аденоидна веге­тация, AV), отрицателните въздействия за орга­низма започват да превалират:
♦ нарушената вентилаторна и дренажна функ­ция на евстахиевите тръби се проявява в чести гнойни и негнойни средни отити;
♦ наблюдава се затруднено носно дишане, което при крайни състояния води до алвеоларна хипобентилация и се съпровожда с вегетативни и пове­денчески промени;
♦ затрудненият дренаж на синоназалните секрети има за последствие периодична или постоянна инфекция на носа и околоносните кухини; настъпва венозна конгестия в лигавицата с набъбване и хиперсекреция; защитно увеличаване на дренажните лимфни възли;
♦ когато AV е причина за нефизиологичната перорална респирация, зачестяват инфекциите на горните дихателни пътища и евентуално настъпват промени в лицевия череп, т.нар. facies adenoidea;
♦ наличието на обемен процес в епифаринкса е предпоставка за rhinolalia clausa.

Оперативно отстраняване на AV
Единственото ефективно лечение при болшинството пациенти с AV е оперативното отстраняване на хипертрофичната тъкан. Необходимо е да се проведе навреме, преди настъпване на изложените по-горе усложнения, като оцен­ка за правилно поставените индикации е изчезването на клиничните симптоми. Обемът на оперативно отстранената AV е задължителен, но недостатъчен показател:
♦ задължителен ако не е отстранена достатъчно обтурираща тъкан или интервенцията не е прове­дена достатъчно пълно, или не е имало инди­кации за оперативна интервенция;
♦ недостатъчен поради факта, че при
голям епифаринкс относително голяма AV няма значимо да редуцира проходимостта на горните дихателни пътища. Подобии пациенти нямат и характерната клинична симптоматика.

Оценка на относителната големина на AV
Пациентите се насочват за консултация с оглед евентуално оперативно лечение при наличие на съответната симптоматика. Няма и не е необ­ходимо създаването на обентивен метод, той то самостоятелно да определя необходимостта от оперативно лечение. При наличие на клинична сим­птоматика обаче е необходима обективна преценка на относителната големина на AV поради фак­та, че:
♦ мнозинството причини за затруднено носно дишане в детска възраст водят до сходни оплаквания и не винаги наличието на клинични симпто­ми автоматично означава увеличена трета сли­вица;
♦ AV води вторично до носна обструкция, т.е. трудно е да се прецени кога се касае само за изолирана носна обструкция и кога за последици на AV;
♦ клиничната симптоматика, дори и характерна, не винаги е категорична. Срещат се редица гранични случаи на увеличена трета сливица, кога­то медикаментозно обструкцията се преодолява до степен да се избегне оперативно лечение. в тази категория спадат предимно деца със сезонен алергичен ринит, на възраст 4-6 години.
Въпреки че твърде често пристъпваме към опе­ративно лечение на AV само на базата на анамнестични данни и индиректни клинични белези, у всички клиницисти съществува желанието за обективизиране на състоянието.

Същност на акцстичната ринометрия
Акустичната ринометрия (AR) е въведена като диазностичен метод от Hilberg и сътр.1 Този метод почива на принципа на ехолота анализират се отразените от носните кухини звукови вълни. Предимствата на метода са:
♦ безвредност,
♦ безболезненост,
♦ ниска себестойност,
♦ бързина,
♦ висока възпроизводимост,
♦ висока разделителна способност,
♦ обективност,
♦ минимално съдействие от страна на пациен­та.

В резултат на съпоставка между излъчената и отразената звукова енергия се изчертава харак­терна крива, т.нар. ринограма графично представяне на площта на срезната повърхност на различно разстояние от трансдюсера. Въз основа на тази първична информация се изчисляват производни показатели минимални напречни повърхности и различни обеми.
Акустичната ринометрия има и някои ограниче­ния:
♦ в дълбочина точността на измерването намалява;
♦ зад стеснения под определена критична стойност не преминава достатъчно акустична енер­гия за адекватно измерване;
♦ при раздвояване на носната кухина в областта на разклонения (околоносни кухини; другата носна половина при септални перфорации, другата нос­на половина в областта на хоаните) се получава сумарен образ.

Касае се за технологични ограничения на мето­да, някои от които вероятно могат да се преодо­леят чрез промени в характеристиките на сондата и в изчислителните подходи.

Клинично приложение на AR
Въпреки че като метод AR е описана относително скоро, нейните предимства водят до бързото й внедряване в ринологичната практика с няколко основни области на приложение:
♦ промени в зоната на носната клапа;
♦ анализ на алергични състояния и ефекта на медикаментозното въздействие при тях;
♦ диагноза на състояния, свързани със значителни промени в носната преграда и лигавица.
Конкретно в областта на детската ринология методът е с доказани възможности при:
♦ вродени аномалии в областта на хоаните;
♦ проследяване на алергични състояния.

Информативност на AR
Както вече отбелязахме, AR се характеризира с висока възпроизводимост и разделителна спо­собност, естествено, при правилно провеждане на измерването. Това, съчетано с характерната за всички компютризирани методи възможност за организиране на резултатите в база данни, позволява лесно и точно проследяване на отделен паци­ент в динамика. в тоба отношение клиничното приложение на AR не подлежи на съмнение и гореизброените случаи са именно състояния, които се нуждаят от проследяване в динамика.

AR оценява големината, но не и формата на напречната повърхност на горните дихателни пътища. Поради това AR не може да се конкурира с тримерните образни изследвания като ендоскопия, CAT, MRI и Ro-томография.

Данните от самите образни изследвания не винаги корелират добре с клиничната картина, поради което AR може да се съпоставя и допълва с образните изследвания, без да се възприема като повече или по-малко информативна, за окончателната диагноза. При случаи с манифестни структурни отклонения като стенози и атрезии AR има доказано приложение2. При по-дискретни проме­ни, когато не се касае за динамично проследяване, а за еднократно измерване, за момента образните изследвания са по-информативни, като винаги се има предвид вредността им за детския организъм.

AR и епифарингеалната област

Първичните данни, получавани в резултат на AR, са относно напречното сечение на горните дихателни пътища. При AV първичните клинични симптоми произлизат не от абсолютната големина на хипертрофиралата тъкан, а от стесняване на напречното сечение в областта на епифаринкса. Може да се предположи, че данните от AR ще корелират с обективното състояние при AV и това ще се превърне в основна област на прило­жение на метода.

AR е обективен метод и няма добра корелация със субективното усещане на пациентите за носното дишане, оценено описателно или по полуколичествени критерии/скали3. Това не е слабост на AR, а особеност и на другите обективни ринологични методи. Логичен е въпросът за необходимостта от провеждане на обективно изследване при субективна окончателна оценка на резултата от страна на пациента. Въпросът допълнително се усложнява от факта, че при деца субективната оценка е от страна на родителите, т.е. индиректно.

Когато се касае за случаи на AV, ние пробеждаме „обективно11 отстраняване на препятстващата въздушния поток хипертрофирала тъкан. Пред с постоперативната съпоставка на резултата от AR нагледно показва на родителите резултата от нашата работа тоба е демонстрирано, че е във възможностите на метода4 5.

Съгласно проведените изследвания има досто­верна разлика между преди постоперативна­та находка при AR както в областта, съответстваща на епифаринкса5-6, така и в предните носни отдели7. Сигнификантна корелация има и меж­ду данните от AR и ендоскопската оценка4, субективната оценка на оператора и на родителите8.

Съгласно данните на Mostafa9 AR 6 93,5 % от слу­чайте има реална диагностична стойност като показател за пристъпване към оперативно лече­ние на AV. Според Marques и сътр.10 и Riechelmann и сътр.11 няма сигнификантна разлика между предоперативната находка и съответните стойности при клинично здрави контроли, т.е. без въбеждане на допълнителни критерии AR не е показателна за състоянието на третата сливица. веднага трябба да отбележим, че сигнификантна разли­ка е търсена единстбено по отношение на геометричната ширина и обем в определени области на носната кухина. Подобно наблюдение има и при другите приложения на AR липсва норматив с референтни стойности, ноито да отграничават надеждно норма от патология.

Заключение
Когато е налице значителна хипертрофия на назофарингеалната сливица, водеща до пълна или почти пълна обструкция в зоната на епифа­ринкса, за опитните клиницисти няма съмнение относно необходимостта от оперативно лечение. в такива случаи обектибизирането на находката не е от клинично значение.

Акустичната ринометрия е обективен метод, който дава данни за моментното напречно сече­ние в областта на епифаринкса. Този показател, проследен в динамика и оценен в комплекс с клиничната картина, дава конкретни насоки за пове­дение. Изследването не поставя окончателната диагноза, но несъмнено е необходимо да се провежда при всички гранични състояния, когато непредубедената преценка дали третата сливица е за махане или не е затруднена.

Оперативното лечение на увеличената трета сливица в голяма част от случайте има алтернатива. Тази интервенция не е спешно мероприя­тие и добрата клинична практика изисква проследяване на пациентите с чувствителен и неинвазивен метод. Бързото решаване на въпроса с аде­нотомия под местна анестезия е анахронизъм. Липсата на обективно преди постоперативно документиране поражда съмнение както в необхо­димостта от оперативно лечение, така и относ­но реалното провеждане на такова.