Брой 5/2005
Д-р Д. Тодорова,
Доц. Ст. Лолов, дмн,
Проф. Г. Едрев, дмн
УНГ н-на, НМТБ „Цар Борис III”, София
Увод
Въпросът за третата сливица постоянно се задава от родителите на деца между 1 и 12 години. Конкретната формулировка е различна, като варира от „Нали е за вадене?“ до „Нали не е за вадене?“. Отговорите на общопрактикуващи лекари, педиатри и специалисти също не са еднозначни при всеки конкретен случай. Проблемът не е категорично решен и в световен аспект въпреки наличието на редица сравнителни мащабни проучвания и правила за поведение. Причината за противоречивите мнения спрямо един очевидно чест и значим, т.е. популярен проблем се крие във:
♦ големите индивидуални различия в размера и формата на епифаринкса и съотношението на назофарингеалната сливица към тях,
♦ индивидуалните различия в динамиката на нормалното развитие на назофарингеалната сливица и в реакцията й спрямо инфекции и алергени,
♦ различния професионален опит на лекарите и стремежа към по-активно поведение или към консервативно и продължително лечение,
♦ склонността на самите родители към радикализъм или по-въздържано отношение.
Цел на статията е да представи пред общопрактикуващите лекари възможностите на акустичната ринометрия като нов инструментален метод, който все по-широко навлиза в диагностичната практика у нас. Макар самостоятелно да не дава отговор на въпроса, този обективен подход значително улеснява непредубедениme УНГ специалисти в избора на правилно терапевтично поведение при данни за увеличена назофаринзеална сливица.
Значимост на хипертрофичната назофарингеална сливица
С нормалното развитие обемът на назофарингеалната сливица се увеличава до към 3-4 годишна възраст, като играе физиологичната роля да презентира пред имунната система на организма постъпващите по въздушен път антигени. Когато назофарингеалната сливица увеличи преномерно и трайно размерите си (аденоидна вегетация, AV), отрицателните въздействия за организма започват да превалират:
♦ нарушената вентилаторна и дренажна функция на евстахиевите тръби се проявява в чести гнойни и негнойни средни отити;
♦ наблюдава се затруднено носно дишане, което при крайни състояния води до алвеоларна хипобентилация и се съпровожда с вегетативни и поведенчески промени;
♦ затрудненият дренаж на синоназалните секрети има за последствие периодична или постоянна инфекция на носа и околоносните кухини; настъпва венозна конгестия в лигавицата с набъбване и хиперсекреция; защитно увеличаване на дренажните лимфни възли;
♦ когато AV е причина за нефизиологичната перорална респирация, зачестяват инфекциите на горните дихателни пътища и евентуално настъпват промени в лицевия череп, т.нар. facies adenoidea;
♦ наличието на обемен процес в епифаринкса е предпоставка за rhinolalia clausa.
Оперативно отстраняване на AV
Единственото ефективно лечение при болшинството пациенти с AV е оперативното отстраняване на хипертрофичната тъкан. Необходимо е да се проведе навреме, преди настъпване на изложените по-горе усложнения, като оценка за правилно поставените индикации е изчезването на клиничните симптоми. Обемът на оперативно отстранената AV е задължителен, но недостатъчен показател:
♦ задължителен ако не е отстранена достатъчно обтурираща тъкан или интервенцията не е проведена достатъчно пълно, или не е имало индикации за оперативна интервенция;
♦ недостатъчен поради факта, че при
голям епифаринкс относително голяма AV няма значимо да редуцира проходимостта на горните дихателни пътища. Подобии пациенти нямат и характерната клинична симптоматика.
Оценка на относителната големина на AV
Пациентите се насочват за консултация с оглед евентуално оперативно лечение при наличие на съответната симптоматика. Няма и не е необходимо създаването на обентивен метод, той то самостоятелно да определя необходимостта от оперативно лечение. При наличие на клинична симптоматика обаче е необходима обективна преценка на относителната големина на AV поради факта, че:
♦ мнозинството причини за затруднено носно дишане в детска възраст водят до сходни оплаквания и не винаги наличието на клинични симптоми автоматично означава увеличена трета сливица;
♦ AV води вторично до носна обструкция, т.е. трудно е да се прецени кога се касае само за изолирана носна обструкция и кога за последици на AV;
♦ клиничната симптоматика, дори и характерна, не винаги е категорична. Срещат се редица гранични случаи на увеличена трета сливица, когато медикаментозно обструкцията се преодолява до степен да се избегне оперативно лечение. в тази категория спадат предимно деца със сезонен алергичен ринит, на възраст 4-6 години.
Въпреки че твърде често пристъпваме към оперативно лечение на AV само на базата на анамнестични данни и индиректни клинични белези, у всички клиницисти съществува желанието за обективизиране на състоянието.
Същност на акцстичната ринометрия
Акустичната ринометрия (AR) е въведена като диазностичен метод от Hilberg и сътр.1 Този метод почива на принципа на ехолота анализират се отразените от носните кухини звукови вълни. Предимствата на метода са:
♦ безвредност,
♦ безболезненост,
♦ ниска себестойност,
♦ бързина,
♦ висока възпроизводимост,
♦ висока разделителна способност,
♦ обективност,
♦ минимално съдействие от страна на пациента.
В резултат на съпоставка между излъчената и отразената звукова енергия се изчертава характерна крива, т.нар. ринограма графично представяне на площта на срезната повърхност на различно разстояние от трансдюсера. Въз основа на тази първична информация се изчисляват производни показатели минимални напречни повърхности и различни обеми.
Акустичната ринометрия има и някои ограничения:
♦ в дълбочина точността на измерването намалява;
♦ зад стеснения под определена критична стойност не преминава достатъчно акустична енергия за адекватно измерване;
♦ при раздвояване на носната кухина в областта на разклонения (околоносни кухини; другата носна половина при септални перфорации, другата носна половина в областта на хоаните) се получава сумарен образ.
Касае се за технологични ограничения на метода, някои от които вероятно могат да се преодолеят чрез промени в характеристиките на сондата и в изчислителните подходи.
Клинично приложение на AR
Въпреки че като метод AR е описана относително скоро, нейните предимства водят до бързото й внедряване в ринологичната практика с няколко основни области на приложение:
♦ промени в зоната на носната клапа;
♦ анализ на алергични състояния и ефекта на медикаментозното въздействие при тях;
♦ диагноза на състояния, свързани със значителни промени в носната преграда и лигавица.
Конкретно в областта на детската ринология методът е с доказани възможности при:
♦ вродени аномалии в областта на хоаните;
♦ проследяване на алергични състояния.
Информативност на AR
Както вече отбелязахме, AR се характеризира с висока възпроизводимост и разделителна способност, естествено, при правилно провеждане на измерването. Това, съчетано с характерната за всички компютризирани методи възможност за организиране на резултатите в база данни, позволява лесно и точно проследяване на отделен пациент в динамика. в тоба отношение клиничното приложение на AR не подлежи на съмнение и гореизброените случаи са именно състояния, които се нуждаят от проследяване в динамика.
AR оценява големината, но не и формата на напречната повърхност на горните дихателни пътища. Поради това AR не може да се конкурира с тримерните образни изследвания като ендоскопия, CAT, MRI и Ro-томография.
Данните от самите образни изследвания не винаги корелират добре с клиничната картина, поради което AR може да се съпоставя и допълва с образните изследвания, без да се възприема като повече или по-малко информативна, за окончателната диагноза. При случаи с манифестни структурни отклонения като стенози и атрезии AR има доказано приложение2. При по-дискретни промени, когато не се касае за динамично проследяване, а за еднократно измерване, за момента образните изследвания са по-информативни, като винаги се има предвид вредността им за детския организъм.
AR и епифарингеалната област
Първичните данни, получавани в резултат на AR, са относно напречното сечение на горните дихателни пътища. При AV първичните клинични симптоми произлизат не от абсолютната големина на хипертрофиралата тъкан, а от стесняване на напречното сечение в областта на епифаринкса. Може да се предположи, че данните от AR ще корелират с обективното състояние при AV и това ще се превърне в основна област на приложение на метода.
AR е обективен метод и няма добра корелация със субективното усещане на пациентите за носното дишане, оценено описателно или по полуколичествени критерии/скали3. Това не е слабост на AR, а особеност и на другите обективни ринологични методи. Логичен е въпросът за необходимостта от провеждане на обективно изследване при субективна окончателна оценка на резултата от страна на пациента. Въпросът допълнително се усложнява от факта, че при деца субективната оценка е от страна на родителите, т.е. индиректно.
Когато се касае за случаи на AV, ние пробеждаме „обективно11 отстраняване на препятстващата въздушния поток хипертрофирала тъкан. Пред с постоперативната съпоставка на резултата от AR нагледно показва на родителите резултата от нашата работа тоба е демонстрирано, че е във възможностите на метода4 5.
Съгласно проведените изследвания има достоверна разлика между преди постоперативната находка при AR както в областта, съответстваща на епифаринкса5-6, така и в предните носни отдели7. Сигнификантна корелация има и между данните от AR и ендоскопската оценка4, субективната оценка на оператора и на родителите8.
Съгласно данните на Mostafa9 AR 6 93,5 % от случайте има реална диагностична стойност като показател за пристъпване към оперативно лечение на AV. Според Marques и сътр.10 и Riechelmann и сътр.11 няма сигнификантна разлика между предоперативната находка и съответните стойности при клинично здрави контроли, т.е. без въбеждане на допълнителни критерии AR не е показателна за състоянието на третата сливица. веднага трябба да отбележим, че сигнификантна разлика е търсена единстбено по отношение на геометричната ширина и обем в определени области на носната кухина. Подобно наблюдение има и при другите приложения на AR липсва норматив с референтни стойности, ноито да отграничават надеждно норма от патология.
Заключение
Когато е налице значителна хипертрофия на назофарингеалната сливица, водеща до пълна или почти пълна обструкция в зоната на епифаринкса, за опитните клиницисти няма съмнение относно необходимостта от оперативно лечение. в такива случаи обектибизирането на находката не е от клинично значение.
Акустичната ринометрия е обективен метод, който дава данни за моментното напречно сечение в областта на епифаринкса. Този показател, проследен в динамика и оценен в комплекс с клиничната картина, дава конкретни насоки за поведение. Изследването не поставя окончателната диагноза, но несъмнено е необходимо да се провежда при всички гранични състояния, когато непредубедената преценка дали третата сливица е за махане или не е затруднена.
Оперативното лечение на увеличената трета сливица в голяма част от случайте има алтернатива. Тази интервенция не е спешно мероприятие и добрата клинична практика изисква проследяване на пациентите с чувствителен и неинвазивен метод. Бързото решаване на въпроса с аденотомия под местна анестезия е анахронизъм. Липсата на обективно преди постоперативно документиране поражда съмнение както в необходимостта от оперативно лечение, така и относно реалното провеждане на такова.