Брой 7/2017
Доц. д-р Св. Велизарова, д.м.
Университетска Детска Клиника по Белодробни Болести, МБАЛББ ”Света София” – София
Основен въпрос в диагностиката на туберкулозата е доказване активност на специфичния възпалителен процес. Туберкулозата е хронично бактериално заболяване, при което може да бъдеш инфектиран, без да има активност на туберкулозния процес. Това създава най-големи трудности в диагностиката на туберкулозното заболяване.
След откриване генома на туберкулозния бактерий, се установи, че независимо, че той се състои от повече от 4000 гена, не повече от 50 протеина са строго специфични за активните щамове туберкулозни бактерии, причиняващи заболяване при човека.
Един от основните недостатъци на кожния туберкулинов тест е кръстосаната чувствителност с БЦЖ ваксинация. ППД туберкулина, който се инжектира при туберкулиновата проба на Манту е сурова смес от около 200 пептиди, извлечени от M. tuberculosis мъртвите клетки. Много от тези протеини имат общи епитопи с БЦЖ (и атипичните микобактерии), така че кожният тест ще реагира кръстосано с тях.
Необходимо беше да се открият антигени, които са строго специфични само за туберкулозния бактерии и ги няма в БЦЖ ваксината или атипичните микобактерии. Това стана възможно след разчитане генома на туберкулозния бактерий. Тези специфични антигени са ранно секретиран прицелен антиген 6 /ESAT-6/ и културално филтриран протеин 10 /CFP-10/. Тези антигени се локализират в гена, диференциран като RD 1 сегмент на туберкулозния микобактерий. Двата протеина се свързват с вирулентността на туберкулозния бактерий и неговата цитотоксичност. Те пряко отговарят за специфичния Т клетъчен имунен отговор.
При анализ на генома M. tuberculosis, който е загубен при М. bovis, от Calmette и Guerin, този геном е познат като регион RD1. Девет протеини са изолирани в тази област, включително ESAT-6 и SFP 10. Следователно, ако T клетки на някого с MTB инфекция срещнат тези протеини, те ще го признаят като чужд и ще отговорят със секреция на гама интерферон. Тези RD1 протеини, които не се намират в БЦЖ, или в атипичните микобактерии, T клетки от някого, на когото е дадена БЦЖ ваксинация или е заразен с атипични микобактерии, няма да отговорят на ESAT-6 или CFP10 антигени и Т-клетките няма да реагират.
Интерферон гама се освобождава от Т-клетки, заедно с редица други цитокини, за да се борят с инфектирането на организма. Специфични епитопи на инфектирането на организъм трябва да бъде признато от Т-клетките и да започнат имунен отговор.
Най-ефективният метод за установяване на този процес е технологически да може да се измерва гама интерферон. След новите открития в областта на имунологията и генезиса на туберкулозния бактерий като алтернативен на туберкулиновия тест се оказа преброяване на Т клетките, продуциращи гама интерферон, или измерване на количеството продуциран гама интереферон от ефекторните Т клетки.
Две фирми едновременно откриха метод за изолиране на специфичните антигени и стимулиране с тях на Т ефекторните клетки за продукция на гама интерферон. Това са тестовете Quantiferon Gold in tube /Celestis, Australia/ и T SPOT TB /Oxford imunotec UК/. Разликата между двата метода е, че при QFT се стимулират лимфоцитите в цялата кръв, поради което той се влияе от количеството на левкоцитите, при T-SPOT се сепарира белия кръвен ред и след това стимулира, така че той е с по-голям процент на специфичност.
Едно от последните изследвания на Jean-Louis Herrmann at all. ни показва, че рискът за развитие на туберкулоза след остра инфекция е 20-40% по-голям при деца от 0-5 г. Ключов,често задаван от клиницистите въпрес е IGRA може ли да замени туберкулиновия тест. Нивото на гама интереферона може да показва активността на заболяването при липса на БК.
Изследвани са деца на 10, 30, 60 90 дни след лечението. Всички деца показват повишена концентрация след 30-я ден.
При някои деца са установени отрицателни IGRA тестове, което може да се обясни с изчерпване Т клетките, поради тежката инфекция, така както се интерпретира отрицателната туберкулинова проба при тежки форми на туберкулозно заболяване.
В направеното проучване е установено, че IGRA тестовете се позитивират след 10-я ден на скоро придобита туберкулозна инфекция, което продължава до първия месец. Това се обяснява с хипотезата, че при лечение се улавят и убиват бактериите, което възстановява активните Т-клетки, или увеличеното цитотоксично действие води до повишено освобождаване на антигени. След това се наблюдава спад до 6-ямесец, което се обяснява с намаляване количеството на бактериите в организма. Това може да се използва от клиницистите за проследяване на ефекта от лечението.
Сравнителни проучвания по отношение чувствителност и специфичност между TST, QFT Gold in tube и T SPOT-TB ни показва, че IGRA тестовете са значително по чувствителни от туберкулиновия тест на Манту.
След откриване на IGRA тестовете имаше много надежди по отношение на възможността благодарение на тях да могат да се отдеференцират инфектирани от болни индивиди.
При Латентна туберкулозна инфекция е известно, че имаме хиперергична туберкулинова проба, без наличие на клинични и ренгенологични данни за активен специфичен процес. Известно е, че 5-10% от тези хора развиват активно заболяване в първите две години от инфектирането, ако не бъдат профилактирани.
От приложената фигура се вижда, че когато IGRA и TST са положителни веднага можем да поставим диагноза ЛТБИ, разбира се след като сме отхвърлили активен специфичен процес. Когато двата имунологични теста са отрицателни, логично е да приемем, че индивида е здрав. По-сложна е интерпретацията в другите два случая. При наличие на хиперергия и отрицателни IGRA се приема като най-вероятна кръстосана чувствителност с БЦЖ щама. Известно е, че в България задължително се прилага БЦЖ ваксинация от 1960 г. И това се отразява на изследване на туберкулиновата чувствителност. При отрицателна туберкулинова проба и положителни IGRA, най-вероятно се касае за ЛТБИ.
При болни със съмнения за активна туберкулоза имаме същите четири комбинации на реакции на имунологичните тестове. При два положителни имунологични теста и наличие задължително на клинични и ренгенологични промени се поставя диагноза актива туберкулоза. Не винаги при съчетание на TST, IGRА, клиника и рентгеноморфология може да се изолира M. tuberculosis. Това е валидно за туберкулозата при децата, особено за страни със системно приложение на BCG имунизация и съхранена имунологична реактивност.
При отрицателни тестове се изключва наличие на инфекция с M. Tuberculosis.
В случаи на тежка имуносупресия можем да имаме отрицателни имунологични тестове при наличие на характерни клинични и рентгено-морфологични промени за туберкулозно заболяване с или без бацилоотделяне. В 20% от случаите можем да имаме и бацилоотделяне, при отрицателни имунологични тестове, особено при коинфекция със СПИН.
При всички случаи на отрицателни имунологични тестове, особено без бацилоотделяне, диагнозата е изключително трудна и отговорна и е изцяло в ръцете на специалиста по белодробни болести.
При един положителен и при един отрицателен имунологичен тест е необходимо да проведем всички изследвания за изключване на активен специфичен процес. При установяване на един положителен имунологичен тест е необходимо да повторим имунологичните изследвания след 3 месеца.
Туберкулозата продължава да бъде на едно от първите по заболеваемост и смъртност места, може би защото в повечето случаи диагнозата се поставя в резултат на микробиологичното изследване, което значи изключително късно.
А какво става с тези, които биха могли да се разболеят. Счита се, че 2 милиарда са инфектираните с туберкулоза в света. Точно тези хора трябва да бъдат обхванати, за да се надяваме на някаква промяна в трансмисията на болестта. За това са нужни нови технологии, за да може да се диагностицира болестта преди пациента да е опасен за околните.
Съвременната имунодиагностика на туберкулозата създава значително по-големи възможности при диагностициране на ЛТБИ и активна туберкулоза. Стойностите на трите имунологични теста и особено на IGRA създават възможности за установяване активност на туберкулозния процес. Много полезни и информативни са IGRA тестовете в диагностиката на туберкулозни полисерозити – плеврит, перикардит, перитонит.
При активно болни от туберкулоза, когато имаме микробиологични и ренгено-морфологични доказателства, изследването с IGRA е излишно, но той е незаменим за ранно откриване на туберкулозната инфекция както и при ЛТБИ.
IGRA тестовете са ново достижение в имунодиагностиката на туберкулозата. Изключително важно е ОПЛ да провежда лично предреваксиналното изследване на децата с туберкулинов тест на Манту. Това ще подобри диагностиката на децата с ЛТБИ, при който при възможност ще се изследват и с IGRA тестовете.
Библиография:
1. П. Минчев, Туберкулини и туберкулинодиагностика, „Акт”; 1996
2. С. Велизарова, T SPOT-TB- диагностична стойност при различни форми на туберкулозно заболяване и ЛТБИ в детска възраст, Дисертация за д.м. 2010.
3. Lalvani A. Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century: new tools to tackle an old enemy. Chest 2007; 131: 1898-1906.
4. Lalvani A, Millington KA. T cell-based diagnosis of childhood tuberculosis infection. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 264-271.
5. Diagnosis of tuberculosis: principles and practice of using interferon-γ release assays (IGRAs) A. Lalvani, M. Thillai Breathe Jun 2009, 5 (4) 302-309;
6. Meier T., Eulenbruch H.P., Wrighton-Smith P. sensitivity of a new commercial enzyme-linked immunospot assay (T SPOT TB) for diagnosis of tuberculosis in clinical practice. European Journal of Clinical Microbiology&Infection Diseases, 2006, 24; 8: 529-536.
7. 1 Andronikou S, Joseph E, Lucas S, Brachmeyer S, Du Toit G, Zar H, Swingler G. CT scanning for the detection of tuberculous mediastinal and hilar lymphadenopathy in children. Pediatr Radiol 2004;34:232–236.
8. Andersen P, Munk ME, Pollock JM, Doherty TM.. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet. 2000;356:1099-104.
Beffa P, Zellweger A, Janssens JP, et al. Indeterminate test results of T-SPOT.TB
9. performed under routine field conditions. Eur Respir J 2007; 31:842-846
10. Ben J. Marais, Robert P. Gie, H. Simon Schaaf, Nulda Beyers, Peter R. Donald and Jeff R. Starke Childhood Pulmonary Tuberculosis Old Wisdom and New Challenges American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 173. pp. 1078-1090, (2006)
Bianchi, Leila MD; Galli, Luisa MD; Moriondo, Maria BSc; Veneruso, Giuseppina MD, PhD; Becciolini, Laura BSc, PhD; Azzari, Chiara MD, PhD; Chiappini, Elena MD, PhD; de Martino, Maurizio MD Interferon-Gamma Release Assay Improves the Diagnosis of Tuberculosis in Children The Pediatric Infectious Disease Journal: June 2009 – Volume 28 – Issue 6 – pp 510-514
11. Bothamley G. H., L. Ditiu, G. B. Migliori, C. Lange and TBNET contributors Active case finding of tuberculosis in Europe: a Tuberculosis Network European Trials Group (TBNET) survey Eur Respir J 2008; 32:1023-1030
12. Connell TG, Ritz N, Paxton GA, et al. A three-way comparison of tuberculin skin testing, QuantiFERON-TB gold and T-SPOT.TB in children. PLoS ONE 2008; 3:e2624
13. Enarson PM, Enarson DA, Gie RP. Management of tuberculosis in children in low-income countries. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10:119–232.
14. Basu Roy R, Sotgiu G, Altet-Gómez N, Tsolia M, Ruga E, Velizarova S, Kampmann B. Identifying predictors of interferon-γ release assay results in pediatric latent tuberculosis: a protective role of bacillus Calmette-Guerin?: a pTBNET collaborative study. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Aug 15;186(4):378-84.