Брой 7/2017
Доц. д-р Св. Велизарова, д.м.
Университетска Детска Клиника по Белодробни Болести, МБАЛББ ”Света София” – София
Изследването на кожния туберкулинов тест е най-лесният и бърз начин за диференциране на инфектирани от здрави пациенти. Той е открит от д-р Роберт Кох и е представлявал смив от убити чрез топлина туберкулозни бактерии, заедно с част от средата, върху която са култивирани. Първо се прилага скарификационната проба на д-р Пирке 1907 г., но впоследствие се налага вътрекожната туберкулиновата проба на д-р Манту, поради възможността за точно дозиране на биопродукта. Туберкулиновата проба на Манту представлява вътрекожно инжектиране на ППД туберкулин 0,1 куб.
Пробата се отчита на 72-я час, като се измерва хоризонталния размер на инфилтрата, а не еритемната зона, която е израз на неспецифична реакция.
Още оттогава всички изследователи, работещи в областта на туберкулозата са искали да създадат такъв пречистен продукт, при приложението на който да реагира само туберкулозния микобактерий. За съжаление тогава почти нищо не се е знаело за имунопатогенетичните механизми на туберкулозното заболяване.
Туберкулинът е биопродукт, получен от Mycobacterium tuberculosis, който съдържа различни антигени на този микроорганизъм. Приложен интрадермално, туберкулинът проявява биологична активност, която е в съответствие с наличната сенсибилизация на макроорганизма към антигените на Mycobacterium tuberculosis.
От съвременна имунологична гледна точка кожната чувствителност към туберкулин се определя като алергична реакция от ІV тип – по класификацията на Coombs и Gel с характерен морфологичен субстрат. Същата представлява класически пример на така наречената повишена чувствителност от забавен тип.
Предвид антигенното дразнене в зоната на приложение на туберкулин се увеличава съдоватa пропускливост, появява се еритемна зона на фона на която в интервала 48 -72 часа се сформира инфилтрат.
Морфологичният субстрат на кожната индурация е преди всичко обусловен от наличието на сенсибилизирани лимфоцити /имуноцити/, малки и средни по големина лимфоцити и макрофаги. Активирането на последните две групи клетки се извършва от лимфокини, освободени от сенсибилизираните лимфоцити.
Силата на антигенното дразнене и степента на сенсибилизация на макроорганизма спрямо М. tuberculosis определят величината на туберкулиновата реакция.
За единство и удобство СЗО въвежда понятието туберкулинова единица /ТЕ/.
ТЕ определя количеството суха субстанция туберкулин, което се съдържа в единица обем от разтворителя. За 1 ТЕ се приема количеството сух туберкулин, еквивалентно на 0,00002 мг. разтворено в 0,1 мл стандартен разтвор.
Вътрекожен туберкулинов тест на Манту – метод, предложен от Charles Mantoux. Определено количество туберкулин 0,1 мл. в съответна концентрация се прилага строго вътрекожно. Реакцията се отчита на 72-я час.
Необходимите инструменти за приложение на вътрекожния тест на Манту включват:
1. Спринцовка с вместимост 1 мл., градуирана през 0,1 мл.
2. Игла №20
3. Памук
4. Етерен спирт
5. Ампула със съответната концентрация туберкулин и задължително отбелязан срок на годност.
Приложение на туберкулиновия тест
1. Предмишницата на изследвания се почиства с памучен тампон, напоен с етерен спирт – 70%.
2. Със стерилна спринцовка на изсъхналата и почистена предмишница се инжектират строго вътрекожно 0,1 мл. от количеството туберкулин в спринцовката.
3. За препоръчване е мястото на инжектиране на туберкулина да остане спокойно до 72-я час – да не се третира механически, а при мокрене да се подсуши внимателно.
Критериите са определени при сравнително изследване с 2 ТЕ и 5 ТЕ български ППД туберкулин у ваксинирани с българска БЦЖ ваксина деца. Измерва се напречния диаметър на инфилтрата, сформиран на 72-я час с целулоидна линийка.
В България при едно голямо проучване през 1978 г. на 78 000 деца от 0-18 г. се установи, че реакция с 5МЕ български ППД туберкулин до 5 мм е отрицателна 6-14 мм – нормергична и над 15 мм – хиперергична. /П. Минчев/.
Особено трудна е интерпретацията в страни със задължителна БЦЖ ваксинация, където в първата година от ваксинирането е почти невъзможно да се диференцира пост-ваксинална от инфекциозна алергия. В страни, в които не се прави БЦЖ ваксинация, размер до 5 мм е отрицателен, 6-10 мм – съмнителен и над 10 мм се счита инфектиран. Затова, освен количествени критерии, са въведени и качествени показатели на инфилтрата, благодарение на които се отдеференцира постваксинална от инфекциозна алергия.
Качествени показатели на инфилтрата: /П. Минчев, Туберкулинова чувствителност/
1. Дълбочина / височина/
2. Плътност
3. Повърхност
4. Наличие на була
5. Цвят
6. Наличие на лимфангит
7. Поява на регионален /кубитален/ лимфаденит
8. Продължителност на проявление.
9. Остатъчна пигментация
10. Десквамация на мястото на инфилтрата
При наличие на плътен инфилтрат, значително издигнат над повърхността на кожата с неравна повърхност и с някои от вече изброените качествени белези, задържащ се повече от 7 дни на мястото на приложения туберкулин, със сигурност можем да приемем наличие на вирулентен тип туберкулинова чувствителност. Туберкулинова проба с ясно изразени качествени показатели може да бъде преценена като хиперергична при по- малък количествен размер и обратно.
Показания за приложение на вътрекожния туберкулинов тест
1. Лица с проявени симптоми на заболяването /кашлица, хемоптое, интоксикационен синдром и т.н ./, неизяснени рентгено-морфологични промени със съмнение за туберкулоза, допускано или доказано заболяване.
2. Контактни лица на доказан източник на туберкулознo заболяване /с или без доказано бацилоотделяне/.
3. Лица, прекарали туберкулоза, с неизяснени рентгено-морфологични промени.
4. Пациенти с други заболявания, предразполагащи към туберкулоза – силикоза, гастектомия, диабет, имуносупресивна терапия, лимфоми, СПИН и др.
5. Групи с висок риск за заболяване – медицински служители /предимно в болнични заведения/, студенти по медицина, психиатрични болници, затворници, емигранти от страни с висока заболеваемост от туберкулоза.
6. Белодробни заболявания у лица с протрахирано протичане и неизяснена етиология.
7. Предреваксинално изследване на туберкулиновата чувствителност в съответните възрастови групи – /7 год., 12 год., 17 год./
Фактори, обуславящи появата на отрицателна туберкулинова проба /по ATS/
І. Инфекциозни заболявания на фона на туберкулоза
1. Вирусни /морбили, грип, заушка, варицела, СПИН/
2. Бактериални /тиф, бруцелоза, проказа, пертусис, тифобацилоза на Ландузи/
3.Микотични заболявания /южноамериканска бластомикоза/
ІІ. Живи вирусни ваксини
1. Морбили
2. Пертусис
3. Полиомиелит
ІІІ. Метаболитни заболявания
Хронична бъбречна недостатъчност
ІV. Хранителни фактори
Продължително белтъчно гладуване
V. Заболявания на лимфната система
1. Ходжкинов лимфом
2. Неходжкинов лимфом
3. Хронична лимфоидна левкоза
4. Саркоидоза
VІ. Медикаменти
1. Кортикостероиди
2. Цитостатици
3. Антибиотици
VІІ. Възрастови фактори
1. Новородени
2. Възрасти пациенти с потисната, намалена кожна чувствителност
VІІІ. Стрес /стресови състояния/
1. Хирургични интервенции
2. Изгаряния
3. Психични заболявания
4. Отхвърляне на присадката при трансплантации
ІХ. Фактори, отнасящи се до туберкулина
1. Неправилно съхранение /излагане на светлина и топлина/
2. Неправилно разреждане
3. Денатурация на белтъка в препарата
4.Замърсяване /допълнително след отваряне на флакона/
5.Абсорбция на белтъчни субстанции от Туин 80
Х. Фактори, отнасящи се до начина на приложение
1. Инжектиране на малко количество от антигена
2. Дермално инжектиране
3. Забавено и непълно инжектиране на антигена след навлизане на иглата в интрадермалното пространство
ХІ. Фактори, които влияят при отчитане на реакцията:
1. Изследване от неопитен лекар
2. Съзнателно или несъзнателно предубеждение
3. Грешка /заблуждение/ при отчитане на реакцията.
Размерът на туберкулиновата проба у сенсибилизирани към Mycobacterium tuberculosis индивиди зависи преди всичко от:
1. Количеството на приложения туберкулин
2. Броя и активността на сенсибилизираните Т лимфицити
3. Локалната чувствителност на кожата
Така нареченият Booster феномен или феномен на увеличаване, се получава в случаите, когато се повтаря често туберкулинова проба, след отчетена позитивна такава, т.е. при повторна туберкулинова проба може да се получи псевдоположителен резултат. Не може да има бустер при отрицателна туберкулинова проба.
Доказано е, че при динамично проследяване на туберкулиновата чувствителност минималният срок за повтаряемост с еквивалентна концентрация туберкулин е един месец. Оптималният срок за това е три месеца. Това е обусловено от степента на рецепторна активност и степента на сенсибилизация на Th1 клетките.
Практическо приложение на туберкулиновата проба на Манту
1. Предреваксинално изследване
2. Критерий за мониториране ефекта на химиопрофилактика
3. Кожният туберкулинов тест на Манту се прилага и интерпретира, с цел диагноза и определяне активността на туберкулозния процес, а така също и при диференциална диагноза. Това трябва да се извършва прецизно и внимателно на фона на патологичните промени и всички съвременни критерии за диагноза.
4. При епидемилогични проучвания за доказване наличието на туберкулозна инфекция
И до днес туберкулозата остава най-масовото разпространено инфекциозно заболяване. Изследването на туберкулиновата чувствителност чрез класическия вътрекожен тест на Манту и осмислена от достиженията на съвременната имунология и днес е златен стандарт при диагностика на туберкулозата в цял свят. Критериите за нормергия и хиперергия, въведени от нас в клиниката през 1978 г, съответстват на критериите на страните в Европейския съюз днес.
Туберкулинова проба на Манту, заедно с откритият туберкулин на Кох, сбъдват и досега пророческите му думи, че „Туберкулиновата проба ще е най-бързият, най-лесният и най-достъпният начин са отличаване на болен от здрав, на инфектиран от неинфектиран и за откриване на извънбелодробни форми на туберкулозно заболяване”. И сега повече от 100 години след това тези думи са актуални.
Библиография:
1. П. Минчев – Тубуркулин и туберкулинова чувствителност – София”АКТ”, 1996г.
2. Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF. The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence. Am J Epidemiol.1974;99 :131– 138
3. Edwards PQ Tuberculin testing of children. Pediatrics. 1974;54:628–30
4. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases Update on tuberculosis skin testing of children. Pediatrics. 1996;97:282–4
5. Saiman L, San Gabriel P, Schulte J, Vargas MP, Kenyon T, Onorato I Risk factors for latent tuberculosis infection among children in New York City. Pediatrics. 2001;107:999–1003 10.1542/peds.107.5.999
6. Besser RE, Pakiz B, Schulte JM, Alvarado S, Zell ER, Kenyon TA, et al. Risk factors for positive Mantoux tuberculin skin tests in children in San Diego, California: evidence for boosting and possible foodborne transmission. Pediatrics. 2001;108:305–10 10.1542/peds.108.2.305
7. Pediatric TB collaborative group targeted tuberculin skin testing and treatment of latent tuberculosis infection in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(Suppl 2):1175–201 10.1542/peds.2004-0809
8. Ozuah PO, Ozuah TP, Stein REK, Burton W, Mulvihill M Evaluation of a risk assessment questionnaire used to target tuberculin skin testing in children. JAMA. 2001;285:451–3 10.1001/jama.285.4.451
9. Moonan PK, Marruffo M, Bayona G, et al. Tuberculosis: what is the yield of associate investigations in non-BCG immunized children with latent TB infection? Int J Tuberc Lung Dis.2004
10. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: WHO Report 2015. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2015
11. “Childhood TB: Training Toolkit”, WHO, Geneva, 2014 www.who.int/tb/challenges/childtbtraining_manual/en/
12. Enarson DA Use of the tuberculin skin test in children. Paediatr Respir Rev. 2004;5 Suppl A:S135-7.